چسبندگیهای داخل شکم و روش درمان آن
چسبندگی ها به ارتباطات بین سطوح متقابل صفاقی و غیر صفاقی ارگانهای داخل شکمی و جدار شکم در جایی که نباید ارتباطی داشته باشند اطلاق می شود. این ارتباطات می توانند بصورت باند (با یا بدون عروق خونی) شفاف و ظریف یا متراکم و سفت باشند. و نیز می توانند بصورت چسبیدن دو سطح به یکدیگر بدون وجود باند بین آنها مشاهده می شود.(1)
ایجاد چسبندگی تقریباً یک پیامد اجتناب ناپذیر در اعمال جراحی شکمی است. هر چند همه بیماران مبتلا به چسبندگی داخل شکمی علائم بالینی ندارند ولی تظاهرات بالینی آن از قبیل انسداد روده (زودرس- دیررس) ناباروری و درد مزمن لگنی یکی از مشکلات عمده در جراحی عمومی و جراحی زنان به شمار می رود.(2) از طرف دیگر ایجاد چسبندگی با افزایش هزینه های اجتماعی و اقتصادی همراه است.
ریسک فاکتورها و اهمیت بالینی چسبندگی ها
ریسک فاکتورهای ایجاد چسبندگی های لگنی شامل: سابقه بیماری التهابی لگن (PID) جراحی قبلی - آپاندیست پرفوره- اندومتریوز و بیماری التهابی روده می باشد (3) علل شناخته شده دیگر چسبندگی عبارتند از پریتونیت باکتریال- رادیوتراپی- پریتونیت شیمیایی- راکسیون جسم خارجی- دیالیز صفاقی سرپایی طولانی مدت- اندومتریوز و بیماری التهابی لگن می باشد.(4) هر چند مهمترین عامل در بین تمام این ریسک فاکتورها سابقه عمل جراحی قبلی شکمی می باشد.
ایجاد چسبندگی بدنبال عمل جراحی شکم و لگن همچنان شایع است و عامل بسیاری از موربیدیته های بعد از عمل می باشد.
Menzies و Ellis (5) ثابت کردند که بعد از یک عمل جراحی شکمی در بیشتر بیماران چسبندگی ایجاد می شود. آنها مشاهده نمودند که بعد از تقریباً یک عمل جراحی داخل شکمی 93% بیماران چسبندگی داخل شکم داشتند. در حالیکه پره والانس وجود چسبندگی شکمی در کسانی که سابقه جراحی نداشتند 4/10% بود. مهم اینکه در طول یک سال بعد از عمل جراحی 1% بیماران دچار انسداد روده در اثر چسبندگی شدند.(5) و احتمال عود انسداد روده در اثر چسبندگی بعد از عمل نیز 12-11% بود.(6) بیشتر از 20% کل زنان مبتلا به انسداد روده را متخصصین زنان درمان می نمایند و گزارش شده است هیسترکتومی ابدومینال یکی از شایعترین اعمال جراحی است که می تواند انسداد روده بدنبال چسبندگی بعد از عمل را بهمراه داشته باشد.(7)
میرمکتومی با شیوع بیشتر چسبندگی ادنکس همراه است بخصوص اگر انسیزیون در قسمت قدامی رحم داده شده باشد.(8) در بیمارانی که با سابقه لاپاروتومی قبلی عمل لاپاروسکوپی صورت می گیرد احتمال وجود چسبندگی بین محل اسکار قدیمی با روده و امنتوم زیاد است. و نیز در انسیزیون میدلاین احتمال چسبندگی بیشتر از از انسیریون Pfannenstiel می باشد. از طرفی بیمارانی که انسیزیون میدلاین جهت اندیکاسیون ژینکولوژیک صورت گرفته میزان چسبندگی بیشتر از زنانی است که هر نوع انسیزیونی جهت اندیکاسیون های مامایی صورت گرفته است. وجود چسبندگی در بیمارانی که سابقه عمل جراحی مامایی داشتند با نوع انسیزیون ارتباطی نداشت و چسبندگی های روده بیشتر در انسیزیون های میدلاین بالای ناف دیده می شد.
21 بیمار دچار ترومای مستقیم به روده یا امنتوم چسبیده به محل تروکار حین عمل لاپاروسکوپی شدند.(9) چسبندگی های لگنی ممکن است موجب درد و نا باروری شوند. چسبندگی ها ممکن است در اثر انسداد مکانیکی لوله ها و جلوگیری ازانتقال تخمک موجب ناباروری شوند. حدود
20-15% از موارد نازایی در خانمها بعلت چسبندگی می باشد.(10)
Capsi و همکاران (11) یک رابطه معکوس را بین شدت چسبندگی لگنی و میزان حاملگی گزارش کردند. بعد از آزاد کردن چسبندگی ها میزان حاملگی به وسعت آسیب آدنکس و به درجات کمتر به شدت چسبندگی ارتباط داشت.(14-11) میزان حاملگی نیز به میزان 52-35% در میان خانمهای نابارور بعد از آزاد کردن چسبندگی افزایش یافت.
چسبندگی های اطراف تخمدان و لوله احتمالاً از رشد فولکیرلها در اثر گیر افتادن تخمدان جلو گیری می کند.(16) چسبندگی های اطراف لوله نیز همانند چسبندگی های داخل لوله می توانند حرکات لوله و انتقال تخمک را تحت تاثیر قرار دهند. تاخیر یا نرسیدن جنین به داخل حفره رحم که منجر به نازایی یا حاملگی خارج از رحم می شود می تواند عارضه ای از چسبندگی های پری توبال یا اینترا توبال باشد. نازایی ممکن است نه تنها در اثر اختلال عملکرد لوله بلکه بعلت ایجاد چسبندگی پس از درمان حاملگی خارج از رحمی به روش لاپاروتومی یا لاپاروسکوپی رخ دهد.(17)
درد مزمن لگنی (CPP) یکی از عوارض چسبندگی داخل شکمی است. چسبندگیهای لگن ثانویه به عمل جراحی یا در اثر بیماری التهابی روده و اندومتریوز یکی از شایعترین تغییرات مورفولوژیک در خانمهای مبتلا به درد مزمن لگنی می باشد.(18) درد یک طرفه لگن معمولاً در اثر ایجاد چسبندگی در همانطرف ایجاد می شود. یکسری مطالعات نشان داده اند که آزاد کردن چسبندگی با عمل جراحی به کاهش درد کمک می کند.
(20-19) نزهت و همکاران (21) نتایج کوتاه مدت و دراز مدت آزاد کردن چسبندگی روده ها را در بیمارانی که بعد از هیسترکتومی از درد مزمن لگنی شکایت داشتند بررسی کردند.
در مطالعه آنان 48 بیمار در فواصل دو هفته تا پنج سال بعد از آزاد کردن لوله ها به روش لاپاروسکوپی مورد معاینه قرار گرفتند. از بیماران درخواست شد که میزان بهبود درد خود را بعد از عمل بصورت: بهبود کامل یا نزدیک کامل (بهبود درد 100-80%)- کاهش قابل توجه درد (80-50 %) یا کمتر از 50% کاهش درد و یا در گروه بدون کاهش درد گروه بندی نمایند.بررسی نتایج نشان داد که بعد از 8-2 هفته 39% از بیماران بهبود کامل و یا نزدیک به کامل در شدت درد_ 33% بهبود قابل توجه و 28% بهبود کمتر از 50% در میزان درد و بدون تغییر گزارش کردند. شش ماه تا یکسال بعد از لاپاروسکوپی 49% بهبود کامل یا نزدیک کامل- 15% بهبود قابل توجه و 36% بهبود کمتر از 50% یا بدون تغییر در میزان درد را ذکر کردند. دو تا پنج سال بعد از آزاد کردن لوله ها به روش لاپاروسکوپی 37% بهبود کامل یا نزدیک کامل _30% بهبود قابل توجه و 33% بهبود کمتر از 50% یا بدون تغییر در شدت درد ذکر نمودند.بعضی از بیماران نیز به یک تا سه بار عمل لاپاروسکوپی جهت ازاد کردن چسبندگی نیاز پیدا کردند. مولفین پیشنهاد کردند که آزاد کردن چسبندگی ها می تواند یک روش خوب برای کاهش درد در دراز مدت باشد.
بحث دقیق تر راجع به درد مزمن لگنی در فصل 15 آورده شده است.
چسبندگی های داخل شکم موجب بروز موربیدیته های بسیار بوده وکیفیت زندگی میلیونها نفر در سراسر دنیا را بشدت تحت تاثیر قرار می دهد. در ایالات متحده 303836 مورد بستری جهت عمل آزاد کردن چسبندگی ها بدنبال اعمال جراحی گوارشی در زنان در سال 1994 صورت گرفت این اعمال منجر به 864415 روز اقامت بیماران در بیمارستان و هزینه ای در حدود 3/1 بیلیون دلار شد.(22) مطالعه ای در سوئد نیز هزینه مستقیم 5695 دلار برای درمان جراحی یا غیر جراحی انسداد روده در اثر چسبندگی را برآورد نمود.(23) علاوه بر این تخمین زده شده بود که انسداد روده 2330 مورد بستری بیمارستان را در سال تشکیل می دهد که هزینه آن حدود 13 میلیون در سال برآورد شد.
از آنجاییکه ایجاد چسبندگی بعد از عمل یک فاکتور عمده در پیش آگهی باروری بیمار بدنبال اعمال جراحی است متخصص زنان باید مکانیسم ایجاد چسبندگی را دانسته و از بهترین روش برای آزاد کردن چسبندگی ها استفاده کرده وسایل یا ابزارهایی را برای جلوگیری از چسبندگی بکار ببرد
ادامه مطلب .............
چسبندگی های داخل رحم
بررسی هیستروسکوپیک و درمان
رافائل اف وال
چسبندگی های داخل رحم هم با حاملگی طبیعی و هم با سیکل قاعدگی تداخل پیدا میکنند و وقتی که زیر دید مستقیم هیستروسکوپ این چسبندگیها آزاد میشوند هم سیکل قاعدگی و هم میزان باروری بهبود قابل ملاحظه ای پیدا میکند.
اتیولوژی و پاتولوژی
چسبندگیهای داخل رحمی در اثر وارد شدن تروما به رحمی که اخیرا حامله بوده است تشکیل میشود و در بیش از 90% موارد توسط کورتاژ ایجاد میگردد. (3-1) معمولا تروما بعلت نیاز به کورتاژ در اثر وقوع خونریزی شدید 4-1 هفته بعد از حاملگی ترم یا پره ترم و یا سقط جنایی رخ میدهد.در این فاز خاص اندومتر هر ترومایی میتواند لایه بازال اندومتر را لخت نموده یا بکند و موجب شود تا دیواره های رحم بهم چسبیده و یک پل دائمی تشکیل داده و یکنواختی حفره رحم را بهم بزنند.
ادامه مطلب .........
ادامه مطلب ...