X
تبلیغات
پیکوفایل
رایتل

      

        چسبندگیهای داخل شکم و روش درمان آن 


 

چسبندگی ها به ارتباطات بین سطوح متقابل صفاقی و غیر صفاقی ارگانهای داخل شکمی و جدار شکم در جایی که نباید ارتباطی داشته باشند اطلاق می شود. این ارتباطات می توانند بصورت باند (با یا بدون عروق خونی) شفاف و ظریف یا متراکم و سفت باشند. و نیز می توانند بصورت چسبیدن دو سطح به یکدیگر بدون وجود باند بین آنها مشاهده می شود.(1)

ایجاد چسبندگی تقریباً یک پیامد اجتناب ناپذیر در اعمال جراحی شکمی است. هر چند همه بیماران مبتلا به چسبندگی داخل شکمی علائم بالینی ندارند ولی تظاهرات بالینی آن از قبیل انسداد روده (زودرس- دیررس) ناباروری و درد مزمن لگنی یکی از مشکلات عمده در جراحی عمومی و جراحی زنان به شمار می رود.(2) از طرف دیگر ایجاد چسبندگی با افزایش هزینه های اجتماعی و اقتصادی همراه است.

ریسک فاکتورها و اهمیت بالینی چسبندگی ها

ریسک فاکتورهای ایجاد چسبندگی های لگنی شامل: سابقه بیماری التهابی لگن (PID) جراحی قبلی -  آپاندیست پرفوره- اندومتریوز و بیماری التهابی روده می باشد (3) علل شناخته شده دیگر چسبندگی عبارتند از پریتونیت باکتریال- رادیوتراپی- پریتونیت شیمیایی- راکسیون جسم خارجی- دیالیز صفاقی سرپایی طولانی مدت- اندومتریوز و بیماری التهابی لگن می باشد.(4) هر چند مهمترین عامل در بین تمام این ریسک فاکتورها سابقه عمل جراحی قبلی شکمی  می باشد.

 ایجاد چسبندگی بدنبال عمل جراحی شکم و لگن همچنان شایع است و عامل بسیاری از موربیدیته های بعد از عمل می باشد.

Menzies و Ellis (5) ثابت کردند که بعد از یک عمل جراحی شکمی در بیشتر بیماران چسبندگی ایجاد می شود. آنها مشاهده نمودند که بعد از تقریباً یک عمل جراحی داخل شکمی 93% بیماران چسبندگی داخل شکم داشتند. در حالیکه پره والانس وجود چسبندگی شکمی در کسانی که سابقه جراحی نداشتند 4/10% بود. مهم اینکه در طول یک سال بعد از عمل جراحی 1% بیماران دچار انسداد روده در اثر چسبندگی شدند.(5) و احتمال عود انسداد روده در اثر چسبندگی بعد از عمل نیز 12-11% بود.(6) بیشتر از 20% کل زنان مبتلا به انسداد روده را متخصصین زنان درمان می نمایند و گزارش شده است هیسترکتومی ابدومینال یکی از شایعترین اعمال جراحی است که می تواند انسداد روده بدنبال چسبندگی بعد از عمل را بهمراه داشته باشد.(7)

میرمکتومی با شیوع بیشتر چسبندگی ادنکس همراه است بخصوص اگر انسیزیون در قسمت قدامی رحم داده شده باشد.(8) در بیمارانی که با سابقه لاپاروتومی قبلی عمل لاپاروسکوپی صورت می گیرد احتمال وجود چسبندگی بین محل اسکار قدیمی با روده و امنتوم زیاد است. و نیز در انسیزیون میدلاین احتمال چسبندگی بیشتر از از انسیریون Pfannenstiel می باشد. از طرفی  بیمارانی که انسیزیون میدلاین جهت اندیکاسیون ژینکولوژیک صورت گرفته میزان چسبندگی بیشتر از زنانی است که هر نوع انسیزیونی جهت اندیکاسیون های مامایی صورت گرفته است. وجود چسبندگی در بیمارانی که سابقه عمل جراحی مامایی داشتند با نوع انسیزیون ارتباطی نداشت و چسبندگی های روده بیشتر در انسیزیون های میدلاین بالای ناف دیده می شد.

 21 بیمار دچار ترومای مستقیم به روده یا امنتوم چسبیده به محل تروکار حین عمل لاپاروسکوپی شدند.(9) چسبندگی های لگنی ممکن است موجب درد و نا باروری شوند. چسبندگی ها ممکن است در اثر انسداد مکانیکی لوله ها و جلوگیری ازانتقال تخمک موجب ناباروری شوند. حدود

20-15% از موارد نازایی در خانمها بعلت چسبندگی می باشد.(10)

Capsi و همکاران (11) یک رابطه معکوس را بین شدت چسبندگی لگنی و میزان حاملگی گزارش کردند. بعد از آزاد کردن چسبندگی ها میزان حاملگی به وسعت آسیب آدنکس و به درجات کمتر به شدت چسبندگی ارتباط داشت.(14-11) میزان حاملگی نیز به میزان 52-35% در میان خانمهای نابارور بعد از آزاد کردن چسبندگی افزایش یافت.

چسبندگی های اطراف تخمدان و لوله احتمالاً از رشد فولکیرلها در اثر گیر افتادن تخمدان جلو گیری می کند.(16) چسبندگی های اطراف لوله نیز همانند چسبندگی های داخل لوله می توانند حرکات لوله و انتقال تخمک را تحت تاثیر قرار دهند. تاخیر یا نرسیدن جنین به داخل حفره رحم که منجر به نازایی یا حاملگی خارج از رحم می شود می تواند عارضه ای از چسبندگی های پری توبال یا اینترا توبال باشد. نازایی ممکن است نه تنها در اثر اختلال عملکرد لوله بلکه بعلت ایجاد چسبندگی پس از درمان حاملگی خارج از رحمی به روش لاپاروتومی یا لاپاروسکوپی رخ دهد.(17)

درد مزمن لگنی (CPP) یکی از عوارض چسبندگی داخل شکمی است. چسبندگیهای لگن ثانویه به عمل جراحی یا در اثر بیماری التهابی روده و اندومتریوز یکی از شایعترین تغییرات مورفولوژیک در خانمهای مبتلا به درد مزمن لگنی می باشد.(18) درد یک طرفه لگن معمولاً در اثر ایجاد چسبندگی در همانطرف ایجاد می شود. یکسری مطالعات نشان داده اند که آزاد کردن چسبندگی با عمل جراحی به کاهش درد کمک می کند.

(20-19) نزهت و همکاران (21) نتایج کوتاه مدت و دراز مدت آزاد کردن چسبندگی روده ها را در بیمارانی که بعد از هیسترکتومی از درد مزمن لگنی شکایت داشتند بررسی کردند.

در مطالعه آنان 48 بیمار در فواصل دو هفته تا پنج سال بعد از آزاد کردن لوله ها به روش لاپاروسکوپی مورد معاینه قرار گرفتند. از بیماران درخواست شد که میزان بهبود درد خود را بعد از عمل بصورت: بهبود کامل یا نزدیک کامل (بهبود درد 100-80%)- کاهش قابل توجه درد (80-50 %)  یا کمتر از 50% کاهش درد و یا در گروه بدون کاهش درد گروه بندی نمایند.بررسی نتایج نشان داد که بعد از 8-2 هفته 39% از بیماران بهبود کامل و یا نزدیک به کامل در شدت درد_ 33% بهبود قابل توجه و 28% بهبود کمتر از 50% در میزان درد و بدون تغییر گزارش کردند. شش ماه تا یکسال بعد از لاپاروسکوپی 49% بهبود کامل یا نزدیک کامل- 15% بهبود قابل توجه و 36% بهبود کمتر از 50% یا بدون تغییر در میزان درد را ذکر کردند. دو تا پنج سال بعد از آزاد کردن لوله ها به روش لاپاروسکوپی 37% بهبود کامل یا نزدیک کامل _30% بهبود قابل توجه و 33% بهبود کمتر از 50% یا بدون تغییر در شدت درد ذکر نمودند.بعضی از بیماران نیز به یک تا سه بار عمل لاپاروسکوپی جهت ازاد کردن چسبندگی نیاز پیدا کردند. مولفین پیشنهاد کردند که آزاد کردن چسبندگی ها می تواند یک روش خوب برای کاهش درد در دراز مدت باشد.

بحث دقیق تر راجع به درد مزمن لگنی در فصل 15 آورده شده است.

چسبندگی های داخل شکم موجب بروز موربیدیته های بسیار بوده وکیفیت زندگی میلیونها نفر در سراسر دنیا را بشدت تحت تاثیر قرار می دهد. در ایالات متحده 303836 مورد بستری جهت عمل آزاد کردن چسبندگی ها بدنبال اعمال جراحی گوارشی در زنان در سال 1994 صورت گرفت این اعمال منجر به 864415 روز اقامت بیماران در بیمارستان و هزینه ای در حدود 3/1 بیلیون دلار شد.(22) مطالعه ای در سوئد نیز هزینه مستقیم 5695 دلار برای درمان جراحی یا غیر جراحی انسداد روده در اثر چسبندگی را برآورد نمود.(23) علاوه بر این تخمین زده شده بود که انسداد روده 2330 مورد بستری بیمارستان را در سال تشکیل می دهد که هزینه آن حدود 13 میلیون در سال برآورد شد.

از آنجاییکه ایجاد چسبندگی بعد از عمل یک فاکتور عمده در پیش آگهی باروری بیمار بدنبال اعمال جراحی است متخصص زنان باید مکانیسم ایجاد چسبندگی را دانسته و از بهترین روش برای آزاد کردن چسبندگی ها استفاده کرده وسایل یا ابزارهایی را برای جلوگیری از چسبندگی بکار ببرد 

ادامه مطلب .............

فصل 11

آزاد کردن چسبندگی ها به روش لاپاروسکوپی

 و پیشگیری از ایجاد چسبندگی

پالنت بارکر- سزان هسو- سینا نزهت- فرهاد نزهت- کامران نزهت

.

تشکیل چسبندگی ها و ارزش اعمال جراحی کمتر تهاجمی

قبل از بحث در مورد انواع روش های جلوگیری از ایجاد چسبندگی مکانیسم ترمیم پریتوئن و عوامل موثر در ایجاد چسبندگی باید مورد بحث قرار گیرد.

در زمان اعمال جراحی آسیب مزوتلیال اولیه موجب ایجاد صفحه ای خالی و بدون سلول می شود که بعنوان هسته شروع ترمیم زخم یا ایجاد چسبندگی عمل می کند. این آسیب مزوتلیال و آشکار شدن ماتریکس ساب مزوتلیال موجب فعال شدن آبشار انعقادی و رسوب فیبرین در محل ضایعه می شود. در شرایط طبیعی این  اگزودای فیبرینی بعنوان صفحه ای برای شروع فرآیند ترمیم عمل می کند ولی در شرایط پاتولوژیک خاص این رسوب فیبرین ممکن است بعنوان پلی بین بافتهای مجاور عمل نماید. در طول مدت کوتاهی زخم و بافتهای اطراف آن مورد حمله سلولهای التهابی از منشا عروق پریتوئن یا مایع داخل پریتوئن قرار می گیرند.(24) فعالیت فیبرینولیتیک معمولاً از روند تشکیل چسبندگی های فیبرینی در عرض 96-72 ساعت بعد ازبروز اسیب جلوگیری می کند.(  اگزودای فیبرینی)

ترمیم مزوتلیال در عرض 5 روز از زمان تروما آغاز می شود و یک صفحه نازک تک سلولی محل زخم را می پوشاند و جای اگزودای فیبرینی را می گیرد و سپس محل زخم تماماً توسط فعالیت چند مرکزی سلولهای مزوتلیال ریپریتونیزه می شود .این روند 10- 7 روز ادامه می یابد که در این زمان تمام صفحه توسط یک لایه جدید مزوتلیوم پوشانده می شود.

سیستم فیبرینولتیک واضحاً نقش عمده ای را در ایجاد و تشکیل مجدد چسبندگی ها دارد. تداخل هایی نیز بین سیستم فیبرینولتیک با سایر پروتئینازها مخصوصاً متالوپروتئیناز و مهارکننده های بافتی متالوپروتئیناز وجود دارد. در هر صورت اگر فعالیت فیبرینولیتیک پریتوئن سرکوب گردد فیبروبلاستها مهاجرت نموده و تکثیر پیدا خواهند کرد و چسبندگی های فیبری با رسوب کلاژن و تکثیر عروقی ایجاد خواهد شد.(25)

فاکتورهایی که موجب مهار فعالیت فیبرینولیتیک شده و موجب ایجاد چسبندگی بعد از عمل می شوند در جدول 1-11 آورده شده است.

نوع ترمیم بافت پریتوئن با ترمیم پوست متفاوت است. اپیتلیالیزاسیون پوست در اثر پرولیفراسیون سلولهای محیطی به طرف مرکز صورت می گیرد برعکس بدون توجه به اندازه  ضایعه پریتوئن بطور خودبخود با ایجاد مزوتلیوم جدید از جزایری از سلولهای مزوتلیال که خودبخود  پرولیفره شده و سپس ضخامت بافتی را تشکیل می دهند ترمیم می گردد در نتیجه ترمیم زخمهای پوستی بزرگ مدت زمان طولانی نسبت به زخم های کوچک پوست طول می کشد و در مورد پریتوئن زخمهای بزرگ نیز به همان سرعت زخمهای کوچک ترمیم می شود که در مورد پریتوئن پاریتال 6- 5 روز و در مورد مزوتلیوم ویسرال 8- 5 روز طول می کشد.(26) انجام تکنیک دقیق جراحی همراه با دستکاری با احتیاط بافت و بکار بردن قوانین میکروسرجری ممکن است از تشکیل چسبندگی ها جلوگیری کند.

میکروسرجری عبارت است از استفاده از بزرگنمائی- دستکاری ظریف بافت- شستشوی مداوم بافت- هموستاز دقیق- استفاده از وسایل میکروسرجیکال- استفاده از سوچورهای ظریفی که حساسیت بافتی ایجاد ننمایند و بهم رساندن دقیق بافتها. جراحیهای مربوط به درمان ناباروری که با استفاده از لاپاروسکوپی انجام می گیرد اغلب با تشکیل مجدد چسبندگی همراه است.(7) و چسبندگی های جدید حتی با استفاده از روشهای میکروسرجیکال مناسب نیز اتفاق می افتد.(8)

تشکیل مجدد چسبندگی ها (Adhesion reformation)  37 تا 72% در محل جراحی اتفاق می افتد (28-27) و 51% از بیماران بعد از لاپاروتومی برای اعمال جراحی باروری دچار تشکیل مجدد چسبندگی می شوند.(28)

    معرفی روش  جراحی لاپاروسکوپی در زمینه جراحی عمومی و جراحی زنان   احتمال بروزچسبندگی  را بطور قابل ملاحظه ای کاهش داده است.

مطالعات حیوانی و کلینیکی متعددی برای مقایسه چسبندگی های بعد از اعمال جراحی باروری به روش لاپاروتومی و لاپاروسکوپی بعمل آمده است. باستثنا چند مورد لاپاروسکوپی با احتمال کمتر چسبندگی جدید یا تشکیل مجدد چسبندگی همراه بوده است.(39-29-23)

این تنایج مشابه مشهودات گزارش شده توسط Von Dembrowxki (23) است که بعداً توسط Ellis تایید شد.(34)

آنها گزارش کردند که جراحات غیر کمپلیکه پریتوئن مانند مواردیکه در حین جراحی لاپاروسکوپی اتفاق می افتند بدون ایجاد چسبندگی بهبود می یابند.(جدول 2-11)

حتی اگر آزاد کردن چسبندگی ها در عمل جراحی اولیه بطور کامل صورت گیرد باز احتمال شکست درمان  زیاد است زیرا این چسبندگی ها مجدداً تشکیل می شوند. ایجاد چسبندگی و نیز تشکیل مجدد آن بعد از آزاد کردن چسبندگی ها در اعمال جراحی لاپاروتومی و لاپاروسکوپی تشخیصی و درمانی مورد مطالعه قرار گرفته است ولی کلاسیفیکاسیون واحدی برای مقایسه وجود ندارد. مشروح ترین طبقه بندی برای کلاسیفیکاسیون تشکیل مجدد چسبندگی ها توسط دیاموند و نزهت در سال 1993 بیان شد.

نوع 1: چسبندگی های   Denovo:  ایجاد چسبندگی در جایی که قبلاً چسبندگی وجود نداشت.

1a: چسبندگی در جایی که عمل جراحی صورت نگرفته است مانند چسبندگی در اثر ترومای غیر مستقیم.

1b: چسبندگی در محلی که عمل جراحی صورت گرفته است (جدا از مواردی که چسبندگی آزاد شده اند) که در اثر ترومای مستقیم ایجاد شده است.

نوع 2: چسبندگی های مجدد: ایجاد چسبندگی در محلی که چسبندگی قبلی آزاد شده بود.

2a: چسبندگی فقط در محل آزاد شدن چسبندگی قبلی رخ داده است.

2b: چسبندگی در محل آزاد کردن چسبندگی های قبلی و نیز محل درمان اندومتریوز و غیره رخ داده است.

Wiseman و همکاران (36) مطالعه ای را بر اساس کلاسیفیکاسیون دیاموند و نزهت پایه ریزی کردند (35) آنها نتایج لاپاروسکوپی را با لاپاروتومی مقایسه کرده و مشاهده نمودند که تشکیل مجدد چسبندگی در گروه لاپاروتومی (2/54% نوع denovo lb و 6/26% تشکیل مجدد) واضحاً بیشتر از گروه لاپاروسکوپی (2/37% نوع 1b و 3/14% تشکیل مجدد) بود.

کاهش چسبندگی بدنبال اعمال جراحی لاپاروسکوپی مربوط به کم بودن بقایای جسم خارجی در داخل پریتونیوم است که محرک تشکیل چسبندگی های زیاد و سفت می باشد.(37) جراحی های لاپاروسکوپیک احتمال تشکیل چسبندگی های بعد از عمل را کمتر می کنند چون ترومای بافتی حتی دور از محل چسبندگی احتمال ایجاد چسبندگی را بیشتر می کند و همچنین نوع ترومای وارده به پریتونیوم تعیین کننده میزان چسبندگی داخل شکمی می باشد و پتانسیل ایجاد چسبندگی در ترومای وارد به پریتوئن ویسرال نسبت به پاریتال بیشتر است.(38)

در یک مطالعه حیوانی در لاپاروسکوپی داخل پریتوئن نسبت به لاپاراتومی خارج صفاقی چسبندگی ها افزایش نداشت (39) و از طرفی در لاپاروسکوپی داخل صفاقی میزان چسبندگی ها نسبت به لاپاراتومی داخل صفاقی کمتر بود. یک فایده احتمالی روش خارج صفاقی میزان کمتر چسبندگی هاست چون پریتوئن باز نشده و آسیب مستقیم به احشاء وارد نمی شود. البته وقتی پریتوئن از جدار شکم جدا می شود مقداری کاهش خونرسانی بعلت دواسکولاریزاسیون رخ می دهد که می تواند منجر به بافت اسکار و ایجاد چسبندگی شود. آن کار در یک مدل حیوانی (MURINE) منجر به ایجاد چسبندگی داخل صفاقی شد. بطور کلی روش خارج صفاقی از چسبندگی های داخل صفاقی جلوگیری نمی کند.(40)

روش لاپاروسکوپی برای انجام اعمال جراحی برای بیمار خیلی راحت تر است و بنظر می رسد نسبت به بافت هم روش اتروماتیک تری می باشد که بنظر می رسد با کاهش میزان پاسخ التهابی و کاهش تشکیل چسبندگی بعد از عمل همراه باشد.(41)

بطور خلاصه لاپاروسکوپی از تشکیل چسبندگی ها چه بصورت آزمایشی و چه در انسان می کاهد. (جدول 3-11) فواید اعمال لاپاروسکوپی را در جلوگیری از ایجاد چسبندگی نشان می دهد.

هر چند در لاپاروسکوپی احتمال تشکیل چسبندگی از لاپاروتومی کمتر است ولی حتی بعد از لاپاروسکوپی نیز چسبندگی می تواند اتفاق بیافتد. برای به حداقل رساندن احتمال بروز چسبندگی استفاده از تکنیکهای جراحی خوب شامل اصول اولیه میکروسرجری- شستشوی آزادانه داخل حفره شکم و تزریق مقادیر زیاد محلول رینگرلاکات در خاتمه عمل(42) توصیه می شود. از طرفی دیگر انجام یک عمل لاپاروسکوپی دوم (SECOND LOOK) در بررسی مقدار چسبندگی مفید بوده و اجازه می دهد که آزادسازی آنها به سادگی امکان پذیر باشد و در لاپاروسکوپی سوم (Third look) نشان داده شده است که با میزان چسبندگی کمتری همراه بوده است.(43)

ارزش مواد   اجوانت

علیرغم علاقه زیاد به پیشگیری از چسبندگی ولی همچنان این مسئله  عارضه جانبی اصلی اعمال جراحی داخل شکمی باقی مانده است. هر چند تکنیکهای لاپاروسکوپی و میکروسرجی از تشکیل چسبندگی ها می کاهد فواید استفاده از مواد مختلف اجوانت علیرغم استفاده وسیع از آنها همچنان زیر سوال می باشد.

یک ماده محافظت کننده از چسبندگی بسیار خوب باید طوری باشد که به آسانی بتوان در اتاق عمل مورد استفاده قرار داد (قابل اسپری نمودن) و خواص فیزیکی و شیمیایی و کینتیک لازم را داشته باشد (در عرض 2-1 هفته حل شود) و غیر سمی بوده و تطابق بافتی داشته باشد.(24) علاوه بر این یک barier ایده آل علاوه بر اینکه باید موثر و بی خطر باشد باید غیر التهابی و غیر ایمونوژنیک باشد. و در جریان فاز بحرانی مزوتلیالیزاسیون مجدد بدون نیاز به سوچور یا استاپلر بر سر جای خود باقی بماند و نیز در صورت وجود خون همچنان فعال باشد و کاملاً توسط محیط بیولوژیک بدن قابل تجزیه باشد. بعلاوه نباید با فرآیند ترمیم تداخل نموده و یا موجب عفونت یا چسبندگی شود.(26) ما هنوز یک ماده ایده آل برای جلوگیری از چسبندگی نداریم و در زیر خلاصه ای از موادی که برای کاهش چسبندگی بکار می رود آورده می شود.

تداخل فارماکولوژیک

طبق یک روش کلاسیک گروهی از داروها برای جلوگیری یا تاخیر روند ایجاد چسبندگی بکار می روند که اثری در ایجاد سد فیزیکی جهت تماس با با فت را ندارند (جدول 4-11) این مواد فارماکولوژیک شامل مواد آنتی کواگولانت و فیبرینولیتیک می باشد که از آن جمله می توان به (هپارین- ماده فعال کننده بافتی پلاسینوژن و هپارین با وزن مولکولی کم) داروهای ضد التهابی (ضد التهاب غیر استروئیدی و استروئیدها) مهار کننده ها و تنظیم کننده های هورمون رشد و گروهی از مواد دیگر اشاره کرد. استروئیدها و آنتی هسیتامین ها بعلت اثرات اثبات نشده آنها و عوارض جانبی از جمله تاخیر در ترمیم زخم و ریسک باز شدن زخم کمتر مورد استفاده قرار می گیرد (44) و متاسفانه بررسی جهانی مقالات نشان می دهد که اطلاعات کلینیکی بسیار کمی در مورد استفاده از هر کدام از این مواد بعنوان استاندارد مراقبتی موجود می باشد.(24)

نوع دیگر از موادی که برای جلوگیری از چسبندگی بکار می رود در جدول 5-11 آورده شده و در پاراگراف بعدی توضیح داده می شود.

مواد داخل پریتوئن

کریستالوئیدها : جذب آب و الکترولیتها ازحفره پریتوئن سریع صورت می گیرد بطوریکه تا حدود 500 میلی متر از محلول ایزواسمولارکلریدسدیم در عرض 24 ساعت جذب می شود(45) از آنجاییکه 8-5 روز طول می کشد که سطح پریتوئن دوباره مزوتلیالیزه شود ماده کریستالویند قبل از مراحل رسوب فیبیرین و تشکیل چسبندگی جذب خواهد شد. از نظر تئوری بنظر نمی رسد که پر کردن حفره    پریتوئن با ماده کریستالوئید از چسبندگی ها جلوگیری کند.

حجم قابل توجهی از اطلاعات کلینیکی وجود دارد اثرات استفاده از سالین یا رینگر لاکتات را در جلوگیری از چسبندگی نشان می دهد در اوایل دهه 1980 بسیاری از پزشکان نتایج مقایسه استفاده از دکستران را نسبت به محلولهای کریستالوئید منتشر کردند. ترکیبی از این مطالعات نشان می دهد که تشکیل مجدد چسبندگی ها تقریباً در 80% افرادی که در آنها از محلول کریستالوئید استفاده شده بود دیده شد(46) برای جلوگیری قابل توجه از تشکیل یا تشکیل مجدد چسبندگی ماده بکار رفته باید سطح آسیب دیده را در جریان فاز بحرانی ترمیم بپوشاند و جذب سریع کریستالوئید (از      پریتوئن به میزان ساعت/میلی لیتر 60-35) باقی ماندن این محلول را تا این زمان رد می کند. متاآنالیز بررسی های انجام شده نشان داد که هیچ کاهشی در میزان چسبندگی بدنبال استفاده از رینگرلاکتات یا محلول سالین دیده نشد.(56)

Hyskon  32  %  دکستران 70

هیسکون یک ماده با وزن مولکولی بالاست که از دکستران تولید می شود و در عرض 10- 7 روز از حفره  پریتوئن جذب می شود خاصیت اسموتیک آن باعث جذب مایعات بداخل حفره پریتوئن شده و باعث شناور شدن ارگانهای داخل شکمی در مایع می شود و از چسبندگی بین ساختمان های اینترااپریتونئال می کاهد.

دکستران همچنین غلظت لوکال فیبرین را کاهش می دهد و فعال کننده های لوکال پلاسمینوژن را حفظ کرده و با مواد ایجاد کننده چسبندگی که از نوتروفیلهای پلی مورفونوکلئر ترشح می شود تداخل می نماید (48و 47) چند مطالعه در حیوانات (49) و انسان (50و 49) کاهش چسبندگی بعد از عمل را گزارش کرده اند ولی نتایج کلی اثرات محدودی را نشان می دهد بعلاوه واکنش های آلرژیک (52و 51) و عارضه افزایش حجم مایع با استفاده از این مواد گزارش شده است.

هیالورونیک اسید:

هیالورونیک اسید یک گلوکز آمینو گلیکان طبیعی است و بخش قابل توجهی از ماتریکس خارج سلولی مانند پوست- بافت همبند - غضروف و مایع سینویال را تشکیل می دهد. هیالورونیک اسید غیر آلرژن بوده و قابلیت تطابق بافتی با بدن انسان را دارد غیر سمی بوده و قابل جذب است مانند کربوکسی متیل سلولز در PH فیزیولوژیک شارژ منفی داشته و بصورت محلول است.(26)

HA سطوح سروزی بافتها را می پوشاند و درجاتی از محافظت در مقابل صدمات و ساییدگی بافت سروز را ایجاد می نماید. هر چند استفاده از آن بعد از ایجاد آسیب بافتی بی اثر بوده است

 هیالورونیک اسید و یون فریک (اینترژل)

اتصال هیالوروژیک اسید به یون فریک موجب افزایش وسیکوزیته و طول عمر آن می شود. اولین نوع از این محلول اینتگرل  بود (Integrel,Lifecare,Johnson and Johnson) محلول جلوگیری از چسبندگی اینتگرل یک محلول استریل یکبار مصرف غیر تب زا از ژل     5/0% فریک هیالورونیک است. این ژل مایع به رنگ کهربایی سدیم هیالورونیت می تواند با یون های فریک ترکیب شده و با ایزوتونسیته سدیم کلراید مطابقت حاصل نماید. این محلول در بسته های حاوی 300 میلی لیتر اینتگرل بسته بندی شده است.

این محلول با ایجاد یک پوشش روغنی و ویسکوز روی سطوح پریتونئال عمل می کند و تماس بین بافتها در زمان حساس مزوتلیالیزاسیون به حداقل می رساند. درناژ لنفاوی راه دفع اینتگرال استفاده شده در داخل پریتوئن می باشد. نیمه عمر دفعی آن در انسان با توجه به مطالعات حیوانی بعمل آمده 51 ساعت محاسبه شده است.

لذا 300 میلی لیتر اینتگرل حدود 7- 5 روز طول می کشد تا از حفره پریتوئن پاک شود. در یک مطالعه چند مرکزی راندومایز استفاده از محلول اینتگرل آسان بوده و از میزان و سعت و شدت چسبندگی بعد از اعمال جراحی ژنیکولوژیک کاسته است (53) البته این ماده بعلت گزارشات مبنی بر چندین مورد درد شدید بعد از عمل که نیاز به جراحی مجدد پیدا شده است و نیز اثرات جانبی شبیه راکسیون جسم خارجی وچسبندگی بافتی از بازار خارج شد.(54)

ترکیب هیالورونیک اسید و کربوکسی متیل سلولز (SEPRACOAT)

سپراکوت از ترکیب شیمیایی سدیم هیالورونیت و کربوکسی متیل سلولز ایجاد می شود (HAL-C) سپراکوت قابل جذب در محیط بیولوژیک بوده و مدت باقی ماندن آن در فضای پریتوئن 24 ساعت یا کمتر می باشد و در عرض 5 روز یا کمتر کاملاً پاک می شود و اساس عملکرد آن با کاهش تماس بافتی است (tissue desiccation) این محلول بافتها را با یک پوشش موقتی ویسکوز و محافظت کننده می پوشاند(55) مطالعات پره کلنیکال موثر و بی خطر بودن سپراکوت را در پیشگیری و کاهش چسبندگی های (denovo) در مدلهای حیوانی نشان داده است.(56) در مطالعات حیوانی آغشته نمودن  سطوح به سپراکوت به طرز قابل ملاحظه ای میزان چسبندگی را نسبت به حیوانات گروه کنترل کاهش داد. (57و56) براساس این مشاهدات مطالعه چند مرکزی در بررسی اثرات آن روی انسان بعمل آمد که استفاده از Sepracoat به طرز قابل توجهی تعداد بیماران بدون چسبندگی (denovo) را افزایش می داد (1/13% در مقابل 6/4%) استفاده از این ماده مقدار نقاط ایجاد چسبندگی denevo را همانند وسعت و شدت چسبندگی در هر نقطه کاهش می داد.

هیدروژل: (Hydrogel) (Spray Gel    )

ماده محافظت کننده اسپری ژل یک هیدروژل سنتتیک می باشد که ترکیبی از دو محلول با پایه پلی اتیلن گلیکول (PEG ) بر روی بافت هدف پاشیده می شود. و در آنجا محلول بیش ساز اول با محلول دوم ترکیب شده و یک ژل قابل انعطاف و قابل جذب را بعنوان barrier در محل مورد نظر ایجاد می کند. سیستم وارد کننده بصورت یک اسپری 5 میلی لیتری که بکمک  هوا کار می کند و در اعمال جراحی لاپاروسکوپیک و اعمال باز می تواند مورد استفاده قرار گیرد. این ژل حدود 7-5 روز در محل دست نخورده باقی می ماند و بافت مورد نظر را در زمان مورد انتظار ترمیم زخم مورد محافظت قرار می دهد و سپس کم کم به روش هیدرولیز به مولکول های پلی اتیلن گلیکول تبدیل می شود که سریعاً جذب و از کلیه ها دفع می شوند نشان داده شده است که مطابقت بافتی این ماده بسیار زیاد است.(60و59)

Mettler و همکاران  (61)  66   بیمار را که با یا بدون استفاده از اسپری ژل تحت عمل میومکتومی قرار گرفته بودند مورد مطالعه قرار دادند در 40 بیمار لاپاروسکوپی دوم بعمل آمد محققین گزارش کردند که 7 بیمار از 22 نفر در گروه اسپری ژل (8/31%) و 2 بیمار از 18 بیمار موجود در گروه دوم عاری از چسبندگی بودند و این محلول ممکن است برای جراحی های ناباروری و اندومتریوز و ترمیم کف لگن و جراحی هایی که برای آزاد کردن چسبندگی ها انجام می گیرد مفید باشد ولی نیاز به تحقیقات بیشتری در این زمینه وجود دارد.

ویسکوز ژل

ترکیب کربوکسی متیل سلولز و پلی اتیلن گلیکول ایجاد یک ژل شفاف و ویسکوالاستیک می کند که می تواند به آسانی در محلی که احتمال چسبندگی وجود دارد بکار رود.

این سهولت بعلت بسته بندی یک بار مصرف این محصول است که به آسانی دردمای اتاق بعد از باز کردن می توان اپلیکاتوراستریل و خود   ژل را در فیلد جراحی مورد استفاده قرار داد. وسیکوزیته ژل به جراح کمک می کند که مقدار مناسب ژل را در محل مورد استفاده قرار دهد. ژلی نیز که داخل سرنگ باقی می ماند سفت نمی شود و جراح می تواند انرا در جاهای مورد نظر مورد استفاده قرار دهد. در یک مطالعه راندومایز کوچک 15 میلی لیتر از ژل ویسکولاستیک به ناحیه ادنکس در 25 بیمار تزریق شد و نتایج با 24 بیمار که از ژل استفاده نشده بود مقایسه شد.(62) مولفین گزارش کردند که استفاده از ژل ویسکوالاستیک بطور قابل توجهی از میران بروز چسبندگی کاسته بود. در گروهی که از ژل استفاده شده بود. 93% از ادنکسها چسبندگی شدید نداشت در حالیکه این مقدار در گروه کنترل 56% بود. این مطالعات اثرات مفید ویسکوز ژل را هنگامی که همراه با تکنیک مناسب جراحی بکار رود در کاهش چسبندگی ها بیان می کند. ژل بی خطر بود و هیچ عارضه ای در گروه مورد استفاده دیده نشد. یک نوع جدید ژل با ویسکوزیته بسیار زیاد از هیالوروتیک اسید در جریان اتوکراس لینک نیز بنام هیالوباریر (Hyalo barrier) اخیراٌ به بازار آمده است.  این ماده یک استر اینتر و اینترا  از اسید هیالورونیک است که مقادیری از گروه های کربوکسیل آن توسط گروه های هیدروکسیل همان مولکول یا مولکول های مشابه استریفیه شده است.

به این ترتیب مقادیرزیادی از پیوندهای لاکتون و استر بین مولکولی تشکیل شده است.فقدان پل مولکولی خارجی موجب می شود که سلولهای هیالورونیک فقط هنگام تجزیه جذب شود. و وجود کراس لینک داخل مولکول خواص و یسکوالاستیک مولکول را نسبت به مولکولهای هیالورونیک اسید با همان وزن مولکول ارتقا می بخشد.(63)

مطالعات پره کلینیکال در مدلهای حیوانی نشان داده است که هیالورونان اتوکراس لینک شدت و وسعت چسبندگیها ی بعد از عمل را کاهش داده است (65و64) بعلاوه مطالعات کلینیکی اولیه بعمل آمده در اعمال جراحی هیسترسکوپیک و نیز میکرومکتومی لاپاروسکوپی نشان داده است که استفاده از هیالورونان اتوکراس لینک شدت و وسعت چسبندگی بعد از عمل را کاهش داده است (67و66) و همچنین افزایش میزان حاملگی در بیماران ناباروری که تحت عمل میومکتومی قرار گرفته بودند دیده شد. (68)

اخیراً Mais و همکاران (69) بی خطر بودن-  تاثیر و راحتی استفاده از یک نوع هیالورونان اتوکراس لینک را در اعمال جراحی میومکتومی به کمک لاپاروسکوپی مورد بررسی قرار دادند. 52 بیمار به طرز راندوم در دو گروه قرار گرفتند که در یکی از این دو گروه ژل تجویز شد و بعد از 14-12 هفته در لاپاروسکوپی second look مورد بررسی قرار گرفتند. تعداد بیشتری از بیمارانی که ژل گرفته بودند عاری از چسبندگی بودند (13 از 21 بیمار مورد 62%) که از گروه کنترل (9 از 22 47%) بود که این مقادیر قابل ملاحظه نبود. البته با یک اختلاف آماری قابل توجه از نظر چسبندگی رحم در ابتدا و در لاپاروسکوپی دوم مولفین نتیجه گرفتند که ژل هیالورونان اتو کراس لینک نسبتاً بی خطر بوده و اثرات خوبی را در جلوگیری از چسبندگی بدنبال میومکتومی لاپاروسکوپیک داشته است.

مواد جامد جلوگیری کننده از چسبندگی (Solid Adhesion barrier)

اینترسید: (Oxidized Regenerated cellulose) (Interceed)

 یک ماده قابل جذب جهت جلوگیری از چسبندگی می باشد که از (ORC) سلولز رژنره اکسیدشده تشکیل شده است. مدارک نشان داده است که اینترسید در جلوگیری از ایجاد چسبندگی بعد از عملهای مختلف به روش لاپاروسکوپی مفید و موثر بوده است.(70)

ORC اولین ماده از این گروه بود که وارد بازار شد. این ماده با تبدیل به یک ماده ژلاتینی و پوشاندن ناحیه آسیب دیده پریتونئوم از چسبندگی جلوگیری می کند. وقتی روی قسمت خالی پریتوئن گذاشته می شود در عرض 8 هفته تبدیل به ژل می شود. این ماده را به سادگی می توان در لاپاروسکوپی استفاده کرد و شکل ارگان را بخود می گیرد و نیاز به سوچور ندارد. بنظر می رسد که ORC با رسپتورهای اسکاونجر ماکروفاژ بعلت داشتن خاصیت پلی آنیونیک رقابت می کند. آزمایشات  vitro  in نشان می دهد که تداخل اینترسید با رسپتور اسکاونجر سلولهای ماکروفاز موجب کاهش ترشح اجزای ماتریکس و مدیاتورهای التهابی و فاکتور رشد سلولی می شود. بنابراین اینترسید می تواند بعنوان یک barrier بیولوژیک در جلوگیری از چسبندگی عمل کند. (71) در دو مطالعه مولتی سنتر (73و72) اینترسید فقط روی یک طرف جدار لگن گذاشته شد در حالیکه در هر دو طرف عمل جراحی مشابه صورت گرفته بود. در لاپاروسکوپی second look در طرفی که اینترسید گذاشته شده بود تشکیل چسبندگی کمتر بود هر چند احتمال چسبندگی بعد از عمل کاملا از بین نرفته بود.

Haney و Doty (74) اینترسید را در حفره شکمی موش سالم قرار دادند آنها آسیب پریتونئال و چسبندگی بین پریتوئن شکمی و احشاء داخل شکم را مشاهده نمودند. Pagidas و Tulandi (75) نشان داده اند که اینترسید در کاهش چسبندگی بعد از عمل در Rat موثر نبوده و چسبندگی کمتری در مواردی که از   Gore-Tex   و رینگر لاکتات استفاده شده بود نسبت به گروه کنترل و آنهایی که از اینترسید استفاده شده بود مشاهده شد. (75)

از طرف دیگر در مدل خرگوش اینترسید میزان چسبندگی تخمدان بعد از عمل را کاهش داده و پیش آگهی باروری را افزایش داد. (76) Azziz (77) در یک مطالعه پروسپکتیو راندومایز در 134 بیمار که تحت ازاد کردن چسبندگی ها با روشهای استاندارد میکروسرجی در لاپاراتومی قرار گرفته بودند مشاهده کرد که 90% از اینترسید سود برده بودند.

مطالعات پروسپکتیو راندومایز کاهش قابل توجهی را در ایجاد چسبندگی بعد از عمل بدنبال اعمال جراحی تخمدان (79و78) میومکتومی (80) درمان جراحی اندومتریوز (81) بطریق لاپاروسکوپی گزارش کردند. اینترسید به ابعاد cm2/10×6/7 بود که به اندازه ارگان مورد نظر بریده می شد. البته ضروری است که قبل از گذاشتن اینترسید هموستاز کامل برقرار شده باشد زیرا وجود خون داخل پریتوئن اثرات مفید اینترسید را از بین خواهد برد.

از آنجاییکه هموستاز در برش میومکتومی بندرت بطورکامل صورت می گیرد از استفاده از اینترسید می توان اجتناب نمود (82) ثابت نمودن اینترسید با استفاده از سوچور 0-6 ویکریل(83) و اضافه نمودن هپارین (84) خاصیت جلوگیری از چسبندگی اینترسید را افزایش نداد.

ORC در محیط داخل بدن خواص آنتی باکتریال داشته و اثرات قابل توجهی را در پیشگیری و کاهش چسبندگی های بعد از عمل دارد. کاربرد اینترسید محدود به مواقعی است که بتوان تمام سطح ضایعه پریتونئال را با آن پوشاند و لذا کاربرد صحیح آن با مشکلات تکنیکی همراه است و نیاز به هموستاز دقیق و خارج نموده مایع اضافه پریتوئن دارد.(70)

Expanded polytetrafluoroethylen Gore-Tex

نوع دیگر وسیله که برای (barrier) استفاده می شود گورتکس (PTFE) می باشد این ماده یک غشاء غیر قابل جذب و غیر فعال است که برای ترمیم پریکارد و پریتونئوم مورد استفاده قرار گرفته است.(85)

گورتکس یک ماده آنتی ترومبوژنیک و غیرسمی و صناعی است که حاوی سوراخهای ریزی می باشد که از مهاجرت سلولها و چسبندگی سلولی جلوگیری می کند.

استفاده از PTFE محدود به اعمال جراحی غیرآلوده

 (non contaminated) است. این ماده باید به بافت سوچور شود و حدود cm1 از لبه های انسیزیون را بپوشاند. این ماده بدون در نظر گرفتن نوع جراحت بافتی و میزان هموستاز از چسبندگی بعد از اعمال می کاهد(82) مطالعات حیوانی توسط Boyers و همکاران (86) نشان داد که

Gore-Tex در کاهش چسبندگی اولیه بعد از اعمال جراحی لگنی مفید بوده است. غشاء Gore-tex روی سطح خالی پریتوتئوم جداری یا رحم بعد از آزاد کردن چسبندگی و میومکتومی قرار داده شده بود. در لاپاروسکوپی second look وقتی که این غشاء از بدن بیرون آورده می شد میزان متوسط چسبندگی از مقدار

 35/0 +-13/10 به 12/2+75 /0کاهش یافته بود. (P<0.001) (86) استفاده از غشاء Gore-tex شاید بتواند از چسبندگی های بعد از میومکتومی بکاهد(87)

در حین لاپاروسکوپی 15 مورد از27 انسیزیون که با PTFE پوشانده شده بود (6/55%) و 2 مورد از 27 انسیزیون که با ان پوشانده نشده بود (4/7%) کاملاً بدون چسبندگی بودند یک مطالعه راندومایز درپریماتهای           غیر انسان نیز نشان داد که غشاء جراحی Gore-tex نسبت به اینترسید با توجه به اندازه چسبندگی و شدت و واسکولاریته نتایج و اسکور بهتری داشت.(88) این نتایج با یک مطالعه چند مرکزی راندومایز کلینیکال ترایال غیرکور که 32 بیمار با چسبندگی دو طرفه جدار لگن که تحت عمل (reconstructive) لگن قرار گرفته و second look شده بودند مورد بررسی قرار گرفتند.

Expanded PTFE با میزان چسبندگی بعد از عمل کمتری نسبت به اینترسید همراه بود.(89)  مامبران جراحی Gore-tex را در روش لاپاروسکوپی نیز می توان استفاده کرد(89) وارد نمودن آن به حفره شکم و گذاشتن روی محل مورد نظر آسان است و در صورت خیس شدن نیز تغییری ایجاد نمی شود. با استاپلر لاپاروسکوپی نیز می توان  انرا در محل فیکس کرد.(90)

 خارج نمودن PTFE در لاپاروسکوپی second look زودرس حدود 11 روز بعد از عمل میومکتومی نشان داد که چسبندگی وجود نداشت.(91) مطالعات مختلفی عملکرد این دو نوع barrier را با هم مقایسه کردند و نشان داده اند که درعمل جراحی  (reconstructive ) لگن PTFE با میزان چسبندگی  جداری کمتری نسبت به ORC همراه بود.(93و92) علیرغم همه اینها بعلت غیرقابل جذب بودن آن بسیاری از ژینکولوژیستها تمایل به استفاده از PTFE را ندارند.

 ترکیب هیالورونیک اسید و کربوکسی متیل سلولز (Sepra film)

سپرافیلم ( ( Genzyme که شامل هیالورونیک اسید تغییر شکل یافته و کربوکسی متیل سلولز می باشد (HA-CMC) بعنوان  اجوانت        جراحی برای کاهش چسبندگی موثر بوده است.

HA یک ماده طبیعی ماتریکس خارج سلولی- بافت همبند- مایع سینویال- بندناف و  ویتره می باشد. کربوکسی متیل سلولز ماده ای است که بطور شایع در صنایع غذایی- ارایشی و دارویی استفاده می شود دارای اثر سمی شناخته شده ای نیست و در مدلهای حیوانی نشان داده شده است که از چسبندگی جلوگیری کرده است.

سپرافیلم در بسیاری از مطالعات حیوانی و نیز در 2 مطالعه پروسپکتیو راندومایز مولتی سنتر بطور قابل توجهی میزان- وسعت و شدت چسبندگی بعد از عمل را کاهش داده است. (95و94)

یکی از این مطالعات در جراحی زنان و روی میومکتومی انجام شد که بیماران بطرز راندم در دو گروه که گروه اول سپرافیلم که روی کل رحم را می پوشانید و یا گروه کنترل که هیچ ماده ای استفاده نمی شد قرار گرفتند.(96) مطالعه دیگر در جراحی عمومی در بیمارانی که تحت عمل کلکتومی و آناستوموز پاچ ایلئال به انال (و کولوستومی diverting) قرار گرفتند صورت گرفت.در بیماران بطور راندم سوپرافیلم زیر انسیزیون میدلاین وسط شکم قبل از بستن شکم قرار می گرفت .(97) در هر دو ترایال سپرافیلم بطور قابل توجهی از میزان چسبندگی کاست.

سپرافیلم یک   اجوانت مفید در کاهش میزان وسعت و شدت چسبندگی شکمی و لگنی بعد از عمل است. در رشته زنان نیز در کاهش چسبندگی بعد از عمل میومکتومی مفید بود.سپرافیلم توسط جراحی روی سطوح آسیب دیده ناحیه عمل شده قرار می گیرد و سپس بستن جدار شکم بعمل می آید این ماده تطابق بافتی خوبی داشته و بی خطر و غیرسمی می باشد و آلرژن نمی باشد و در مراحل اولیه ترمیم زخم روی سطوح را می پوشاند و از تماس آنها با یکدیگر جلوگیری می کند سپرافیلم در داخل شکم در عرض 24-48 ساعت   هیدراته شده و تبدیل به ژل می شود و سپس کم کم در عرض 7-5 روز از شکم پاک می گردد و در مدت 28 روز از بدن دفع می گردد.

هر چند استفاده از سپرافیلم در تمام مطالعات انسانی بی خطر و موثر شناخته شده است ولی استفاده از آن به کلی چسبندگی را از بین نبرده است. استفاده از آن محدود به عملهایی است که محل مورد نظر را می توان کاملاً با این غشاء پوشاند.

پذیرش جراح با مشکلات متعدد تکنیکی و محدودیت در گذاشتن و جابجا کردن آن در فیلد عمل تغییر می یابد.

آزاد کردن چسبندگی ها به روش لاپاروسکوپیک

قبل از اینکه اقدام به آزاد نمودن چسبندگی ها شود جراح باید براورد نماید که (1) آیا آزاد کردن چسبندگی ها سودی برای بیمار خواهد داشت (2) آیا از تکنیک sharp یا blunt باید استفاده کند (3) کدام سمت چسبندگی باید ابتدا بریده شود تا احتمال آسیب رسیدن به ارگانهای حیاتی کمتر گردد. برای انجام موفقیت آمیز آزاد کردن چسبندگی ها به روش لاپاروسکوپیک به سه یا چهار عدد تروکار مورد نیاز است. انسیزیون ناف برای وارد نمودن لاپاروسکوپ و دو یا سه عدد پانکچر سوپراپوبیک حدود 4 سانتی متر زیر  کرست ایلیاک شکل (1-11) از تروکار  طرفی سمت               کمک جراح یک فورپس گراسپینگ اتروماتیک برای گرفتن و نگه داشتن چسبندگی یا ارگان درگیرو کشیدن آن و مشخص نمودن حدود چسبندگی و صفحات آواسکولار بکار برده می شود. از سمت مقابل آن برای ورود قیچی بسیار ظریف (microscissor ) یا پروب ساکشن و شستشو استفاده می شود.این پروب را می توان بعنوان مانیپولاتور و یا وقتی از لیزر CO2 استفاده می شود جهت back stop لیزر بکار برد. (شکل 2-11) چسبندگی ها نزدیک ارگان درگیر در هر دو طرف بریده می شوند و اگر مقدور بود از شکم خارج می گردند. چسبندگی های اواسکولار را می توان                         با قیچی برید. شکل (4-11و3-11) (103) ولی چسبندگی های واسکولار و ضخیم را قبل از بریدن باید ابتدا کواگوله نمود (شکل 6-11و5-11)

ابتدا چسبندگی های روده ازاد می شود و سپس بدنبال آن چسبندگی های پری اوارین و پری توبال ازاد می گردند. این روش موجب می شود که بتوان کم کم محتویات لگن را در معرض دید قرار داد. وقتی روده ها از محل چسبندگی  خود آزاد شوند به آرامی به سمت بالای شکم هل داده می شوند و تخمدانهای چسبیده به جدار لگن یا لیگامان پهن یا رحم و لوله ها آزاد می شوند.

 برای وارد نمودن کشش به تخمدان- لوله و رحم - روده و جدار شکم و برای مشخص نمودن محل تشریح استفاده از فورسپس گراسپر  الزامیست   . نقاط  خونریزی دهنده با لیزر یا الکترود بای پولار کواگوله می شود و در حد امکان برای کاستن از ترومای وارده بجای کورتکس تخمدان باید لیگانها یا چسبندگی ها را با گراسپر گرفت. سپس هنگامی که تخمدانها از کلدوساک جدا و ازاد شدند می توان چسبندگی های پریتوئن را آزاد نمود.

چسبندگی ها را می توان بطور موثری با لیزر CO2 از نوع سوپرپالس 40 وات یا اولتراپالس 80-20 وات و 200-25 میلی ژول و یا لیزر فیبری (20-15) وات و یا میکروالکترود 20-15 وات نوع کاتینگ برید. وقتی چسبندگی های سفتی بین ارگانهای مختلف موجود می باشد (روده- رحم- تخمدان- جدار لگن و جدار قدامی شکم) می توان از هیدرودایسکشن استفاده نموده و با پروپ ساکشن و شستشو ضخامت بافتی را قبل از برش مشخص نمود.از آنجاییکه هنگام ازاد کردن چسبندگی های روده احتمال آسیب به روده وجود دارد لذا بیمارانی که سابقه لاپاراتومی های قبلی یا اندومتریوز شدید دارند باید قبل از عمل آمادگی روده بگیرند .محلهای آسیب دیده روده را نیز با یک لایه سوچورپلی گلاکتین صفر( ویکریل) و یا اندولوپ ترمیم نمود وقتی ارگانهای داخل لگن آزاد شدند و هموستاز نیز برقرار شد کلدوساک خلفی با محلول رینگرلاکتات پر می شود وادنکسها            در محلول شفاف شناور می گردند (شکل7-11) (69) چسبندگی های ظریف که در حالت عادی روی تخمدان مشخص نیستند در این حالت وقتی روی تخمدان شناور می شوند دیده می شوند. این چسبندگی های ظریف با استفاده از قیچی بریده شده و جدا می شوند و از آنجاییکه آواسکولر و ظریف می باشند نیازی به استفاده از کوتر نیست.

این چسبندگی های ظریف گاهی موجب چسبندگی انتهای لوله نیز می شوند که به همین طریق وقتی روی مایع شناور می شوند قابل تشخیص بوده و توسط قیچی ظریف یا لیزر اولتراپالس جدا می شوند. انواع دیگر اشعه لیزر به جز اولتراپالس که از کانال لاپاروسکوپ منتقل می شوند حداقل قطر mm1 دارند و برای بریدن این باندهای بسیار ظریف بعلت پهنای زیاد قابل استفاده نمی باشند اگر الکتروسرجری و لیزر فیبری نیز استفاده شود احتمال صدمه حرارتی بیشتر خواهد شد به همین جهت برای جدا کردن چسبندگی های بسیار ظریف (فیمبریولیز- سالپنگواواریولیز) استفاده از قیچی های میکروسکوپی یا لیزر اولتراپالس ارجح تر می باشد.

نتیجه گیری

هر چند  پیشرفتهای بزرگی  در راه درک چگونگی پیدایش چسبندگی های بعد از عمل و  پیشگیری ازایجاد آنها صورت گرفته است ولی بکار بردن مواد اجوانت و تکنیکهای میکروسرجری نتوانسته است جلوی وقوع آن را بگیرد البته لاپاروسکوپی اپراتیو ممکن است در کاهش ایجاد چسبندگی بسیار موثرتر از لاپاراتومی باشد و باید در اولویت قرار گیرد.