X
تبلیغات
پیکوفایل
رایتل


مروری بر عوارض لاپاروسکوپی 


علیرغم تمامی احتیاط های بکار رفته کمپلیکاسیون در اعمال جراحی لاپاروسکوپی نیز اتفاق می افتد. از آنجاییکه این عوارض حتی در اعمال جراحی بسیار آسان نیز ممکن است اتفاق افتد جراح باید قادر باشد تا آنها را بسرعت تشخیص داده و درمان مناسب را بکار برد. البته خطر با میزان پیچیدگی عمل جراحی- مهارت ناکافی جراح و تغییر روش استاندارد عمل افزایش می یابد. هر چقدر عمل جراحی لاپاروسکوپی پیچیده تر باشد میزان مهارت لازم برای انجام آن از اهمیت خاصی برخوردار خواهد بود. لاپاروسکوپی تشخیصی و عقیم سازی لوله ای به روش لاپاروسکوپی از احتمال خطر کمتری برخوردارند و میزان عوارض حین عمل و بعد از عمل کمتر از یک درصد می باشد.(جدول 1- 25) اغلب گزارشات از اعضاء انجمن لاپاروسکوپیستهای زنان امریکا (6- 2) و مراکز ارجاعی ثالثیه می باشد.(7)

میزان عوارض حین عمل و بعد از عمل در 361 خانمی که تحت عمل جراحی هیسترکتومی به روش لاپاروسکوپی جهت درمان بیماری های خوش خیم قرار گرفتند بررسی شد.(8) 

ادامه مطلب....... 

کامران نزهت – فرهاد نزهت – سینا نزهت  

فصل 25

احتمال پیدایش عوارض در عمل جراحی هیسترکتومی به روش لاپاروسکوپی مجموعاً 1/11% بود که بیشتر این عوارض کوچک از قبیل سیستیت (66/1%) تب بالای گذرا (39/1%) اکیموز جدار شکم (12/1%) بود. ارتباطی بین نوع هیسترکتومی انجام شده به روش لاپاروسکوپی و میزان پیدایش عوارض وجود نداشت. میزان عوارض هیسترکتومی به روش لاپاروسکوپی با درصدهای منتشر شده برای هیسترکتومی واژینال و ابدومینال مشابهت داشت. (9) هر چند اغلب متخصصین زنان روشهای معمول این نوع جراحی را در دوره رزیدنتی تحت نظارت فرا می گیرند ولی اعمال جراحی پیشرفته به روش لاپاروسکوپی اغلب بعداً در دوره طبابت فرا گرفته می شود و منحنی یادگیری جراحی لاپاروسکوپی طولانی است. خطر ایجاد عوارض در اولین تجربیات جراح بالا بوده و با بکارگیری هر روش یا وسیله دیگری نیز افزایش می یابد. در 17521 عمل لاپاروسکوپی تشخیصی و جراحی که در 7 مرکز انجام گرفت میزان عوارض 2/3 در هزار مورد گزارش شد.(10)(جدول 2-25) میزان عوارض در اعمال لاپاروسکوپی تشخیصی و جراحی های کوچک 1/1 در هزار و در اعمال جراحی بزرگ و پیشرفته 2/5 در هزار بود. در 17 مورد بعلت خونریزی و در 40 مورد بعلت آسیب احشایی لاپاراتومی بعمل آمد. یک مورد مرگ و میر مشاهده شد. 3 تحقیق ملی در هلند (11)- فرانسه (12)- فنلاند (13) بترتیب شامل 70607- 29966- 764 25 عمل جراحی لاپاروسکوپی گزارش شد که مجموعاً میزان عوارض 7/5 (11) و 6/4 (12) و 6/3 (13) در هزار بود. لاپاراتومی در 3/3 مورد از 1000 عمل جراحی مورد نیاز واقع شد.

پیشگیری

اجتناب از ایجاد عوارض بهترین نوع پیشگیری می باشد. بررسی کامل قبل از عمل- مشاوره و انتخاب صحیح بیمار احتمال ایجاد صدمه و مشکلات قانونی بعدی را کاهش می دهد. یک عمل جراحی موفق نیازمند آشنایی کامل جراح با آناتومی طبیعی و غیر طبیعی- بررسی کامل یافته های غیر طبیعی- تشریح و کواگولاسیون دقیق و کافی- آشنایی با وسایل و منابع- انرژی- آموزش تحت نظارت یک جراح ماهر و نیز داشتن پرسنل اتاق عمل خوب- ورزیده و درست آموزش دیده باشد.

Soderstorn و Butler (14) گزارش نمودند که احتمال ایجاد عوارض بعد از انجام عمل عقیم سازی در میان جراحانی که کمتر از 100 مورد عمل انجام داده اند بیشتر است. بتدریج با انجام چند عمل جراحی در هفته که از اعمال جراحی آسان شروع و بتدریج با اعمال جراحی سخت تر دنبال می شود حدود 4 تا 7 سال طول می کشد تا مهارت های لاپاروسکوپیک کافی بدست آید.(15)

موارد منع استفاده:

علیرغم اینکه پیشرفتهای اخیر در تجربیات و مهارتهای لاپاروسکوپی همراه با در دسترس بودن وسایل مناسب تعداد اعمال جراحی را که در گذشته کنترااندیکاسیون مطلق لاپاروسکوپی محسوب می شود کاهش داده است ولی هنوز نیز در بعضی از بیماران انجام لاپاروسکوپی ممکن است مناسب نباشد (جدول 3- 20) این موارد عبارتند از:

چاقی (16 و 17)- چسبندگی های شدید (18)- اعمال جراحی شکمی قبلی (19)- بدخیمی (22- 20)- فتق شکمی (23)- حاملگی (25 و 24)- شوک هیپوولمیک (26)- سوراخ شدگی روده همراه با پریتونیت ژنرالیزه (29- 27).

در بیمارانیکه پریتونیت ژنرالیزه دارند روده ها معمولاً متسع شده و به جدار شکم می چسبند. با وجود این درمان لاپاروسکوپیک پریتونیت ژنرالیزه ثانویه به سوراخ شدگی دیورتیکولیت سیگمویید یک آلترناتیو بی خطر روشهای معمول جراحی می باشد.

در یک مطالعه انجام لاپاروسکوپی جهت تشخیص و درمان پریتونیت یک روش موثر و بی خطر شناخته شد. (28) درمان لاپاروسکوپیک در موارد سوراخ شدگی آپاندیس و سوراخ شدگی گاسترودئودنال عملی می باشد. (29) البته هموپریتونئوم در یک بیمار با وضعیت همودینامیک ناپایدار بعنوان کنترااندیکاسیون لاپاروسکوپی شناخته می شود زیرا ممکن است پیدا کردن محل خونریزی و کنترل آن با لاپاروسکوپی مشکل باشد ولی علیرغم آن لاپاروسکوپی از نظر تئوری فواید بسیاری را در تشخیص فوری و درمان بیماران با وضعیت همودینامیک ناپایدار اعم از خونریزی فعال داخل شکمی بدنبال حاملگی خارج از رحمی بدنبال دارد.(26) این فواید عبارتند از دید بهتر تمامی حفره شکم- کاهش خونریزی داخل شکم بعلت فشار گاز داخل آن و قابلیت کنترل منشاء خونریزی با حداقل آسیب بافتی می باشد. بنابراین در صورت دسترسی به یک اتاق عمل ایده آل انجام لاپاروسکوپی جهت تشخیص و درمان خونریزی داخل شکم در اثر حاملگی خارج از رحمی یا خونریزی از جسم زرد هموراژیک مناسب بنظر می رسد.

انسداد و اتساع روده با احتمال سوراخ شدگی بالایی همراه می باشد لذا با وجود اینکه بنظر می رسد لاپاروسکوپی در مقایسه با لاپاراتومی روشی کمتر تهاجمی می باشد ولی در مواردی که انسداد روده به درمان محافظه کارانه جواب ندهد لاپاراتومی باید بعمل آید.

در بیماران با بیماری قلبی کلاس 4 احتمال خطر آریتمی و نارسایی قلبی در وضعیت ترندلنبورگ حتی برای اعمال جراحی کوچک بیشتر است. در اعمال جراحی کله سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی حتی در بیماران مسن که بر اساس درجه بندی انجمن متخصصین بیهوشی امریکا (ASA) در کلاس 3 با افزایش خطر قلبی قرار دارند (30) بیهوشی  با موفقیت و بدون خطر داده می شود. بنظر می رسد انجام کله سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی نسبت به کله سیستکتومی باز در تمامی بیماران مسن با کلاس ASA بالا مطمئن تر و کم خطر تر است.(32و 31)

شکست تکنیکی

انجام یک عمل جراحی به روش لاپاراتومی بسیار بهتر از قرار دادن بیمار در معرض خطر آسیب و یا حتی تن دادن به انجام یک لاپاراتومی اورژانس برای خاتمه عمل لاپاروسکوپی عارضه دار می باشد. پیدایش عوارض و تغییرات در عمل جراحی مورد نظر شبهاتی را در کافی بودن میزان بررسی های قبل از عمل- رضایت نامه بیمار و مهارت جراح ایجاد می نماید.

در بیماران با سابقه چندین بار لاپاراتومی قبلی و یا چاق (30<BMI) یا خیلی لاغر احتمال پیدایش عوارض حین وارد نمودن سوزن ورس و تروکارهای اولیه و ثانویه افزایش می یابد. در بیمارانیکه احتمال خطر آسیب روده زیاد است آمادگی روده ها قبل از عمل توصیه می شود.

محل و نحوه وارد نمودن سوزن ورس و تروکارها را باید در موارد وجود توده لگنی خیلی بزرگ تغییر داد. خطرناکترین مرحله لاپاروسکوپی ورود به حفره شکم از طریق سوزن ورس و تروکارهای اولیه و ثانویه می باشد. در یک گروه از 2324 مورد لاپاروسکوپی بیشتر عوارض در اثر وارد نمودن سوزن ورس و تروکارها در مقایسه با انجام عمل جراحی اصلی رخ داده بود.(33)

یک مطالعه دیگر نشان داد که حدود 2/1 عوارض در اثر وارد نمودن سوزن ورس و تروکارها ایجاد می شوند.(34) شیوع چسبندگی بین جدار شکم با امنتوم و روده ها در 360 بیمار که با سابقه عمل لاپاراتومی قبلی تحت عمل لاپاروسکوپی قرار گرفتند بررسی شد.(35) در بیمارانیکه برش خط وسط داشتند میزان چسبندگی ها بیشتر از برش فن استیل بود. در بیمارانیکه تحت عمل جراحی با علل ژنیکولوژیک با برش خط وسط شکم قرار گرفته بودند میزان چسبندگی در مقایسه با بیمارانی که عمل جراحی با اندیکاسیون مامایی صورت گرفته بود بیشتر بود. احتمال بروز چسبندگی در مواردیکه عمل جراحی با برش خط وسط بالای ناف صورت گرفته بود بیشتر بود و در 21 خانم آسیب مستقیم به امنتوم یا روده در اثر ورود تروکار ایجاد شد. از طرف دیگر چسبندگی بین احشا و اسکار جدار شکم یک یافته معمول بعد از لاپاراتومی می باشد لذا وقتی چنین بیماری قرار است تحت عمل لاپاروسکوپی قرار گیرد لازم است احتمال وجود چسبندگی بین روده ها و امنتوم با اسکار قدیمی مد نظر قرار گیرد.

سوزن ورس:

برای ایجاد پنوموپریتونئوم نیاز به وارد نمودن سوزن ورس بداخل حفره شکم می باشد. از آنجاییکه سوزن ورس بدون دید و کورکورانه وارد حفره شکم می شود احتمال دارد وارد فضای نامناسب شده و یا احشا را سوراخ نماید و وارد نمودن گاز CO2 با فشار از طریق سوزن ورس در این موارد منجر به پیدایش عوارض جدی خواهد شد.

جلوگیری از عوارض:

فاکتورهایی که احتمال خطر سوراخ شدگی یا پارگی را افزایش می دهند عبارتند از چسبندگی لوله ها- کج شدن سوزن از خط وسط هنگام ورود آن بداخل شکم و ورود ناگهانی بدون داشتن کنترل کافی روی سوزن ورس می باشد. بیمار باید در وضعیت کاملاً افقی قرار گیرد تا برجستگی پرومونتوار ساکروم و انحنای ساکروم به سهولت قابل شناسایی باشد لذا از دادن وضعیت ترندلنبورگ خیلی خفیف نیز باید اجتناب نمود. زمانیکه قسمت بالای شکم برای وارد نمودن سوزن ورس و ایجاد پنوموپریتونئوم انتخاب شده است سوزن ورس ممکن است وارد حفره پلور- معده- کبد یا طحال شود.

در صورتیکه لوله گذاری داخل تراشه به سختی انجام شده باشد یا بمدت طولانی ونتیلاسیون دستی با ماسک صورت گرفته باشد معده ممکن است متسع شده و هنگام وارد نمودن سوزن ورس از ناف نیز سوراخ گردد.

از طرف دیگر معده متسع کولون عرضی را به سمت پایین شکم رانده و در معرض آسیب دیدگی قرار می دهد. (شکم 1- 25)

گذاشتن لوله نازوگاستریک از احتمال خطر انساع معده می کاهد. گذاشتن روتین سوندفولی نیز می تواند از احتمال آسیب مثانه  را کاهش دهد.

تشخیص:

صدمات حاصله از سوزن ورس معمولاً تا زمان پر کردن گاز و یا وارد نمودن لاپاروسکوپیک قابل تشخیص نمی باشد. فشار پرشدگی گاز اگر بطرز غیر طبیعی بالا باشد معمولاً نشان می دهد که سوزن در جای خود قرار نگرفته است. در جریان معاینه اولیه لگن نیز جراح باید ابتدا قسمت میانی و فوقانی شکم را برای مشاهده احتمالی صدمات حاصله از سوزن ورس نظیر هماتوم جراحات ایجاد شده با سوزن و تجمع گاز بررسی نماید.

درمان:

در صورت سوراخ شدن یک عضو توخالی با سوزن ورس معمولاً باید محل سوراخ شده را مورد معاینه و مشاهده قرار داد که آیا خونریزی یا خروج مایع از محل وجود دارد یا خیر اگر واقعاً عضو سوراخ شده باشد نیاز به ترمیم خواهد داشت.روش درمان بستگی به عضو مورد نظر (روده کوچک- روده بزرگ- معده- عروق خون بزرگ) _ ماده ای که نشت پیدا می کند و تجربه جراح دارد.برای ترمیم بسیاری از جراحات باید بلافاصله لاپاراتومی صورت گرفته و شستشوی فراوان شکم نیز مد نظر قرار گیرد ولی بعضی از لاپاروسکوپیستها

می توانند این ترمیم را به روش لاپاروسکوپی نیز انجام دهند بعد از عمل نیز به بیمار آموزش داده می شود تا در صورت بروز تب یا افزایش درد شکم به پزشک خود اطلاع دهند.

ایجاد پنوموپریتونئوم:

عوارضی که بدنبال پر نمودن شکم با گاز CO2 در فضایی بغیر از فضای داخل شکم ایجاد می شود بستگی به عضو سوراخ شده و میزان ورود گاز CO2 دارد.

پیش گیری:

گذاشتن کاتترفولی قبل از عمل به مقدار زیادی از احتمال آسیب دیدگی احشا می کاهد. انجام آسپیراسیون نیز موجب تشخیص سریع آسیب دیدگی معده و روده می شود ولی این متد نیز ممکن است با شکست مواجه گردد. اگر اتساع غیر یکنواخت شکم یا سکسکه و دفع گاز از مقعد صورت گیرد احتمال سوراخ شدگی معده و روده ها مطرح می شود. در صورت بروز این علائم باید گاز داخل شکم را تخلیه کرده و پس از ایجاد پنوموپریتوئن مناسب لاپاروسکوپ را وارد شکم نموده و محلهای احتمالی سوراخ شدگی را بررسی نمود. اگر هنگام وارد نمودن سوزن ورس وارد یکی از عروق بزرگ شده و تشخیص داده نشود وارد نمودن گاز می تواند منجر به ایجاد امبولی گاز و مرگ بیمار شود.(36)

این حادثه معمولاً در بیمارانیکه سابقه عمل جراحی شکم یا لگن قبلی دارند دیده می شود. (37) ورود گاز بداخل دیواره رحم نیز می تواند منجر به آمبولی گازی شود.(38)

آمبولی گازی در مراحل اولیه با دیسترس قلبی تنفسی همراه با برادیکاردی و آریتمی قلبی و ایجاد صدای اضافه در قلب (Mill wheel murmur)

تظاهر پیدا می نماید. میدریاز دو طرفه ناگهانی اولین علامت نرولوژیک می باشد.(37)وقتی این بیماری تشخیص داده می شود بیمار باید در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ قرار گرفته و در صورت امکان گاز درون حفره قلب تخلیه شود.(38)

تشخیص:

علائم و عوارض جدی عبارتند از:

- بالا رفتن فشار پرشدگی گاز CO2

- وجود ماتیته روی کبد علیرغم پر کردن یک لیتر گاز داخل شکم

- کریپتاسیون زیر جلدی

- سکسکه یا دفع گاز از مقعد

- اتساع غیر قرینه شکم

- هماچوری یا وجود حبابهای گاز در لوله کاتتر فولی

- افت ناگهانی فشار خون

- تاکیکاردی یا ایست قلبی

- ایجاد مشکل در دادن تهویه تنفسی به بیمار

هر چند عدم وجود این علائم دلیل جا گذاری صحیح نمی باشد.

اگر سوزن ورس در فضای پره پریتونئال گذاشته شود و گازCO2  در حد کافی پر شود ماتیته کبد از بین می رود و نیز اگر سوزن ورس به اشتباه وارد روده گردد بعلت ظرفیت بالای روده ها ممکن است فشار پرشدگی گاز بالاتر نرود. حتی در صورت جایگذاری صحیح سوزن ورس افزایش فشار داخل شکم و تحریک پریتوئن در اثر گاز ممکن است منجر به برادیکاردی و افت فشار خون گردد البته این علائم به سهولت به درمانهای نگه دارنده پاشخ می دهند.

درمان:

وقتی میزان جریان اولیه گاز یا فشار داخل شکم بالا می رود بالا بردن جدار شکم می تواند محل قرار گرفتن سوزن ورس را بخصوص اگر ابتدا در داخل امنتوم قرار گرفته باشد تصحیح نماید. اگر فشار بلافاصله به حد طبیعی کاهش نیافت سوزن ورس باید خارج شده و خاصیت فنری  آن چک شود و نیز دقت گردد تا نوک آن در حین عبور از بافت مسدود نشده باشد. سپس مجدداً سوزن را وارد می نماییم که اگر دوباره با شکست مواجه شد باید سوزن از محل دیگری وارد گردد یا از روش لاپاروسکوپی باز و ورود مستقیم تروکار استفاده شود.شایعترین محل خارج از پریتوئن که ممکن است گاز وارد آن شود فضای پری پریتونئوم می باشد که اگر زود تشخیص داده شود ورود گاز را قطع نموده و تخلیه آن انجام می گیرد لذا سوزن ورس را خارج نموده و مجدداً وارد می نماییم و به صدای (پاپ) که هنگام عبور سوزن از پریتوئن ایجاد می شود باید توجه شود.اگر این عارضه تشخیص داده نشود مقدار زیادی گاز وارد این فضا می شود هنگام ورود تروکار و لاپاروسکوپ نیز می توان آنرا تشخیص داد در این صورت ظاهر نسج بشکل عنکبوتی (Spider web) دیده می شود که در این صورت جراح ابتدا باید گاز را تخلیه نموده مجدداً اقدام به وارد نمودن سوزن می نماید. گاز  وارد شده به  فضای پره پریتونئال ممکن است به مدیاستن راه یابد و عملکرد قلبی را با خطر مواجه سازد. در صورت بروز این عارضه لاپاروسکوپی باید متوقف شده و گاز تخلیه گردد.ورود گاز به داخل امنتوم یک عارضه شایع و خوش خیم می باشد مگر اینکه پارگی یکی از عروق رخ دهد. در صورت تروما به امنتوم فشار پرشدگی گاز از حالت طبیعی بالاتر می رود بالا کشیدن آرام سوزن یا بالا گرفتن جدار شکم موجب برطرف شدن این حالت می گردد. از آنجاییکه این حالت بطور شایع اتفاق می افتد لذا هنگام ورود به داخل شکم ابتدا باید محل ورود تروکار و امنتوم از نظر آسیب احتمالی و تروما و پارگی عروق بررسی شود. اگر آسیب دیدگی به یکی از عروق بزرگ نادیده گرفته شود ممکن است منجر به آمبولی گازی و مرگ بیمار گردد.

آسیب وارده با تروکار اولیه:

بعلت قطر بزرگ تروکار بروز سوراخ شدگی یا پاره شدگی احشا با این وسیله بسیار خطرناک است.

پیشگیری:

وجود پنوموپریتوئن کافی فضای کافی بین جدار شکم و احشا لگنی برای وارد نمودن تروکار فراهم می نماید. آسیب های ایجاد شده با تروکار می تواند در اثر تکنیک غلط یا چسبندگی روده ایجاد گردد.(شکل 2 25)(39)

در صورت وجود انسیزیون نافی کوچک یا بافت اسکار در این محل و یا کند بودن نوک تروکار به اعمال نیروی بیشتری هنگام وارد نمودن تروکار نیاز خواهد بود و در نتیجه وارد شدن ناگهانی تروکار به حفره شکم یا جابجایی طرفی آن و زاویه نادرست ورود آن احتمال بروز عوارض را بیشتر می نماید. حتی با استفاده از تکنیک دقیق نیز خونریزی از جدار شکم و سوراخ شدگی احشا- پارگی عروق خونی و جراحات کبد و طحال ممکن است اتفاق افتد. استفاده از مینی لاپاروسکوپی از احتمال خطر جراحات احشا و عروق در اثر وارد نمودن تروکار اولیه در بیمارانیکه اعمال جراحی شکمی و لگنی قبلی داشته اند می کاهد.(40) تروکار باید نوک هرمی داشته و تیز باشد تا بتواند عضله و فاشیا را سوراخ نماید وارد نمودن گاز زیاد داخل حفره شکم باعث ایجاد فاصله بین جدار شکم و احشا شده و از آسیب دیدگی هنگام ورود تروکار جلوگیری می شود. استفاده از تست سرنگ می تواند وجود چسبندگی را ثابت نماید.

نزهت و همکاران (41) نشان دادند که وارد نمودن مستقیم تروکار قبل از ایجاد پنوموپریتونئوم روشی مطمئن می باشد. فواید وارد نمودن مستقیم تروکار توسط مولفین دیگر نیز ثابت شده است.(43- 41) در این روش زمان عمل جراحی کمتر شده و در اعمال عقیم سازی لوله ای گاز کمی وارد حفره شکم می شود و زمان مواجه بیمار با گاز و زمان بیهوشی کمتر می شود.

Woolcott (44) نتایج 6173 لاپاروسکوپی را که از روش وارد نمودن مستقیم تروکار نافی و پر نمودن گاز داخل شکم زیر دید مستقیم استفاده شده بود مورد بررسی قرار داد. در مطالعه وی 4 مورد سوراخ شدگی روده (06/0%) مشاهده شد که نیاز به انجام لاپاراتومی فوری پیدا کرده بودند (2مورد آسیب روده کوچک و 2 مورد آسیب روده بزرگ) 3 نفر از این 4 بیمار قبلاً سابقه عمل جراحی قبلی شکمی با انسیزیون خط وسط زیر نافی داشتند و هیچ موردی از آسیب دیدگی عروق بزرگ یا آمبولی گازی که نیاز به عملیات احیا داشته باشد مشاهده نشد. Woolcott نتیجه گرفت که احتمال ایجاد عوارضی مانند آسیب روده یا عروق (که نیاز به لاپاراتومی یا احیاء داشته باشد) هنگام ورود به داخل شکم با استفاده از روش باز (Hasson) یا سوزن ورس و یا ورود مستقیم تروکار مشابه یکدیگر و حدود یک در هزار مورد می باشد. روش آخر (ورود مستقیم تروکار) احتمال آمبولی گازی را کاهش می دهد زیرا وارد نمودن گاز زیر دید مستقیم لاپاروسکوپ صورت می گیرد و در صورت بروز آسیب دیدگی عروق بزرگ بلافاصله تشخیص داده شده و درمان انجام می گیرد لذا به میزان زیادی از مرگ و میر لاپاروسکوپی کاسته می شود.

در یک مطالعه گذشته نگر وسیع در فرانسه (45) که صدمات جدی حاصله از ورود تروکار اولیه را در852 103 عمل جراحی لاپاروسکوپی تقریباً 000/390 مورد گزارش نموده و 7 مورد مرگ و میر حین عمل و بعد از عمل گزارش شده است. (مورتالیته 07/0 در هزار) این موارد مرگ و میر در اثر صدمات عروقی اتفاق افتاده بود. وارد نمودن تروکار اولیه به روش باز بهترین روش پیشگیری از این موارد بود . البته هر روش حتی در صورت استفاده توسط جراح ماهر با اندیکاسیون مناسب  نیز فواید و مضرات خاص خود را دارد.

اگر چه تروکارهای یکبار مصرف با نوک تیز و فنری خود یک روش مطمئن برای ورود بداخل حفره شکم می باشند. (46) ولی هیچ مطالعه وسیعی فواید آنرا اثبات ننموده است و سهولت ورود آن بداخل شکم ممکن است منجر به ورود کنترل نشده و ایجاد صدمات اتفاقی شود. در یک مطالعه غیر راندومایز که تروکارهای چند بار مصرف با نوک مخروطی مقایسه شد (47) نتایج نشان داد در بیمارانی که از تروکارهای تیز و برنده استفاده شده بود خونریزی از جدار شکم و عوارض بیشتر از مواردی بود که از تروکارهای مخروطی استفاده می شد. احتمال آسیب عروقی هنگام استفاده از تروکارهای با نوک هرمی بخصوص وقتی از تروکارهای با قطر بزرگتر استفاده می شد بیشتر از نوک مخروطی بود.(48) اولین تروکار در حالیکه بیمار کاملاً در وضعیت افقی خوابیده است وارد شکم می شود. چون وضعیت ترندلنبورگ نا قص موجب بهم خوردن وضعیت زاویه پومونتئار و حفره ساکروم می شود.

جدار شکم در دو طرف با پنس شان گرفته شده و بلند می شود و بتدریج که تروکار وارد می گردد نوک آن بطرف حفره ساکرال نشانه می رود تا فاصله بیشتری از احشا داشته باشد. با این روش روده ها از اطراف تروکار بکنار می لغزند. در یک بیمار چاق تروکار با زاویه عمود بر پوست وارد می شود و فاصله آن با پرومونتئار ساکروم و عروق زیاد است ولی در بیماران لاغر این فاصله کم است (شکل 3- 25) و نیروی لازم برای ورود تروکار نیز معمولاً کمتر از حدی است که تخمین زده می شود لذا باید زاویه ورود تروکار با دقت کافی انتخاب شود. در یک مطالعه پروسپکتیو (49) رابطه اناتومیک ناف- محل دو شاخه شدن آئورت و عروق ایلیاک در حین لاپاروسکوپی در 97 بیمار بررسی شد و فاصله بین ناف و محل دو شاخه شدن آئورت با یک پروب ساکشن و شستشوی درجه بندی شده در وضعیت افقی و ترندلنبورگ مقایسه گردید. بیماران بر اساس BMI به سه گروه تقسیم شدند. وضعیت محل دو شاخه شدن آئورت از 5 سانتی متر بالاتر تا 3 سانتی متر پایین تر از ناف در وضعیت خوابیده افقی و از 3 سانتی متری بالاتر تا 3 سانتی متری پایین تر در وضعیت ترندلنبورگ متغیر بود. در وضعیت خوابیده به پشت محل دو شاخه شدن آئورت فقط در 11% از بیماران در مقایسه با 33% از بیماران در وضعیت ترندلنبورگ پایین تر از محل ناف قرار داشت. این اختلاف در مجموع کل مطالعه مخصوصاً در مورد بیمارانیکه زیاد چاق نیستند قابل ملاحظه می باشد.

در هر دو گروه هیچ ارتباطی بین فاصله محل دو شاخه شدن آئورت و ناف بر اساس BMI مشاهده نشد. متوسط محل دو شاخه شدن آئورت از ناف در وضعیت خوابیده به پشت 1/0- + 2/1 در گروه غیر چاق و 7/0- + 5/1 در گروه چاق و 2/1- + 5/1 در گروه فوق العاده چاق بود. این اعداد بترتیب در وضعیت ترندلنبورگ (1/1- + 0/1) و (2/1 - + 4/0-) و (3/1- + 3/0) سانتی متر بود. شریان ایلیاک مشترک در 4 خانم پایین تر از ناف قرار داشت. فضای بین شریانهای ایلیاک مشترک حداقل توسط ورید ایلیاک مشترک چپ اشغال می شد که در 19 خانم (28%) کاملاً پر بود. فاصله سری دمی محل ناف و محل دو شاخه شدن آئورت بسیار متفاوت بوده و بعد از بیهوشی ارتباطی با وزن بدن بیمار(BMI) ندارد. بدون در نظر گرفتن وزن بدن محل دو شاخه شدن آئورت در وضعیت ترندلنبورگ نسبت به وضعیت خوابیده افقی (سوپاین) پایین تر از ناف قرار می گیرد.

البته اشتباه تخمین محل دو شاخه شدن آئورت در جریان ورود سوزن ورس یا کانولای اولیه ممکن است گمراه کننده باشد و برای اجتناب از صدمات عروقی و رتروپریتونئال هدایت مطمئن تری مورد نیاز می باشد. روده متسع نیز احتمال وارد آمدن صدمات توسط تروکار را افزایش می دهد این حالت ممکن است ایاتروژنیک در اثر وارد نمودن سوزن ورس داخل لومن روده ایجاد گردد و بعلت مشابهت فشار پرشدگی گاز داخل روده با فشار پرشدگی داخل شکم جراح معمولاً از پیدایش این عارضه بی اطلاع می ماند.

تشخیص:

وقتی تروکار خارج می شود علایمی مانند خونریزی از محل تروکار و خروج بوی مدفوع نیازمند بررسی سریع می باشند با وارد نمودن لاپاروسکوپ می توان میزان آسیب وارده را بررسی نمود. اگر لاپاروسکوپ وارد لومن روده شد باید آن را در همان محل باقی گذاشت تا از خروج محتویات روده جلوگیری شود و نیز بدین وسیله محل آسیب روده نیز علامت گذاری شود.(شکل 2- 25) در صورت وجود خونریزی شدید لاپاراتومی اورژانس اندیکاسیون می یابد.

درمان:

قسمت خونریزی و آسیب روده را که در زیر آورده می شود مطالعه نمایید.

جراحات حاصله از وارد نمودن تروکار فرعی

پیشگیری: از آنجاییکه تروکارهای فرعی زیر دید مستقیم وارد می شوند ایجاد صدمات داخل شکم با آنها کمتر محتمل است. ساختمانهایی که بیشتر آسیب می بیند عبارتند از عروق اپیگاستریگ تحتانی که در امتداد لبه خارجی عضلات رکتوس سیر می کنند.(11)شایعترین عارضه انجام جراحی لاپاروسکوپی که مستلزم ایجاد سوراخهای متعدد برای ورود تروکارها می باشد صدمات عروق اپیگاستریک تحتانی است. از دو روش برای جلوگیری از آسیب این عروق استفاده می شود.

اول: مسیر عروق اپیگاستریک سطحی را معمولاً توسط ترانس ایلومیناسیون از جدار شکم بخصوص در بیماران لاغر می توان تشخیص داد.

دوم: منشاء عروق اپیگاستریک تحتانی را از وراء پریتوئن پاریتال می توان با لاپاروسکوپی مشاهده نمود و هنگامی که تروکار فرعی وارد جدار شکم می شود باید جهت آن را طوری انتخاب نمود که از آسیب این عروق اجتناب گردد.

Quint و همکاران (50) مطالعه ای را برای بررسی تاثیر ترانس ایلومیناسیون در تعیین مسیر عروق جدار شکم قبل از وارد نمودن تروکار انجام دادند. آنها نشان دادند که در زنان با وزن طبیعی یک رگ منفرد حدود 5 سانتی متر از خط وسط در بیشتر از 90 درصد موارد دیده می شود و رگ دوم را حدود 8 سانتی متر از خط وسط در 51 درصد می توان مشاهده نمود. عروق میانی تر معمولاً تاثیری در مشاهده عروق اپیگاستریک نداشت. قدرت مشاهده این عروق در بیماران چاق بطور قابل ملاحظه ای کاهش می یافت ولی ارتباطی با رنگ پوست بیمار نداشت. عروق سطحی جدار شکم در اغلب خانمهای جوان با وزن طبیعی توسط ترانس ایلومیناسیون قابل مشاهده بود و ارتباطی با رنگ پوست نداشت ولی این تکنیک در بیماران با افزایش وزن و چاق کمتر قابل استفاده بود. البته عروق عمیق تر (اپیگاستریک تحتانی) را به این روش نمی توان مشاهده نمود و از روشهای دیگری برای کاستن از احتمال آسیب به آنها باید استفاده کرد.

علیرغم تمامی این تدبیرها صدمه به عروق اپیگاستریک تحتانی در حین عمل محتمل است. در یک مطالعه AAGL جراحات عروق اپیگاستریک تحتانی شایعترین عارضه هیسترکتومی واژینال بکمک لاپاروسکوپی بود.(4) خونریزی رتروپریتوئن ممکن است قبل از تشخیص اتفاق افتاده و بتدریج وسعت یابد. و حتی صدمه جدی به عروق بزرگ رتروپریتوئن نیز ممکن است حین لاپاروسکوپی از نظر پزشک دور بماند.(51) این صدمات اغلب در بیماران لاغر و کسانی که اعمال جراحی قبلی داشته اند یا جدار شکم آنها بسیار شل می باشد دیده می شود. در اعمال جراحی طولانی مدت ممکن است محل ورود تروکار در حین عمل بزرگتر شده و تروکار از محل خود خارج شود و نیز وارد نمودن کلامپ و سایر وسایل از طریق تروکار ثانویه و بزرگ نمودن انسیزیون برای خارج کردن تکه های بزرگ بافت می تواند منجر به صدمه این عروق شود. احتمال خطر آسیب دیدگی این عروق اگر تروکار در هنگام ورود به سمت ساکروم نشانه گیری نشود بیشتر می شود و ممکن است جدار لگن یا پریتوئن خلفی را تروماتیزه نماید. هنگام وارد نمودن تروکار ثانویه ورود ناگهانی و کنترل نشده تروکار و نیز وارد نمودن نیروی زیاد می تواند منجر به پارگی مثانه- رحم یا روده شود.

تشخیص

اگر رگی آسیب ببیند جراح ممکن است متوجه جریان خون روی کانولا یا ایجاد هماتوم در جدار شکم شود.(1) از طرف دیگر تروکار ممکن است موجب تامپوناد خونریزی از یک رگ کوچک شود و آسیب تا هنگام خروج تروکار مشخص نشود. در اینصورت خونریزی شدید از محل انسیزیون یا برآمدگی قابل توجه محل عمل بعد از عمل بچشم خواهد خورد. صدمه به عروق ایلیاک منجر به خونریزی شدید یا هماتوم متسع شونده خلف صفاقی  میشود که هر دو مورد نیاز به لاپاراتومی اورژانس دارد. هماتومهای خلف صفاقی ممکن است قبل از تشخیص متسع و منتشر شوند این صدمات در بیماران لاغر و کسانی که سابقه اعمال جراحی شکمی دارند و نیز آنهایی که جدار شکم شل دارند بیشتر دیده می شود. پارگی های رحمی معمولاً تهدید کننده حیات نیستند و خونریزی آنها معمولاً بسهولت کنترل می شود. صدمات مثانه در صورت جابجایی این ارگان در اثر سابقه اعمال جراحی قبلی و یا وارد نمودن تروکار ثانویه در محلی کمتر از 4 سانتی متر بالای سمفیز پوبیس ایجاد می شود.

درمان: خونریزی از عروق اپیگاستریک تحتانی را می توان به وسیله سوچور- الکتروکواگولاسیون یا سوچورهای آماده (اندولوپ) کنترل نمود. هنگامی که تروکار در داخل شکم قرار دارد با استفاده از نخ قابل جذب شماره صفر و سوزن (CT-1) یک سوچور به شکم هشت انگلیسی (Figure-of-8) در هر سمت تروکار زده می شود.در روش دیگر یک سوزن مستقیم را می توان در سمت دیستال تروکار وارد حفره شکم نموده و مجدداً از جدار شکم با استفاده از فورسپس لاپاروسکوپیک خارج نمود. این سوچور داخل انسیزیون تروکار گره زده شده و زیر پوست مدفون می گردد.

(شکل A 4- 25) استفاده از سوچورهای پروپیلن ترانس ابدومینال این اجازه را می دهد تا بتوان آسیب عروق اپیگاستریک را بدون خارج نمودن کانولا ترمیم نمود (52) هر چند حتی اگر این سوچورها در کمتر از 24 ساعت بعد از عمل نیز کشیده شود می تواند منجر به ایجاد نکروز پوستی شده و نیاز به دبریدمان و بستن ثانویه زخم  داشته باشد. اگر خونریزی با این دو روش کنترل نشود انسیزیون محل تروکار را بزرگتر نموده و رگ اپیگاستریک تحتانی را با فورسپس می گیریم تا خونریزی کنترل شود و سپس سوچور می نماییم.

با بکارگیری یک وسیله (blunt) از محل تروکار ثانویه طرف مقابل می توان روی محل خونریزی فشار وارد آورد تا خونریزی قطع شود از فورسپس بای پولار نیز به این روش می توان استفاده کرد.(شکل B 5- 24)

در نهایت می توان تروکار متسع شونده را وارد این محل کرد تا با وارد آوردن فشار به بافتهای اطراف موجب کنترل خونریزی شود و از سوزن J needle یا Vally و Carter-Thomason نیز برای بستن رگ می توان استفاده نمود.

بیهوشی

افزایش فشار شکم که در اثر پنوموپریتونئوم ایجاد می شود. جذب گاز CO2 و مایع و وضعیت ترندلنبورگ متخصصین بیهوشی را متوجه احتمال خطر می نماید. البته از واکنش و از واگال و آریتمی قلبی با استفاده از تجویز آتروپین قبل از عمل میتوان جلوگیری کرد.در اثر وضعیت ترندلنبورگ شدید و افزایش فشار شکمی و چاقی  مشکلاتی در ونتیلاسیون بیمار ایجاد می شود.ریسک مسمومیت با منواکسید کربن (CO) که در اثر استفاده از لیزر یا کوتر بای پولار در جریان عمل جراحی طولانی مدت ایجاد می شود مورد بررسی قرار گرفت (53) کاهش سطح کربوکسی هموگلوبین در حین عمل جراحی مشاهده شد و فقط در یک بیمار سطح کربوکسی هموگلوبین در پایان عمل افزایش یافته بود. در یک بیمار سطح آن به 1% رسیده بود ( 33/1% ) که البته باز مقدار آن از میزان آستانه تحمل انسان ( 2% ) بسیار پایین تر بود. لذا در این مطالعه گزارش شد که مسمومیت با CO حتی در اعمال جراحی طولانی مدت نیز ایجاد نمی شود البته این مشاهده در صورتی بود که فشار پرشدگی گاز CO2 بالا بوده و تهویه سریع دودهای داخل شکمی صورت می گرفت که در نهایت مواجهه با CO کمتر می شود CO جذب شده نیز بصورت فعال با استفاده از ونیتلاسیون با غلظت بالای اکسیژن تهویه می شد.میزان جذب زیاد مایع و استفاده از دکستران با وزن مولکولی زیاد بعنوان ماده متسع کننده در هیستروسکوپی نیز با اندازه گیری دقیق ورودی و خروجی مایع کنترل می شود. ادم ریه عارضه نادر جذب محلول کریستالوئید مورد استفاده جهت شستشو در لاپاروسکوپی می باشد.(54) لاواژ با مقادیر زیاد محلول شستشو با دمای اتاق ممکن است منجر به هیپوتر می شود. لذا محلولها باید گرم شوند یا از پوشش گرم کننده روی بیمار استفاده شود. استفاده از محلول گرم شده میزان افت دما را در طی عمل لاپاروسکوپی کاهش داده است.(55)تهویه گاز مورد استفاده در لاپاروسکوپی شامل فیلتر نمودن- گرم کردن و مرطوب نمودن آن ممکن است هیپوترمی ناشی از لاپاروسکوپی را کاهش دهد و زمان ریکاوری و نیز درد بعد از عمل نیز کاهش پیدا خواهد کرد.(56) گرم کردن گاز مصرفی موجب کاهش سطح پاسخ سیتوکین بعد از عمل شد.(57) هر چند وجود خاصیت حفظ دما در اثر استفاده از گاز مرطوب شده در طی عمل جراحی لاپاروسکوپی طولانی مدت مورد سوال قرار گرفته است(58) آرتیمی ها از قبیل آرتیمی های   جا نکشنا ل    - برادیکاردی- بای جمینی و آسیستول در اثر ورود گاز CO2 داخل شکم گزارش شده است. برادیکاوری در اثر ایجاد فشار روی پریتوئن و افزایش واکنش واگ ایجاد می شود.

صدمات ناشی از الکتروسرجری:

استفاده نامناسب از الکتروسرجری در حین انجام عمل- نا آشنایی با وسیله و استفاده از مقادیر نامناسب موجب بروز صدمات زیادی می شود.

اولین قدم در مواردیکه وسیله الکتروسرویکال کار نمی کند نباید اقدام به افزایش شدت جریان باشد. از آنجاییکه خراب بودن وسیله بندرت تنها عامل ایجاد آسیب است لذا هر قسمت جداگانه کنترل می شود تا محل وجود مشکل مشخص شود. حتی وسیله ای که بخوبی کار می کند می تواند منجر به ایجاد صدمه شود مثلاً تلاش برای کوتر کردن یک رگ خونریزی کننده توسط کوتربای پولار ممکن است باعث ایجاد آسیب در بافت مجاور شود البته اگر جراح بافت مجاور را از قبل شناسایی نکرده باشد علیرغم اینکه بعضی از صدمات در حین عمل مشخص می شوند ولی بقیه بعد از عمل تظاهر بالینی پیدا می نمایند. هنگام استفاده از جریان یونی پولار الکترود زمین حتماً باید وصل شود و جراح نباید از تروکارهای ترکیبی (نصف فلز و نصف پلاستیک) استفاده کند زیرا موجب کاپاسیتاسیون نا خواسته و ایجاد سوختگی خواهد شد. استفاده از منابع انرژی بدون فهم دقیق و دقت کافی می تواند موجب بروز صدمات عروقی قابل توجه شود. (59)

خونریزی

خونریزی غیر قابل کنترل و خونریزی بعد از عمل مسئول بسیاری از موارد لاپاراتومی اورژانس می باشد.(61- 60) خونریزی به هنگام تشریح تیز چسبندگی ها- بریدن رگها با لیزر (لیزر بطور موثر فقط رگهای بسیار ریز را مسدود می نماید) قطع یوتروساکرال و دستکاری خشن بافتها اتفاق می افتد- پارگی های لوله رحمی- مزوسالپنکس و لیگامان انفادیبولوپلویک ممکن است موجب خونریزی شدید شود. بهم خوردن آناتومی نیز یک علت عمده در ایجاد صدمات عروق بزرگ رتروپزیتوئن می باشد.(58) وقتی گرادیان فشاری به حالت طبیعی برمی گردد خونریزی به داخل فضای رتروپریتوئن ممکن است آغاز شود و گاهی منجر به هموراژی و شوک هیپوولمیک می شود.(52) تمامی عروق قابل مشاهده باید  در پایان عمل بعد از کاستن از فشار داخل شکم در حالیکه بیمار در حالت سوپاین قرار دارد مورد مشاهده و بررسی قرار گیرند.

لخته های خون در جدار لگن نیز باید تخلیه شوند تا زمانیکه هموستاز کامل اثبات گردد. آسیب عروق هیپوگاستریک تحتانی توسط لاپاروسکوپی و با استفاده از کوتر با پولار درمان شده است.(62) این مولفین سه مورد لاپاراتومی را برای کنترل خونریزی در 2000 بیمار اولیه خود انجام دادند ولی در سری بعدی بیماران که شامل 5000 نفر می شد فقط یک مورد نیاز به لاپاراتومی برای کنترل خونریزی پیدا شد. کفایت و قابلیت ترمیم صدمات عروق بزرگ به روش لاپاروسکوپی باید مورد بررسی قرار گیرد و در هر حال مشاوره با یک جراح عروق باید در تمام موارد بعمل آید.(59)

کوتر یونی پولار- بای پولار- وازوپرسین- کلیپس- سوچور و لوپ لیگاتور باید برای کنترل خونریزی در دسترس باشد.  روش ارجح بستگی به انتخاب جراح دارد. با فشار روی ناحیه می توان خروج خون را کاهش داد تا زمانیکه ابزار مورد نیاز وارد شکم شود . بیشتر خونریزی ها با بای پولار کنترل می شوند معمولاً در اطراف لوله از . فورسپس های بای پولار ظریف استفاده می شوند تا احتمال آسیب لوله و چسبندگی های بعدی کاهش یابد.

آسیب های رحم

عوارضی که رحم را درگیر می نمایند شامل پارگی سرویکس و یا پرفوراسیون در اثر سونداژ رحم یا استفاده از مانیپولاتور یا دیلاتاتور رحمی می باشد.

پارگی های سرویکس معمولاً با اعمال فشار توسط مانته یا سوچور کنترل می شوند .خونریزی از محل رحم یا با کوتر بای پولار کنترل می شود یا تحت نظر گرفته می شود. از آنجاییکه لیزر CO2 سروز رحم را آسیب می زند از رحم نمی توان بعنوان back stop لیزر استفاده کرد.

آسیب های مثانه:

آسیب مثانه نادر است و در بیمارانی که سابقه لاپاراتومی داشته اند (63) یا در کسانی که مثانه آنها خالی نمی باشد دیده می شود. در این شرایط تروکارها یا وسایل مورد استفاده برای آنته ورسیون رحم  و حتی وسایل با نوک کند نیز می توانند باعث سوراخ شدگی یا پارگی مثانه شوند.

الکتروسرجری یا لیزر نیز می تواند موجب آسیب حرارتی شود انواع اعمال جراحی خاص لاپاروسکوپیک نیز احتمال آسیب مثانه را افزایش می دهند.

پیشگیری:

سوزن ورس ممکن است یک مثانه پر را سوراخ نماید وارد نمودن فشار رو به بالا به روبین کانولایی که از محل خود جابجا شده است نیز می تواند موجب سوراخ شدن واژن و مثانه شود.(64)  مثانه پر هنگام وارد نمودن تروکار ثانویه نیز ممکنست آسیب ببیند. در مواقعی که آناتومی تغییر کرده است مانند سابقه عمل جراحی قبلی- اندومتریوز یا چسبندگی ها تروکار ثانویه می تواند موجب آسیب مثانه گردد. استفاده از کوتر و لیزر برای از بین بردن چسبندگی ها یا کاشته های اندومتریوزی در کلدوساک قدامی می تواند بیمار را مستعد آسیب مثانه نماید مگر اینکه از هیدرودایسکشن  یا back stop برای لیزر استفاده شود.در جریان هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (LH) یا هیسترکتومی واژینال  با      لاپاروسکوپی(LAVH) اگر از تشریح کند برای جداسازی مثانه از فاشیای پوبوسرویکال استفاده شود بخصوص در بیمارانیکه سابقه سزارین قبلی _ اندومتریوز شدید یا فیبروم سگمان تحتانی دارند مثانه ممکن است دچار پارگی شود. همچنین هنگام تشریح فضای رتزیوس برای آویزان نمودن گرن مثانه بطریقه لاپاروسکوپیک ممکن است آسیب دیدگی مثانه اتفاق افتد.

 برای جلوگیری از صدمات مثانه یک کاتتر فولی برای تخلیه مثانه گذاشته می شود. موقعیت قرار گرفتن مثانه نیز در معاینه اولیه با لاپاروسکوپ باید مشخص گردد. اگر حدود مثانه بعلت تغییرات اناتومیک قابل تشخیص نباشد میتوان مثانه را با cc 350 نرمال سا لین پر کرد تا حدود آن مشخص شود. هنگام انجام عمل LH و LAVH نیز بهنگام تشریح مثانه باید کمک جراح رحم را به سمت بالا هل دهد.

تشخیص

علائم جراحات مثانه در حین عمل لاپاروسکوپی عبارتند از:

1) در کاتتر ادراری یا کیسه ادرار هوا دیده می شود

2) هنگام وارد نمودن تروکار ثانویه به شکم بنظر می رسد که به مثانه برخورد می کند

3) در طی انجام عمل هماچوری رخ می دهد

4) در ناژ ادرار از انسیزیون تروکار ثانویه به چشم می خورد

5) مقدار ادرار در زمان زدن سوند کمتر از حد مورد انتظار است

6) نشت ایند یگوکارمین از محل آسیب دیده

7) کبود شدن ناحیه سوپراپوبیک

8) توده در جدار شکم یا لگن

9) برآمدگی شکم

10) ازوتمی یا پریتونیت

از آنجاییکه صدمات وارد شده توسط تروکار در نقطه ورود و خروج آن می باشد تشخیص هر دو نقطه بسیار مهم است. بسیاری از صدمات مثانه خصوصا       آنهایی که توسط الکتروکواگولاسیون ایجاد می شوند بعد از عمل مشخص می گردند. اگر شک به آسیب مثانه بود انجام یک سیستوگرام رتروگرید می تواند ضایعه را مشخص نماید.

درمان:

سوراخهای کوچک در مثانه معمولاً خودبخود بهبود می یابند. آسیب های تروکار به قله مثانه نیازمند ترمیم هستند و 7- 5 روز نیز باید در ناژ ادراری برقرار گردد. در ناژ موجب تسریع ترمیم بافت شده و موجب بسته شدن خودبخود ضایعه نیز می گردد و از ایجاد عوارض بیشتر جلوگیری می کند. برای ترمیم پارگی های مثانه ممکن است به لاپاراتومی نیاز باشد. هر چند تعدادی از لاپاروسکوپیست ها می توانند این پارگی ها را نیز بطریقه لاپاروسکوپی ترمیم نمایند. در زمان انجام LH و LAVH نیز باید احتیاط نمود و کمک جراح حتماً باید رحم را بسمت بالا فشار دهد.(8) گزارش ترمیم لاپاروسکوپیک پارگیهای مثانه ( خواسته یا نا خواسته) در 19 بیمار را تشریح نمود(65) برش بطریقه لاپاروسکوپیک در 17 بیمار با بخیه های منفرد پلی گلیکولیک قابل جذب و در 2 مورد با پلی دیاکسانون ترمیم شده و 14- 7 روز در ناژ از طریق یورترا صورت گرفت عوارض به یک مورد فیستول وزیکوواژینال محدود بود که نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا نمود. بعد از 48- 6 ماه پیگیری تمام بیماران خوب بودند و پیامد خوبی داشتند. از آنجاییکه صدمات مثانه یکی از عوارض شایع LAVH است لاپاروسکوپیست ها بیشتر با روش ترمیم آن به روش لاپاروسکوپی آشنا شده اند (66) یک جراح لاپاروسکوپیست ماهر در موارد خاص شاید تصمیم بگیرد که محل برش را به روش لاپاروسکوپی ترمیم نماید.

صدمات حالب

پیشگیری

دانستن مسیر حالب در لگن و شناختن نقاط حساس کلید جلوگیری از صدمات حالب است.بخش داخل لگنی حالب نزدیک  تخمدانها و لیگامان یوتروساکرال قرار دارد و آسیب دیدگی در این نقاط اتفاق می افتد.(جدول 4- 25)(67)

در اعمال جراحی لاپاروسکوپیک زمانیکه لیگامان کاردینال در زیر عروق رحمی منعقد و قطع می شود حالب در معرض خطر می باشد.(68) اندومتریوز و چسبندگی های شدید لگنی می تواند موجب ضخیم شدگی پریتوئن شده و محل حالب را از نظر پنهان نماید  (بخصوص نزدیک لیگامان یوتروساکرال)(69)هنگام زدن سوچور لاپاروسکوپیک در قسمت اینترامورال گردن مثانه نیز گیر افتادن قسمت اینترامورال حالب گزارش شده است(70) آسیب حالب همچنین هنگام انجام تشریح تیز برای آزاد کردن چسبندگی شدید تخمدان به جدار لگن- قطع یوتروساکرال- لیگاسیون و قطع شریان رحمی یا هنگام خارج نمودن ایمپلنت های اندومتریوز چسبیده به حالب و تلاش برای قطع خونریزی از عروق ممکن است اتفاق افتد (73- 71)

 برای جلوگیری از این صدمات قبل از اینکه عمل غیر قابل برگشتی صورت گیرد مسیر حالب باید مشخص گردد . توجه دقیق و مداوم به مسیر حالب بروز عوارض را کاهش خواهد داد. روشی که برای محافظت از حالب بکار می رود هیدرودایسکشن و سپس عمل جراحی روی نقطه مورد نظر از پریتوئن است.(74) ابتدا یک سوراخ کوچک در پریتونئوم روی حالب ایجاد می شود که باعث جابجایی حالبی به سمت کنار شده و فضای مطمئنی  برای از بین بردن کاشته های اندومتریوزی یا آزاد کردن چسبندگی ها و برداشتن پریتوئن درگیر ایجاد میگردد.(شکل 5- 25) از طرف دیگر مایع انرژی لیزر را جذب می کند و از میزان صدمات حرارتی به بافتهای مجاور  می کاهد.(75) البته این روش در صورتی قابل اجراست که پریتوئن به حالب زیر آن نچسبیده باشد. در حین قطع نمودن لیگامان یوتروساکرال یک back stop بین قسمت لترال این لیگامان و حالب قرار داده می شود و قبل از اینکه در ادنکسکتومی از کوتر بای پولار استفاده شود لیگامان انفادبیولوپلویک تحت کشش قرار می گیرد تا حالب مشخص گردد و از آسیب حرارتی به آن جلوگیری شود برای بررسی ارزش انجام IVP   روتین  قبل از عمل جهت جلوگیری از صدمات حالب مطالعه پروسپکتیوی انجام نگرفته است فقط در بیماران خاص این کار به تشخیص انسداد حالب و درمان حین عمل جراحی کمک می کند.در بیمارانی که اندومتریوز و چسبندگی شدید دارند و مشاهده حالب مشکل است استفاده از کاتتر حالب ممکن است مفید باشد انواع شفاف کاتترهای حالب موجود می باشد و بنظر می رسد  نقشه مسیر حالب را در جریان لاپاروسکوپی مشخص نماید.(76) استفاده پروفیلاکتیک از کاتتر حالب در حین عمل بیخطر بوده و از نظر تکنیکی آسان است. استفاده از این کاتترها حالب را مشخص تر نموده و تشریح آنرا تسهیل می نماید.(77)اگر چه استفاده پروفیلاکتیک از کاتترهای حالب میزان صدمات حالب را کاهش نداده است (78) و استفاده روتین از آن حین هیسترکتومی بطریقه لاپاروسکوپیک ممکن است منجر به ایجاد صدمات غیر ضروری شود.(79) از آنجاییکه با دقت در تکنیکهای جراحی می توان از صدمات حالب اجتناب نمود لذا استفاده از کاتترهای حالب پیشنهاد نمی شود. استفاده از این کاتترها فقط در بعضی از انواع اندومتریوز و چسبندگی شدید کاربرد دارد.(69)جراح زنان باید به مسیر حالب از وراء پریتوئن توجه نماید و اگر بعلت ضخامت پریتوئن در اثر چسبندگی و اندومتریوز شدید قابل مشاهده نبود (خصوصاً نزدیک لیگامان یوتروساکرال) تشریح  رتروپریتوئن باید صورت گیرد . برای این منظور یک برش افقی کوچک روی پریتوئن مابین تخمدان و لیگامان یوتروساکرال داده می شود و لبه تحتانی پریتوئن با گراسپر گرفته و کشیده می شود و با تشریح کند این ناحیه با استفاده از پروب ساکشن و شستشو مسیر حالب در قسمت لترال مشخص خواهد شد. اگر پریتوئن در این ناحیه دچار اندومتریوز شده و فیبروز اتفاق افتاده باشد حالب ممکن است به پریتوئن چسبیده باشد برش افقی را در صورت لروم می توان گسترش داد.در گزراشات اخیر بیشترین صدمات حالب در اثر استفاده از کوتر بای پولار بوده است زیرا از این وسیله بیشتر برای قطع خونریزی استفاده می گردد. در حالیکه در سابق صدمات حالب بیشتر در اثر استفاده از استاپلر خطی گزارش می شد.(82- 80)

نزهت و همکاران (69) شش مورد قطع حالب را گزارش کردند که 4 مورد از 6 مورد بخواسته خود جراح برای درمان انسداد نسبی یا کامل حالب صورت گرفته بود آنومالی های ناشناخته در محل حالب می تواند بیمار را مستعد صدمه به حالب نماید.(83)

تشخیص:

برای درمان موفق تشخیص سریع ضایعه حین عمل جراحی ضروری است.

اگر نشت ادرار دیده شود یا ادرار بیمار آغشته به خون گردد و نیز اگر بعد از تزریق وریدی ایندیگوکارمین این ماده در داخل حفره پریتونئال مشاهده گردد آسیب حالب مشخص می گردد.اگر دستکاری روی حالب صورت گرفته است باید بعد از عمل باز بودن حالب توسط سیتوسکوپی یا کاتتریزاسیون حالب و یا IVP اثبات گردد. تشخیص حین عمل این ضایعات از نیاز به انجام  اعمال جراحی دیگر می کاهد.(84)  در مواردی که باز بودن حالب مورد تردید است  برای دیدن جهت ادرار از حالب به مثانه از سونوگرافی داپلر واژینال استفاده شده است.(85)گذاشتن استنت در حالب یا انجام لاپاراتومی برای موارد انسداد نسبی یا کامل باید صورت گیرد ولی بعضی از لاپاروسکوپیستها می توانند ترمیم را بطریقه لاپاروسکوپی نیز انجام دهند (83 و 72)  متاسفانه تشخیص آسیب حالب معمولاً بعد از عمل و با IVP داده می شود.(67) تب- درد پهلو- پریتونیت و اتساع شکم در عرض 72- 48 ساعت از عمل جراحی باید جراح را نسبت به وجود صدمه حالب اگاه نماید.

لکوسیتوز و هماچوری نیز ممکن است دیده شود بسیاری از علائم در بیمارانی که ایلئوس یا آسیب روده نیز دارند دیده می شود و لذا انجام IVP برای رسیدن به تشخیص مهم است.

درمان

در صورت تشخیص صدمه حالب چه زودرس و چه دیررس باید مشاوره ارولوژی صورت گیرد اگر انسداد در IVP نشان داده شده است تلاشهای       اولیه باید جهت گذاشتن استنت بصورت رتروگرید یا انته گرید صورت گیرد و روشهای درمانی انجام یورترویوروستومی یا یورترونئوسیستوستومی با لاپاراتومی می باشد که هر دو روش نیاز به گذاشتن  استنت و کاتتر یورترا دارد. چند نمونه از درمان محافظه کارانه یا لاپاروسکوپیک صدمات حالب نیز گزارش شده است.

Gomel, Games (86)  آسیب حالب را در جریان الکتروسرجری برای قطع لیگامان یوتروساکرال سمت چپ گزارش نمودند در پایان عمل در حین مشاهده لگن آنها متوجه یک پارگی عرضی روی قدام حالب شدند که بیشتر از نصف محیط حالب را درگیر کرده بود حالب در قسمت مدیال لیگامان یوتروساکرال بود و نسبت به موقعیت اناتومیک آن که معمولاً درسمت لترال قرار داد تغییر موقعیت قابل توجهی داشت. لبه های زخم سالم بود و لذا یک کاتتر با نوک پیچ خورده از طریق سیتوسکوپی داخل حالب گذاشته شده  و لبه های حالب به نخ کات گوت ساده 0- 4 بصورت  جداگانه سوچور شد. درن لگن هم گذاشته نشد.  بیمار آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک دریافت نمود و دو هفته بعد از عمل استنت  خارج شد و 10 هفته بعد از عمل نیز IVP بعمل امد که تنگی یا دیلاتاسیون حالب مشهود نبود.

یک بیمار که انسداد طول کشیده حالب در اثر اندومتریوز داشت  در حین عمل بطریقه لاپاروسکوپی تحت رزکسیون پارشیال و اناستوموز مجدد حالب قرار گرفت.(87)مسیر حالب در 4 سانتی متر بالای مثانه در اثر یک ندول فیبروتیک cm2 آسیب دیده بود. لذا  با  هیدرودایسکشن وارد فضای رتروپریتوئن شده و با لیزر CO2 حالب تشریح شد. با هدایت سیستوسکوپی یک کاتتر یورترال 7F از جانکشن یورترووزیکال عبور داده شد و از داخل حالب به لگنچه کلیوی چپ هدایت شد. لبه های حالب نیز با استفاده از سوچورهای منفرد

   پلی دیاکسانون 0- 4 سوچور شد. دوره بعد از عمل بدون عارضه خاصی سپری شد و IVP بعد از عمل باز بودن حالب را اثبات نمود.در  بیمار دیگری در جریان درمان اندومتریوز شدید جدار شکم 5/1 سانتی متری از حالب به طور  نا خواسته در میانه مسیر بین pelvic Brim و لیگامان یوتروساکرال کاملاً قطع شد.(72) بعد از مشخص شدن محل ضایعه با تزریق ایندیگوکارمین وریدی- حدود 3- 2سانتی متر از انتهای دیستال دو طرف از اتصالات پریتوئن مجاور آزاد شد و توسط نخی پلی دیاکسانون 0- 4 اتیکون در ساعات 3- 9- 6- 12 سوچور شد و لبه ها بهم نزدیک شد یک درن Jackson- pratt نیز گذاشته شد و داخل مثانه کاتتر فولی فیکس گردید. طول مدت کل عمل 3 ساعت بود و ترمیم حالب 35 دقیقه طول کشید. یک گرم سفوکسیتین قبل از عمل تجویز  و تا زمان ترخیص بیمار ادامه داده شد. در اولین روز بعد از عمل هیچ ترشحی از محل درن جکسون- پرت مشاهده نشد و درن خارج گردید . هیچ عارضه ای بعد از عمل نیز مشاهده نشد و بیمار بدون تب بود و تستهای آزمایشگاهی طبیعی  و ادرار استریل داشت.  هر چند استنت در محل خود باقی گذاشته شد ولی در روز دوم سوند فولی کشیده شد و بیمار با آنتی بیوتیک خوراکی سپتران (Septran) ترخیص گردید. شش هفته بعد از عمل کاتتر یورترال نیز خارج شد و در IVP بعمل آمده هیچ علامتی از تنگی یا دیلاتاسیون مشاهده نشد.

از چهار بیماری که بعلت درگیری حالب تحت رزکسیون پارشیال قرار گرفته بودند یک مورد در جریان جدا نمودن یک اندومتریوما ی چسبیده به دیوار لگن اتفاق افتاد که حالب پیچ خورده بود و علیرغم تشریح ر تروپریتونئال یک برش cm1 روی حالب (قسمت میانی بین لبه لگن و لیگامان یوتروساکرال)  ایجاد شده بود.بعد از خارج نمودن تخمدان حالب آزاد شد و داخل ان استنت  گذاشته شده و محل سوراخ شدگی با پلی دیاکسانون 0- 4 سوچور شد. درن گذاشته نشد و بیمار روز بعد ترخیص گردید .استنت بعد از دو هفته خارج شد و در IVP بعمل آمده نشت یا تنگی در حالب دیده نشد. سه بیمار دیگر اندومتریوز شدید جدار لگن با درگیری حالب داشتند که درجاتی از استنوز و هیدرویورتر ایجاد نموده بود . نقاط اندومتریوز و  فیبروز بریده و برداشته شد ولی نیاز به رزکسیون حالب بود .  در دو  بیمار حالب با 2 عدد سوچور ترمیم شد در یکی از آنها سوراخ کوچک بود و فقط با گذاشتن استنت یورترال بمدت 2 هفته درمان شد هیچ عارضه دراز مدتی در این شش بیمار گزارش نشد.

روشهای درمانی با لاپاراتومی نیز از قبیل یورترویوتروستومی و یورترونئوسیستوستومی(69)  توصیه می شود. بیماری که یافته اتفاقی انسداد طولانی مدت حالب در اثر اندومتریوز داشت در حین لاپاروسکوپی پارشیال رزکسیون شد.(87) لاپاروسکوپیست آشنا با روشهای ظریف زدن سوچور      می تواند صدمات حالب را بطریق لاپاروسکوپی با نتایج خوب ترمیم نماید.(88 و 69)

صدمات روده کوچک

اگر روده ها بعلت چسبندگی ثابت شوند صدمات روده کوچک اتفاق می افتد.(15) روده کوچک می تواند در جریان ورود سوزن ورس یا تروکار دچار آسیب شود الکتروسرجری و اشعه لیزر نیز می توانند موجب صدمات تشخیص داده نشده روده شوند. صدمه دستگاه گاسترواینتستینال یک آسیب جدی تلقی  می شوند. در هر زمانیکه آسیب روده باریک تشخیص داده شود چه حین عمل و چه بعد از عمل ممکن است برای درمان و اجتناب از موربیدیته جدی وحتی مورتالیتی لاپاراتومی ضرورت یابد.(3)

پیشگیری

صدمه مستقیم مکانیکی یا الکتریکی می تواند موجب جراحات گاسترواینتستینال شود ولی در نوع آسیب تفاوت قابل ملاحظه ای وجود دارد و اختصاصات هر کدام آنها را از یکدیگر متمایز می سازد.(89) سوختگی حرارتی- دیسکسیون تیز و پانکچر سوزنی انواع این جراحات را تشکیل می دهند.(91- 90)پارگی روده ها توسط تروکار- قیچی- لیزر یا الکتریسیته اتفاق می افتد. اگر چسبندگی ها سفت یا ضخامت بافتی نامشخص باشد احتمال آسیب دیدگی بیشتر است وارد کردن کشش  به روده توسط گراسپرهای دندانه دار می تواند باعث ایجاد خراش و پارگی شود. در حین هیسترکتومی نیز یک بافت بطور اتفاقی برداشته شده که نتیجه پاتولوژی بافت روده بوده است.(92) اگر بعد از تشریح تیز جراح خونریزی یا هماتوم روی روده ها مشاهده نماید باید احتمال سوراخ شدگی روده را در نظر داشته باشد جابجا نمودن روده از لگن باید با وسیله کند صورت گیرد و از انجام تشریح کند نیز باید اجتناب شود. روده هایی که موقع خارج نمودن تروکار در انسیزیون گیر می افتند موجب بالا رفتن احتمال انسداد روده می شوند.(93)

 بعضی از لاپاروسکوپیست ها پیشنهاد می کنند که هنگام خا رج نمودن تروکار ناف دریچه آنرا باز نمایند تا از ایجاد خلاء و فشار منفی وکشیده شدن روده به محل انسیزیون جلوگیری شود.وارد نمودن تروکار به روش Z نیز میتواند از این عارضه پیشگیری نماید.(94)

چسبندگیهای بین روده کوچک و جدار قدامی شکم خصوصاً در بیمارانی که سابقه رزکسیون روده در جریان  لاپاراتومی تجسسی  بعلت تروما داشته اند ریسک پارگی روده توسط تروکار را افزایش می دهد. لاپاروسکوپی

Second look در خانمهایی که جهت درمان کانسر تخمدان تحت امنتکتومی  و debulking قرار گرفته اند  چسبندگیهایی را نشان خواهد داد.

 (95) حتی علیرغم استفاده از لاپاروسکوپی باز نیز پارگی روده ممکن است هنگام ورود تروکار بداخل پریتونئوم اتفاق بیفتد.(96) تصمیم گیری برای اینکه کدام بیمار تحت لاپاروسکوپی باز قرار گیرد مشکل است. در یک سری تمام 16 بیمار با صدمه روده کوچک سابقه لاپاراتومی قبلی و چسبندگی روده کوچک نیز داشتند. شش مورد آسیب در اثر تروکار 8 مورد آسیب در جریان آزاد کردن چسبندگی ها  و دو مورد در جریان لاپاروسکوپی باز اتفاق افتاد. وقتی در بیماری  ریسک وجود چسبندگی های داخل شکمی وجود دارد               بایدآمادگی مکانیکی و آنتی بیوتیکی روده قبل از عمل دریافت نماید.

تشخیص

آسیب های حرارتی روده ها معمولاً در حین عمل مشخص نیست و یا ظاهر آن جراح را متقاعد می سازد که روش محافظه کارانه را در پیش بگیرد.(49)

اغلب سوختگی های روده زیر 5 میلی متر با گذشت زمان خودبخود بهبود می یابند اگر محل سوختگی روده از 5 میلی متر بیشتر باشد وسعت آسیب دیدگی روده از آن میزانی که پیداست  بیشتر خواهد بود و درمان باید بلافاصله شروع شود. این ضایعه می تواند تا 5 سانتی متر نیز وسعت داشته باشد.(97) اگر روده کوچک توسط تروکار پاره شود لاپاروسکوپیست سطح روده را برای بررسی نشت محتویات روده یا وجود هماتوم بررسی می نماید.اگر صدمات روده کوچک حین عمل تشخیص داده نشود معمولاً بیمار در روز سوم یا چهارم بعد از عمل با درد شکم- تب- تهوع و بی اشتهایی مراجعه می کند تا روز چهارم و پنجم بعد از عمل شدت درد شکم افزایش یافته و تهوع- استفراغ _ تب  و افزایش شمارش لکوسیتها اتفاق می افتد.(97) در رادیوگرافی شکم گاز زیر دیافراگم و یا خطوط متعدد air-fluid level دیده می شود.

یک تظاهر غیر معمول کمپلیکاسیون روده بعد از عمل که حین عمل تشخیص داده نشده بود در 4 بیمار گزارش شد (98) این بیماران درد شدی در محل تروکار _ اتساع شکم _ اسهال و لکوپنی داشتند که در عرض 96 ساعت بعلت شوک سپتیک دچار کلاپس قلبی عروقی شدند . لذا درد مداوم در محل انسیزیون یکی از تروکارها بهمراه اتساع شکم و اسهال و لکوپنی می تواند سمپتوم و علامت سوراخ شدگی تشخیص داده نشده روده باشد.

درمان

میزان عوارض آسیب دیدگی روده کوچک بستگی به وسعت ضایعه و مدت زمان سپری شده قبل از تشخیص ضایعه دارد. ضایعات ایجاد شده توسط تروکار نیز ممکن است تمام دیواره را در بر گیرند و یا فقط محدود به سروز باشند. سوراخهای کوچک یا پارگی های سطحی به راحتی ترمیم می شوند و نیاز به اقدام خاصی ندارند بشرطی که مشاهده دقیق روده نشان دهد که اصلا نشت مایع یا خونریزی وجود ندارد.پارگی های سطحی زیر 5 میلی متر مورد معاینه قرار می گیرند و اگر فقط سروز درگیر باشد این بیماران فقط تحت نظر گرفته می شوند و روز بعد از عمل ترخیص می گردند و فقط آموزش لازم داده می شود تا در صورت بروز مشکلی حتماً مراجعه نمایند.در بیمارانی که نشت واضح وجود دارد باید مداخله جراحی و احتمالاً لاپاراتومی صورت گیرد. باید هر دو طرف روده مورد معاینه قرار گیرد تا زخمهای (through and though) مشخص شود.بخصوص در آسیب های ناشی از تروکار اگر فقط یک سوراخ پیدا شده و ترمیم شود ممکن است بعد از عمل پریتونیت تظاهر نماید.

اگر لاپاروسکوپ وارد پارگی روده شده  بهتر است در همان محل نگه داشته و لاپاراتومی اورژانس انجام داد و برای جلوگیری از بیرون ریختن محتویات روده به داخل پریتوئن دور تا دور آنرا با بخیه purse کرده و سپس لاپاروسکوپ را در حین بستن بخیه خارج نمود.(100و 99)

روده کوچک در یک یا دو لایه ترمیم می شود. لایه اول سوچور جدا جدا در لایه موکوز و موسکولاریس برای بهم رساندن مخاط دو طرف و لایه دوم برای بهم رساندن لایه موسکولاریس و سروز را می توان با نخ  سیلیک 0- 3 سوچور کرد.(101) تمام پارگی ها بصورت عرضی ترمیم می شوند تا از احتمال بروز تنگی در روده اجتناب شود. این نوع ترمیم فقط در صورتی که کمتر از نصف محیط روده پاره شده باشد موثر است. اگر پارگی بیشتر از نصف قطر روده را در برگرفته باشد رزکسیون سگمنتال و آناستوموز انجام می شود. اگر تروکار باعث آسیب دیدگی شریان مزانتریک فوقانی نیز بشود بدون توجه به اندازه و طول پارگی باید برای حفظ خونرسانی آن قسمت از روده رزکسیون و آناستوموز شود.(99) وقتی ترومای قابل توجه به روده وارد می شود بهتر است حین عمل با یک جراح عمومی مشاوره  گردد. پارگی ایجاد شده توسط تروکار یا لیزر CO2 را می توان بدون عارضه با لاپاروسکوپی در یک لایه با سیلک

 0 3 یا 0- 4  یا پلی دیاکسانون ترمیم نمود و نیاز ی به انجام لاپاراتومی نیست.(102) پارگی های زیر 2 سانتی متر در روده کوچک یا بزرگ را می توان بطریق طولی یا عرضی ترمیم کرد ولی پارگی های بیشتر از 2 سانتی متر را حتماً باید بصورت عرضی ترمیم نمود تا از بروز تنگی لومن روده جلوگیری شود. سوچور روده ها باید با تکنیک اینتراکورپوریال انجام گیرد (شکل BوA 6- 25) بعد از ترمیم پارگی روده تمام شکم شستشو داده می شود. می توان یک لوله نازوگاستریک گذاشته و با کاهش ترشحات آنرا خارج نمود که نشان دهنده شروع حرکات روده است بیمار را باید تا زمان دفع گاز  NPO نگه داشت. جراحات روده که بعد از عمل تشخیص داده می شوند را می توان در صورت امکان به روش محافظه کارانه درمان نمود. درمان محافظه کارانه در بیمارانیکه علائم پریتونیت نداشته اند موفقیت آمیز بوده است. روش درمانی شامل بستری در بیمارستان- هیدراتاسیون- NPO و مراقبت دقیق و شمارش گلبول سفید و معاینه فیزیکی هر 6 ساعت بوده است.

Wheeless (97) گزارش نمود که نیمی از بیماران به این روش درمان شدند و نیاز به مداخله جراحی پیدا نشد. اگر شرایط بیمار در حین مراقبت پسرفت پیدا می نمود لاپاراتومی بعمل می آمد و هیچ عارضه ای از لاپاراتومی تاخیری گزارش نشد. لاپاراتومی سریع و مداخله جراحی در بیمارانی اندیکاسیون دارد که تظاهرات آنها بصورت تب- درد شدید شکمی- تهوع- استفراغ- عدم دفع گاز و مدفوع یا پریتونیت باشد و نیز کسانیکه شرایط کلینیکی رفته رفته بدتر شود.

مداخلات جراحی که در موارد تشخیص جراحات روده بعد از عمل بکار برده می شود با زمانی که حین عمل لاپاروسکوپی جراحات تشخیص داده می شود متفاوت است.در این حالت روده آسیب دیده باید رزکسیون و ترمیم شود و در ضمن رزکسیون تمام بافتهای نکروتیک داخل لگن ضروری است حتی اگر نیاز به هیسترکتومی و سالپنژکتومی دو طرفه پیدا شود. اگر بافت سوخته نکروتیک که در محتویات روده و خون و سرم شناور شده است از بدن خارج نشود آبسه لگنی ایجاد خواهد شد.(97)

Wheeless (97) یک اقدام هفت مرحله ای را برای درمان بیمارانیکه مبتلا به پریتونیت ثانویه به پرفوراسیون روده شده اند پیشنهاد کرد.

1) پایدار سازی همودینامیک قبل از عمل شامل مایعات- الکترولیتها و گذاشتن لوله نازوگاستریک.

2) لاپاراتومی تجسمی برای ترمیم و رزکسیون روده آسیب دیده

3) رزکسیون تمام بافتهای نکروتیک

4) شستشوی مکرر و زیاد حفره شکم با نرمال سالین

5) درناژ لگن از داخل واژن با استفاده از یک سیستم درناژ بسته

6) آنتی بیوتیک تراپی شدید

7) پروفیلاکسی آمبولی با استفاده از مینی دوز هپارین IU5000 سه بار در روز

در میان اعضاء AAGL  از تعداد کل 926 36 مورد عمل جراحی دو مورد مرگ بعلت جراحات روده گزارش شده است. در یک مورد بیمار چسبندگی های شدید روده به جدار شکم داشته است. هر چند جراحات روده حین عمل تشخیص داده شده و ترمیم شد ولی بیمار بعد از عمل بعلت ایلئوس و پریتونیت پایدار فوت نمود. مورد دوم به ایجاد سپسیس در اثر پرفوراسیون تشخیص داده نشده روده کوچک (3) ربط داده شد.

جراحات روده بزرگ

ورود به داخل کولون یک کمپلیکاسیون بسیار بزرگ است خصوصاً اگر آمادگی روده داده نشده باشد و یا آسیب حین عمل تشخیص داده نشود. حتی سوراخ شدگی های کوچک در اثر سوزن ورس باید مورد توجه قرار گیرد چون میزان باکتری بالای محتویات کولون می تواند موجب ایجاد عفونت و تولید آبسه شود.

پیشگیری:

فاکتورهایی که می تواند موجب ایجاد افزایش ریسک جراحات روده بزرگ شود شامل :

1- عدم ایجاد یک پنوموپریتونئوم کافی 2- استفاده از تروکار کند که نیاز به نیروی زیادی دارد 3- ورود کنترل نشده و سریع با تروکار تیز 4- دیستا نسیون معده

 وارد نمودن  تروکار بصورت ناگهانی و کنترل نشده منجر به صدمات رکتوسیگوئید می شود.اتساع معده نیز می تواند کولون عرضی را بسمت لگن براند که آنجا می تواند توسط سوزن ورس یا تروکار پرفوره شود. از این عارضه می توان با گذاشتن لوله نازوگاستریک حین عمل جلوگیری کرد.

از طرفی وقتی عمق نفوذ اندومتریوز کمتر از حد واقعی تخمین زده شود یا کلدوساک مسدود شده باشد سوراخ شدن رکتوسیگموئید ممکن است اتفاق بیفتد. وقتی رکتوم به قسمت خلفی سرویکس یا لیگامان یوتروساکرال چسبیده باشد تشریح کند ممکن است باعث پارگی رکتوم شود لذا تشریح تیز با قیچی یا لیزر CO2 توصیه می شود.

ترکیبی از لیزر سوپرپالس یا اولتراپالس با قدرت بالا و هیدرودایسکشن          برای کار کردن در کنار روده نسبتاً بی خطر می باشد. وقتی کلدوساک تشریح شد تشخیص واژن و رکتوم با گذاشتن پروب یا انگشت  کمک جراح  هم داخل واژن و هم داخل رکتوم تسهیل می شود. تشریح باید از قسمت لترال لیگامان یوتروساکرال و جایی که اناتومی هنوز دست نخورده است شروع شود و کم کم به سمت کلدوساک مسدود شده پیش رود.(104- 103)

بطریق مشابه وقتی قرار است یک کلدوتومی  خلفی برای خارج نمودن بافتها پس از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک بعمل آید افتراق بین واژن و رکتوم به روش ذکر شده ضروری است.(105- 80) زمانیکه بعلت وجود ندولاریته کلدوساک در اثر اندومتریوز و یا سابقه وجود چسبندگی های لگنی بنظر میرسد عمل جراحی  مشکلی در پیش باشد دادن آمادگی  روده قبل عمل اندیکاسیون دارد.

تشخیص

پرفوراسیون روده بزرگ توسط سوزن ورس گاهی توسط تست آسپیراسیون سالین قابل تشخیص است و دیدن مایع متمایل به قهوه ای پاتوگنومونیک می باشد . بوی مدفوع نیز ممکن است حس شود. وقتی به این روش شک به پرفوراسیون روده بزرگ حاصل شد باید سوزن ورس به آرامی خارج کرده و یک سوزن ورس استریل دیگر را به آرامی وارد نموده و محل آسیب دیدگی را با لاپاروسکوپ بررسی نماییم. با توجه به محتوی بالای  باکتری های  کولون حتی سوراخ های بسیار ریز  نیز می تواند مولد عفونتهای شدید باشد.  استفاده از رکتوسیگموئیدوسکوپی حین عمل نیز برای تشخیص جراحات روده بزرگ مفید می باشد.(106)معاینه زیر آب با رکتوسیگموئیدوسکوپی نیز پس از کار کردن روی اندومتریوز شدید  و چسبندگی های رکتوم و رکتوسیگوئید        توصیه می شود.

جراحات روده بزرگ از آنجاییکه بیشتر اوقات حین عمل تشخیص داده نمی شوند باید جدی گرفته شوند در چنین شرایطی بیمار معمولاً در روز سوم یا چهارم بعد از عمل با درد قسمت تحتانی شکم و تب خفیف و تهوع خفیف و بی اشتهایی مراجعه می کند تا روز پنجم و ششم بعد از عمل این علائم              تب و درد شدید شکم و تهوع و استفراغ و عدم دفع گاز و افزایش شمار گلبول سفید و پریتونیت پیشرفت  می کنند.(107)

درمان

در جراحات کوچک روده بزرگ که با میزان آلودگی کمی همراه بوده است انجام لاپاراتومی و بستن اولیه محل جراحت روش مورد قبول می باشد. بعلاوه شستشوی بسیار زیاد حفره پریتوئن وتجویز آنتی  بیوتیک وسیع الطیف و گذاشتن درن از ریسک عفونت بعدی می کاهد.

در موارد خاص جراحت کوچک روده بزرگ را می توان حین لاپاروسکوپی ترمیم نمود این عمل در 25 مورد از 26 بیماری که آسیب دیدگی روده بزرگ داشتند بدون بروز عارضه خاصی انجام شد (108) هر چند شستشوی بسیار زیاد پوشش و آنتی بیوتیک ضروری می باشد.

آسیب دیدگی الکتریکی کولون راست با رزکسیون سگمتال نقطه آسیب دیده و آناستوموز اولیه درمان می شود انجام ایلئوستومی (Diverting) نیز موربتدیته و مورتالیته را کاهش داده و به ترمیم زخم کمک می نماید. ولی آسیب کولون نزولی  _سیگموئید ورکتوم رادر مواردیکه آمادگی روده قبلاً داده نشده است نمی توان به این روش درمان نمود و حتماً باید رزکسیون نقطه مبتلا و کلوستومی صورت گیرد. پارگی های کولون در مواردیکه آمادگی روده قبل از عمل داده شده است را می توان به طریقه لاپاروسکوپیک بعد از برداشتن ضایعات اندومتریوز و تعیین وسعت زخم با نخ 0- 4 سیلک یا PDS یا ویکریل در یک لایه سوچور نمود.دانستن این نکته که  میتوان اسیب دیدگی کولون را در بیماران خاص که از قبل آمادگی روده گرفته اند در حین لاپاروسکوپی ترمیم کرد می تواند به اعتماد به نفس جراح حین انجام عمل جراحی در عمق لگن کمک کند.

عوارض بعد از عمل:

خونریزی: هموستازی که در حین عمل بعلت وضعیت ترندلنبورگ- افزایش فشار داخل شکم و کاهش نسبی فشار خون بنظر کافی می رسد ممکن است در وضعیت ایستاده بیمار بعد از عمل تغییر پیدا کند. اگر بیمار به تجویز            مایعات داخل وریدی جواب ندهد تکرار هماتوکریت ممکن است شاهدی      بر خونریزی باشد از طرفی در معاینه بالینی نیز بیمار ممکن است دیستانسیون شکمی داشته باشد. از میان 4 بیمار با خونریزی داخل شکمی (1) یک مورد بعلت بیماری حاملگی خارج از رحمی پایدار و 2 مورد در اثر دیسکرازی خونی بود و در مورد چهارم منشاء خونریزی یافت نشد تنها 2 مورد از این 4 بیمار مورد لاپاراتومی قرار گرفتند. بیمار با حاملگی خارج از رحمی به مرکز دیگری با علائم خونریزی داخل شکمی مراجعه کرده و تحت لاپاراتومی قرار گرفت بود که حین عمل حاملگی خارج از رحمی پایدار در لوله بیمار یافت شده بود که خارج شده بود .بیماری نیز که مبتلا به بیماری ذخیره ای بود

(Storage pool disease) 24 ساعت بعد از عمل با علائم خونریزی داخل شکم مراجعه کرد که در لاپاروسکوپی اولیه منشاء خونریزی مشخص نشد و لذا لاپاراتومی انجام شد که در لاپاراتومی نیز فقط oozing ژنرالیزه       در حفره لگن وجود داشت و بیمار بعد از عمل با محصولات خونی و فاکتورهای انعقادی درمان شد.

آسیب های عصبی

نورالژی ایلیواینگوینال بعد از عمل لاپاروسکوپی بعلت صدمه مستقیم عصب  ایلیواینگوینال در حین وارد نمودن تروکار ثانویه در حفره ایلیاک راست گزارش شده است.(109)البته نوروپاتی ژنیتوفمورال  را می توان از نورالژی ایلیواینگوینال توسط انجام بلوک های عصبی خاص افتراق داد و با لاپاروسکوپی درمان تمود.(110)سندرم های نورالژیک شایع بعد از لاپاروسکوپی شامل: آسیب عصب سیاتیک- براکیال پالسی _

(shoulder-hand synd)  و فلج عصب پرونئال می باشد. گذاشتن

 باتوک بیمار بیرون تخت در حین عمل می تواند منجر به درد پشت شود.
درد

بسیاری از بیماران همچنان از درد متوسط شکمی و شانه در 48 تا 72 ساعت بعد از عمل شکایت دارند. براساس تئوری

 (dorsal horn hypersensitivity) چند کلینیکال ترایال کاهش میزان درد را با تزریق قبل از انسیزیون ماده بی حسی موضعی گزارش کرده اند. در این روش ابتدا  محلول 5/0% بوپی واکائین در محل انسیزیون تزریق شده و سپس دادن انسیزیون و  ورود تروکار صورت می گیرد.(111) اینکار موجب کاهش درد بعد از عمل شده است.درحالیکه تزریق بوبی واکائین هنگام بستن انسیزیون چنین اثری را نداشته است در یک مطالعه دیگر نشان داده شد که کنترل درد در موارد تزریق قبل از انسیزیون ماده بی حسی بیشتر از تزریق بعد از بستن انسزیون نمی باشد.(112)

فایده ریختن بوپی واکائین 5/0 % از محل تروکار روی حفره پریتوئن در پایان عمل نیز در کاهش درد بسیار کم بوده است (113) در خانمهایی تحت عمل بستن لوله ها با باندهای سیلاستیک قرار گرفته بودند تجویز توپیکال بوپی واکائین نسبت به پلاسبو با کاهش میزان درد بعد از عمل همراه بوده است. (114) تزریق پری پورتال ماده بی حسی با دید مستقیم در پریتوئن جداری نیز در کاهش درد موثر بوده است.(112) گاز CO2 بکار رفته در عمل لاپاروسکوپی باعث تحریک پریتوئن می شود که این تحریک حین عمل با واکنش وازواگال همراه است و بعد از عمل نیز جمع شدن گاز زیر دیافراگم موجب تحریک عصب فرنیک و درد شانه می شود.گرم کردن گاز CO2 بکار رفته نیز از درد بعد از عمل کاسته است.(56 و 55)تخلیه کامل گاز داخل شکم نیز مشکل است ولی می توان بیمار را در وضعیت ترندلنبورگ نگه داشته و با وارد نمودن فشار به شکم رفته رفته به سمت سمفیز پوبیس  گاز را از تروکار ناف و تروکارهای سوپراپوبیک تخلیه نمود. اگر درد بعد از عمل ایجاد شد بیمار باید در وضعیت سوپاین  قرار گرفته و یک بالش در قسمت پایین شکم بیمار قرار گیرد تا گاز داخل لگن جمع شود.

شستشوی اینتراپریتونئال با ماده بی حسی طویل الاثر و ریختن آن در فضای ساب دیافراگماتیک از فرکانس و شدت درد بعد عمل در ناحیه شانه کاسته است  (116و 115) ولی اثرات آن گذرا بوده و تاثیر کمی  در دوره نقاهت بیمار داشته است.

عفونت

عفونت مجاری ادراری ممکن است بعلت گذاشتن وسیله و یا باکتری آسمپوتوماتیک اتفاق افتد انجام اعمال جراحی پیچیده تر مانندآویزان نمودن کاف واژن _  برچ با لاپاروسکوپی و گذاشتن مش دائمی ممکن است تشکیل           آبسه را بدنبال داشته باشد. عفونت بعد از عمل بطریقه لاپاروسکوپی معمول نمی باشد ولی ریسک آن در اعمال جراحی طول کشیده و پیچیده ممکن است بالاتر باشد.بیشتر عفونت ها به محل انسیزیون محدود بوده و نیاز به باز کردن و درناژ زخم دارند .

 اغلب عفونت لگنی بدنبال عمل جراحی لوله اتفاق می افتد ولی معلوم نیست این عمل بعلت وجود قبلی عفونت و آلودگی بوده یا در اثر تخریب بافتی و نکروز صورت می گیرد.

فتق انسیزیونال:

فتق امنتوم یا روده باریک از محل انسیزیون با تروکارهای 5 میلی متر و بزرگ تر گزارش شده است. بیماران در معرض خطر افراد بسیار لاغر (بخصوص افراد مسن) یا دارای سرفه مزمن و دارای سابقه فتق می باشند.

در بررسی بین اعضاء AAGL 933 مورد فتق از بین حدود 000/385/4 مورد عمل جراحی لاپاروسکوپی با انسیدانس 21 در صد هزار گزارش شد(119) بیشتر از دو سوم این بیماران تحت عمل جراحی بعدی قرار گرفتند. مدت زمان بین این دو عمل در یک مطالعه 5/8 روز بود.(120)

روشهای پیشگیری از این عارضه هر چند که اثبات نشده است ولی عبارتند از 1) وارد نمودن تروکار به روش track Z_    2) اجتناب از وارد نمودن تروکار مستقیماً به داخل خود ناف و خارج نمودن با احتیاط تروکار ناف می باشد.

فتق انسیزیونال بیشتر در بیمارانی که از تروکار یکبار مصرف با نوک کاتینگ        نسبت به تروکار چند بار مصرف با نوک مخروطی غیرکاتینگ استفاده شده بود با انسیدانس 83/1% در مقایسه با 17/0% دیده شده بود.(44) اخیراً بعلت احتمال ایجاد فتق در محل انسزیون تروکار استفاده از ابزار برای بستن لایه های زیر پوستی در محل انسیزیون بیشتر مورد استفاده قرار می گیرد.(121) هر چند در بررسی AAGL (119) حدود یک پنجم از موارد فتق علیرغم بستن فاشیا اتفاق افتاده بود.در چنین مواردی بروز فتق انسیزیونال احتمالاً بعلت عفونت- باز شدن سوچور یا عدم بهم رساندن کامل لبه های فاشیا بوده است (122) فتق انسیزیونال بیشتر در جاهاییکه تروکار 10 میلی متر یا بزرگتر استفاده می شود دیده می شود. (120- 119) در بین 530 بیمار که تحت عمل لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند 11 مورد فتق انسزیونال اتفاق افتاد که انسیدانس 2/0% محاسبه شد (123) این عدد که در مقایسه با انسیدانس محاسبه شده توسط AAGL حدود 10 برابر بود به پیشرفته و طولانی تر بودن  نوع اعمال جراحی در این مطالعه نسبت داده شد. در 7 مورد فتق امنتوم و در 4 مورد فتق روده مشاهده شد. در یک مورد      اپیپلوئید سیگوئید بطور غیر قابل برگشت از پریتوئن هرنیه  شده بود

(  نه فاشیا  )در 6 نفر از بیماران لاپاروسکوپی برای باز گردان محتویات فتق به داخل شکم انجام شد و در یک مورد رزکسیون روده بکمک لاپاروسکوپی انجام شد. در نیمی از بیماران فتق در محل تروکار 10 میلی متری ایجاد شده بود که البته شاید  دستکاری شدن این تروکار حین عمل منجر به گشاد شدن محل انسیزیون شده بود . لذا این انسیزیونهای 10 میلی متری باید بسته شوند. یک هرنی ساب کلینیکال و وجود چسبندگی بین محل انسیزیون روی پریتوئن و روده ممکن است بیمار را در صورت نیاز به لاپاروسکوپی بعدی در معرض خطر بالای پرفوراسیون روده قرار دهد. بعضی از متخصصین زنان توصیه می کنند که تروکار ناف زیر کنترل مستقیم لاپاروسکوپی خارج شود و یا هنگام خارج نمودن دریچه آن باز شود تا از ایجاد فشار  منفی و بداخل کشیده شدن روده یا امنتوم جلوگیری شود.

باز شدن کاف واژن

باز شدن کاف واژن همراه با فتق روده یک عارضه بعد از عمل هیسترکتومی توتال می باشد این عارضه خودبخود یا بعد از مقاربت ممکن است اتفاق افتد سه  بیمار با سن 43- 40 سال با شکایت خونریزی و درد 5- 2 ماه بعد از هیسترکتومی توتال به روش  لاپاروسکوپی بصورت اورژانس مراجعه نمودند.(124) که روده کوچک در داخل واژن قابل مشاهده بود. یک مورد پارگی بدنبال مقاربت جنسی و در 2 مورد خودبخود اتفاق افتاده بود. در معاینه روده علائمی از تروما مشهود نبود که در 2 مورد ترمیم کاف واژن بطریقه واژینال و یک مورد بطریقه لاپاروسکوپیک انجام گرفت در هر سه مورد ترمیم با نخ صفر پلی گلاکتین یا PDS صورت گرفت.

مرگ و میر

در سال 1991 اعضاء AAGL یک مورد مرگ را در بین 536/56 عمل جراحی لاپاروسکوپیک گزارش کردند که میزان مرگ پایین و درحد 8/1 در صد هزار محاسبه شد.(5) در سال 1993 نیز یک مورد مرگ از بین 966/22 مورد عمل عقیم سازی گزارش شد و از بین 482/36 عمل جراحی تشخیصی مورد مرگ گزارش نشد.میزان مرگ و میر در بررسی های  مجدد AAGL تغییر واضحی نداشت.(4)در یک مرور رتروسپکتیو مقالات و تجارب مولفین 15 مورد مرگ در بین 779/501 مورد عمل جراحی لاپاروسکوپی مشخص شد که میزان مرگ و میر سه مورد در صد هزار محاسبه گردید (125) تحقیقات از فرانسه (12) هلند (11) سه مورد مرگ در بین 730/55 مورد عمل جراحی لاپاروسکوپی با میزان مورتالیتی 4/5 در صد هزار را نشان داد هر چند در یک مطالعه در سطح ملی در فنلاند هیچ مورد مرگ و میری  در بین 607/70 مورد مرگ جراحی لاپاروسکوپی مشاهده نشد. Peterson و همکاران (126) 29 مورد مرگ (6/3در صد هزار) در اثر عقیم سازی لوله ای (13) گزارش کردند که 11 مورد در اثر بیهوشی 7 مورد در اثر سپسیس و 4 مورد خونریزی در اثر پارگی عروق بزرگ و سه مورد در اثر انفارکتوس میوکارد و 4 مورد در اثر علل دیگر بوده است.از بسیاری از این موارد می توان با لوله گذاری جهت بیهوشی و استفاده محطاطانه تر از کوتریونی پولار یا روشهای الترناتیو و وارد نمودن با احتیاط سوزن ورس و تروکار اجتناب نمود.