روش برداشتن تخمک در جریان عمل ای وی اف
برداشتن تخمک در عمل ای وی اف بکمک سونوگرافی انجام میگیرد
از زمان تولد اولین کودک به روش IVF در سال ۱۹۷۸(۱)IVF و روشهای وابسته به آن( ART ) بطور فزاینده ای برای درمان تمامی انواع ناباروری بکار رفته است . بیش از ۰۰۰ ۴۸ کودک در سال ۲۰۰۳ بکمک ART بدنیا آمدند که بیش از ۱% کوهورت زاینانهای ایالات متحده را تشکیل میدهد. بدنبال افزایش روز افزون پیامد ART این روش در بسیاری از بیماریها مانند فاکتور لوله ای و فاکتور مردانه به اولین مدالیته انتخابی تبدیل شده است . بعلاوه ART تبدیل به بهترین انتخاب برای کسانی شده است که از تکرار روشهای ساده تر درمان ناباروری خسته شده و در ضمن اووسیت _ اسپرم و حفره رحمی طبیعی دارند .
تاریخچه
تاریخچه IVF/ART در حقیقت به سال ۱۸۹۰ برمیگردد. زمانی که Schenck توانست تخمک اهدائی خرگوش را در آزمایشگاه بارور نموده و جنین حاصله را بع یک خرگوش گیرنده انتقال دهد . موفقیت در سایر پستانداران تا سال ۱۹۶۹ گزارش نشده بود . در این زمان Chang یک جاملگی آزمایشگاهی وا نتقال جنین موفق را در موش گزارش کرد . کاربرد این روش در انسان اولین بار توسط ادواردز در سال ۱۹۶۶ گزارش شد که اووسیت ها به روش مینی لاپاراتومی خارج شده و در in vitro بالغ شده بودند .
از انجائیکه تولید اووسیت در سیکل طبیعی کم است ابتدا فوکوس بر آن بود که تخمک ها با روش لاپاروسکوپی اپراتیو خارج شوند . در دهه۱۹۷۰ بعلت بزرگنمایی لاپاروسکوپ میزان بدست امدن تخمک با این روش بیشتر و به ۳۳% تا ۴۵% رسید. و در نهاین منجر به باروری اووسیت انسان توسط استپتو و ادواردز در سال ۱۹۷۸ گردید. برای گرفتن موفقیت آمیز تخمک به روش لاپاروسکوپی باید بتوان همه سطوح تخمدان را بخوبی مشاهده نمود و در صورت وجود چسبندگی های لگنی یا تخمدانی اینکار مقدور نخواهد بود.روش گرفتن تخمک بکمک سونوگرافی اولین بار توسط Lenz , Lauritsen(۹) از دانمارک در سال ۱۹۸۱ در بیمارانی که تخمدان آنها به روش لاپاروسکوپی قابل دسترسی نبود بکار رفت . در ابتدا میزان موفقیت نسبت به روش لاپاروسکوپی بسیار کمتر بود . در ابتدا سونوگرافی ترانس ابدومینال یا اندو واژینال انجام میگرفت و سوزن آسپیراسیون از راه پرکوتانئوس بعد از گذشتن از مثانه و یورترا یا از راه ترانس واژینال وارد تخمدان میشد.بدنبال تولید ترانسدیوسر های اندو واژیتال مدرن که دید کاملی را ازفولیکولهای تخمدان مهیا می نمود روش گرفتن تخمک از طریق ترانس واژینال با استفاده از سوزنی که از راه فورنیکس های واژن وارد حفره لگن میشدو اولین بار در سال ۱۹۸۳ توسط Gleicher بکار رفته بود به روش غالب برای گرفتن تخمک مبدل گردید.
گرفتن تخمک بروش ترانس واژینال بکمک سونوگرافیتسبت به روش لاپاروسکوپی نه تنها کمتر تهاجمی تر است بلکه شاید بعلت محدود نمودن مواجهه با بیهوشی عمومی و گاز دی اکسید کربن داخل پنوموپریتونئوم با میزان بیشتر IVF نیز همراه بوده است. بعبارت دیگر پزشک متخصص اندوکرینولوژی باروری و ناباروری (REI) باید با روش لاپاروسکوپیک گرفتن تخمک نیز آشنا باشد بدین ترتیب حتی در بیمارانی که تخمدان در موقعیت غیر طبیعی قرار داشته باشد می توان بخوبی تخمک ها را گرفت.
در این فصل ما ابتدا شرحی کلی راجع به اندیکاسیونها . ارزیابی بیماران و پروتوکلهای تحریک تخمدان می آوریم و سپس به تفضیل در مورد روش گرفتن تخمک با سونوگرافی توضیح خواهیم داد .
ارزیابی بیماران و استیمولاسیون تخمدان جهت ART
وقتی تصمیم به انجام ART گرفته شد. باید در کنار آن تصمیم دیگری نیز گرفت و آن اینکه سیکل بیمار چگونه اداره خواهد شد . چه دوزی از گنادوتروپین باید داده شود وچگونه از LH Surge جلوگیری خواهد شد. ارزیابی اولیه رزرو تخمدان قبل از درمان و بررسی میزان پاسخدهی به گنادوتروپین همراه با سن بیمار اساس تفکر ما برای انتخاب یک پروتوکل استیمولاسیون را تشکیل میدهند.
مارکر بیوشیمیایی که بطور شایع برای اندازه گیری فونکسیون تخمدان مورد استفاده قرار میگیرد میزان سطح پایه FSH در روز ۲ یا ۳ سیکل قاعدگی می باشد . سطح پایه FSH بطور غیر مستقیم میزان رزرو تخمدانها را نشان میدهد و بستگی به وجود یک محور هیپوتالاموس و هیپوفیز سالم دارد . اگر چه در یک متا آنالیز جدید در مورد استفاده از سطح پایه FSH برای تخمین میزان پاسخ به درمان در بیماران Poor responder و عدم وجود شانس حاملگی بیمار حتی در صورت انجام IVF ،نشان داده شده است که استفاده بالینی از این تست باید فقط محدود به ارقام بسیار بالا باشد .
اینهیبین B نیز مارکر دیگری است که بیشتر توسط سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پره آنترال ترشح میشود و گفته شده است که انعکاسی از ذخیره فولیکولی تخمدان می باشد .(Ovarian follicular pool).(۱۸) در جریان فاز تبدیلی منوپوز در بیمارانی که سطح بالای FSH دارند میزان اینهیبین B بسیار پائین تر از افرادی است که FSH طبیعی دارند . مقادیر پایین اینهیبین B همچنین در کسانی که میزان FSH طبیعی داشته اند نیز دیده شده است و نشاندهنده اینست که شاید اینهیبین B قبل از FSH بالا میرود . هورمون آنتی مولرین (AMH) که عضوی از خانواده فاکتور رشد ترانسفورمینگ بتا می باشدبیومارکر جدیدتری است که توسط سلولهای گرانولوزای فولیکولهای پریموردیال تولید میشود . هیپوتزی که در مورد عملکرد AMH در تخمدانهای بالغ وجود دارد بیان میکند که AMH موجب تحریک فولیکولهای پریموردیال جهت پیوستن به فولیکولهای در حال رشد می شود .
سطح AMH کاهش پیشرونده ای را با سن بیمار نشان می دهد . و از این نظریه حماین میکند که میزان AMH ارتباط مستقیمی با فوبیکولهای در دسترس تخمدان دارد . سطح سرمی هورمون آنتی مولرین در جریان سیکل قاعدگی نوسان خفیفی دارد . و لذا استفاده ار آن بعنوان بیومارکر رزرو تخمدان بسیار راحتتر است . البته استفاده از سطح AMH برای پیش بینی میزان موفقیت IVF نیاز به اثبات بیشتری دارد .بر اساس سونوگرافی اندازه تخمدان در سنین چهل و بالاتر بتدریج کوچکتر میشود و شاید این نکته نسبت به تغییرات سیکل قاعدگی اندیکاتور زوردرس تر منوپوز باشد . ارتباط بیم حجم تخمدان و میزان پاسخدهی به IVF نشان داده شده است . و این تست آسانتر بوده و گران نیست و از طرفی احتمال خطای اینترا و اینتر ابزرور در آن کمتر است .
شمارش فولیکولهای آنترال (AFC) که بصورت تعداد فولیکولهای به قطر mm۱۰ و کمتر در ابتدای سیکل قاعدگی تعریف میشود پارامتر دیگری است که دیده شده است با سن ارتباط دارد .
یک متا آنالیز اخیرا میزان FSH پایه و تعداد فولیکولهای آنترال را با یکدیگر مقایسه نموده ونشان داده است که AFC میزان پاسخ به IVF را بیشتر و بهتر پیش بینی می کند. و اینکه چه تعداد از گروه فولیکولها در این سیکل خاص جهت استیمولاسیون در دسترس هستند را میتوان تخمین زد . اگر میزان AFC پایه (BAF) بطور طبیعی بین ۸ تا ۱۸ عدد باشدبا استیمولاسیون متوسط تخمدان با دوز گنادوتروپین IU۳۰۰-۲۲۵ در خانم زیر ۳۵ سال حدود ۸ تا ۲۰ عدد تخمک در هنگام گرفتن تخمک بدست خواهد امد. در خانمهای بالای ۳۵ سال با توجه به سن انها ممکن است تجویز IU ۴۵۰ گنادوتروپین ضرورت یابد.
بیماران با BAF بالا (۱۸‹ =)بنظر میرسد که که تخمدانها شبیه پلی کیستیک بوده مقدار استرومای ان هم زیاد است . در این افراد هیپر استیمولاسیون با دوز کم شروع شده و بیمار مرتبا با سونوگرافی و اندازه گیری سطح استروژن مانیتورینگ می شود تا از بروز سندرم هیپر استیمولاسیون تخمدان جلوگیری شود . در بیمارانی که BAF آنها پایین است ( ۸ › ) معمولا پاسخ دهی کمی خواهند داشت. و این گروه کسانی هستند که به استیمولاسیون مقاومند و به پروتوکلهای تهاجمی تر نیاز دارند .
این بیماران از عدم ساپرس نمودن غده هیپوفیز و استفاده از IU ۴۵۰ گنادوتروپین در روز در جریان فاز استیمولاسیون سود خواهند برد . تحریک رشد فولیکولهای متعدد در صورتیکه با استراتژی خاصی برای جلوگیری از آزاد شدن گنادوتروپ های هیپوفیز همراه نباشد منجر به” Premature LH surge” خواهد شد . فبل از دسترسی به آنالوگ GnRH حدود یک مورد از هر هفت سیکل بعلت تخمک گذاری زودرس کنسل میشد . حساسیت زدایی گنادوتروپها با تجویز آنالوگهای GnRH تا ۱۰ روز قبل از زمان تعیین شده جهت شروع استیمولاسیون صورت میگیرد .
عملکرد آگونیست GnRH در جهت Down regulation هیپوفیز گاهی موجب میشود که هیپوفیز به تحریکات بعدی با گنادوتروپین ها پاسخ ندهد. این اتفاق حتی در خانمهایی که خود سیکل قاعدگی طبیعی داشته و دوزهای سوپرافیزیولوژیک گنادوتروپین دریافت
می نمایند دیده میشود . خانمهاییکه در معرض خطر بالاتری برای عدم پاسخدهی بعدی به گنادوتروپین بدنبال تجویز آگونیست GnRH هستند کسانی می باشند که در آنها شمارش BAF پایین می باشد ، سابقه پاسخدهی کم به گنادوتروپین ها دارند ، سن مساوی یا بالاتر از ۴۰ سال دارند ویا مبتلا به ناباروری با علت ناشناخته می باشند.
در این بیماران روشهای آلترناتیو جهت استیمولاسیون ب استفاده از آنتاگونیست های GnRH یا مرحله Flare با استفاده از آگونیستهای GnRH ممکن است مورد استفاده قرار گیرد . آنتاگونیست های GnRH از سال ۱۹۹۹ جهت مصارف کلینیکی در دسترس قرار گرفته اند وامروزه بطور وسیعی جهت پروتوکولهای تحریک تخمدان مورد استفاده قرار می گیرند. از انجائیکه در ابتدای شروع استیمولاسیون تخمدان گنادوتروپها مهار نمی شوندمعمولا بیماران به دوزهای مشابه یا کمتر گنادوتروپین نیاز پیدا خواهند نمود . آنتاگونیست GnRH وقتی تجویز میشود که قطر بزرگترین فولیکول به ۱۲ تا ۱۴ میلیمتر برسد در این نقطه گنادوتروپین حاوی LH یا HCG با دوز کم به داروهای گنادوتروپینی اضافه میگردد .
پروتوکل آلترناتیو دیگر که از آزاد شده ناگهانی و زودرس LH جلوگیری می کند استفاده از آگونیست GnRH بصورت میکرو دوز جهت ایجاد flare توسط گنادوتروپین های اندوژن و یا تقویت اثر گنادوتروپهای اگروژن می باشد .” Premature LH surge”در این موارد گزارش شده است ولی احتمال ان کم است . استیمولاسیون تخمدان با انجام سونوگرافی و اندازه گیری میزان استروژن سرم بطور سریال پیگیری میشود که ابتدا ۴ روز بعد از شروع تحریک و سپس هر یک تا دوروز چک میشود تا زمانیکه حد اقل دو فولیکول به قطر متوسط ۱۶ تا ۱۸ میلی متر برسد HCG ۵۰۰۰ یا ۱۰۰۰۰واحد ۳۵ ساعت قبل از گرفتن تخمک تزریق میشود .
عمل گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال
اتاق مناسب و چیدمان صحیح وسایل برای بدست اوردن تخمک های با قدرت باروری بالا ضروری است .
اتاق عمل
برای اجام این عمل یک بخش سرپایی مناسب می باشد . وسایل مورد نیاز عبارتند از یک تخت عمل در وضعیت لیتوتومی – یک دستگاه سونوگرافی یک ترانس دیوسر ترانس واژینال و گاید سوزن بلوک های گرم کننده – لوله آزمایش یک سرنگ همراه با سوزن نوک کند – یک سوزن شماره ۱۶ یا ۱۸ حاوی یک یا دو لومن با نوک اکوژن یک پمپ ساکشن وسایل بیهوشی و یک ازمایشگاه IVF با تجهیزات کامل ترانس دیوسر سونوگرافی حتما فرکانس بالا( MH ۵/۶ ) داشته و پروب وازینال به یک گاید جهت ورود سوزن برای گرفتن تخمک مجهز است . آزمایشگاه IVF باید در مجاورت نزدیک به اتاق عمل باشد
تا ازاثرات بد دمای اتاق روی اووسیت ها اجتناب گردد . دمای بلوک های گرم کننده و تمام میزهای آزمایشگاه روی ۳۷ درجه سانتیگراد تنظیم میشود .اگر در اتاق عمل دسترسی به بلوکهای گرم کننده وجود دارد باید نمونه بسرعت گرفته شده و در اختیار امبریولوژیست قرار داده شود . در جریان گرفتن تخمک مواد آسپیره شده از فولیکولها و مایع فلاش شده همه در دمای ۵/۰+- ۳۷ درجه سانتی گراد و۱/۰ + - ۴/۷ PH نگهداشته میشود .
واکیوم و سوزن
دو نوع مختلف سوزن (دارای یک یا دو عدد لومن ) با قطر مناسب gauge ۱۸-۱۶ برای جلوگیری از پاره شدن کومولوس اووفروس در جریان گرفتن تخمک در دسترس می باشند. اگر قرار است فلاشینگ انجام شود سوزن دارای دو عد لومن ترجیح داده میشود . سوزنها نوک اکوژن دارند و لذا در جریان آسپیراسیون بخوبی با سونوگرافی دیده میشوند. ریکاوری و کیفیت تخمک با میزان فشار ساکشن که به ان وارد می شود در ارتباط است . فشار منفی بین ۱۰۰ تا ۱۲۰ میلیمتر جیوه در هنگامی که سوزن وارد فولیکول میشود وارد شده و پس از خروج سوزن قطع میشود . فشار های بالاتر ممکن است موجب آسیب دیدگی و شکستگی فولیکول شود .
بیهوشی
گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال به هداین سونوگرافی یک عمل سرپایی است که در حالت مختصری سدیشن و در حالیکه بیمار هوشیار است انجام میشود . بیماران باید حد اقل شش ساعت قبل از عمل ناشتا باشند .
ترکیبی از هیپنوتیک ها مانند پروپوفول و یک سداتیو هیپنوتیک مانند میدازولام یا اپیوئید های وریدی برای حصول شلی و بی دردی مناسب استفاده می شوند .
مطالعات متعددی افزایش ثابت ماده بیهوشی را در مایع فولیکولی بعد از شروع عمل گزارش نموده اند .اثرات این مواد بیهوشی روی باروری تخمک مشخص نیست ولی بعضیها کاهش وایسته به دوز و زمان را در میزان باروری تخمک ها گزارش نموده اند .
بطور کلی احتیاط بر اینست که مدت زمان حواجهه با داروی بیهوشی حتی المقدور کم شود ولی طول مدت عمل از ۱۰ تا ۳۰ دقیقه بسته به مهارت جراح – تعداد فولیکولها _فشار مکشی و استفاده از تکنولوژی فلاشینگ متفاوت است .
شرح عمل
بیمار در پوزیشن لیتوتومی دورسال قرار داده شده و پس از دادن سدیشن کافی به بیمار واژن با مجلول نرمال سالین بتنهایی یا با یک محلول شستشوی آنتی سپتیک پرپ میشود . اگر از بتادین استفاده میشود باید برای جلوگیری از اثر توکسیک آن روی تخمک واژن را با مقادیر فراوان نرمل سالین شستشو داد امروزه بیشتر مراکز فقط تنها از نرمال سالین استفاده می کنند و بنظر می رسد میزان عفونت بعد از عمل افزایش نیافته است . خصوصا اگر از یک آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک مانند داکسی سایکلین در حول و حوش عمل استفاده شده باشد . مقداری ژل بر روی یک پروب ترانس واژینال با فرکانس بالا همراه با گاید سوزن متصل به آن مالیده می شود و سپس باپوشش استریل لاتکس یا کاندوم پوشانده شده و وارد واژن میگردد.
تخمدانها مشخص شده و هر فولیکول در جهت خط پانکچر روی مانیتور نگه داشته میشود.سوزن در محلی که بیشترین قطر فولیکول با سونوگرافی نشان داده میشود وارد نزدیکترین فولیکول میگردد . سپس نوک سوزن از کوتاهترین راه وارد مرکز فولیکول میشود .فشار منفی وارد میشود تا محتویات فولیکول تخلیه شده و دیواره های ان روی هم بخوابد .میتوان سوزن اسپیراسیون را در داخل فولیکول عقب و جلو نمود تا دیواره های ان کورت شود . محتویات فولیکول در داخل یک لوله آزمایش جمع آوری شده و در کنار یک پد گرم نگهدارنده گذاشته میشود تا زمانیکه دستیار آنرا تحویل آزمایشگاه در اتاق کناری بدهد .
اگر تمام فولیکولهای هر دو تخمدان را بتوان با یک پانکچر تخلیه نمود تعداد نقاط سوراخ شده روی واژن و روی تخمدان ها کاهش پیدا میکند .برای شناسایی محل عبور عروق هیپوگاستریک باید دقت کافی نمود تا از پانکچر احتمالی این عروق و خونریی شدید داخل شکمی اجتناب گردد . وقتی سوزن از درون یک تخمدان خارج میشود باید توسط مدیوم محیط کشت فلاش شود تا اووسیتها درون آن باقی نمانده باشند. در حین کار نیز اگر توسط امبریولوژیست تخمکی در مایه آسپیره شده یافته نشد و یا اگر بیمار فقط تعداد محدودی فولیکول داشت فلاشینگ ممکن است میزان جمع اوری تخمک و تعداد تخمک بدست امده را بهبود بخشد . البته استفاده از فلاشینگ در جریان گرفتن تخمک اندکی مورد کنتراورسی می باشد .
انجام فلاشینگ متعدد وقت گیر می باشد و تعدادی از مطالعات پروسپکتیو نیز اثرات زیان اور فلاشینگ روی کیفیت تخمک بدست آمده و میزان باروری آن را نشان داده اند . اگر قرار است فلاشینگ انجام شود تعداد موارد فلاشینگ باید محدود به دو بار و( mL ۴ ) باشد . فلاشینگ را میتوان با دو نوع ماده انجام داد با ماده مورد استفاده جهت مدیا و یا سالین بافر شده و هپارینه که توسط امبریولوژیست آماده شده است . تفاوتی در میزان میزان تخمک گرفته شده - باروری و میزان کلیواژ بهنگام استفاده از هر کدام از این دو مدیا دیده نشده است .
گرفتن تخمک به بروش ترانس واژینال با هداین سونوگرافی مزایای زیادی نسبت به روش لاپاروسکوپیک دارد . ۱) در صورت وجود چسبندگی شدید لگن نیز می توان اووسیت را بدست آورد . ۲) نیازی به بیهوشی عمومی نمی باشد ۳) پانکچر فولیکولها به روش ترانس واژینال خطرات احتمالی کمتری دارد .۴)طول عمل و مدت زمان ریکاوری کوتاهتر می شود ۵) اووسیت ها در مواجهه با دی اکسید کربن پنوموپریتونئوم قرار نمی گیرند زیرا بنظر می رسد این گاز موجب اسیدی شدن مایع فولیکولی می شود .
عوارض عمل برداشتن تخمک شامل عفونت ، خونریزی و تروما به ارگانهای مجاور است . برطبق بعضی از گزارشات احتمال بروز عفونت بعد از عمل از ۲/۰% تا ۵۸/۰% متفاوت است که تا ۲۴/۰% احتمال تشکیل آبسه توبو اوارین وجود دارد .
تشکیل آبسه بین یک تا شش هفته بعد از گرفتن تخمک اتفاق می افتد عوامل زمینه ساز عفونت عبارتند از وجود سابقه بیماری التهابی لگنی ، پانکچر نمودن کیست اندومتریوتیک ، پانکچر هیدروسالپنکس و ورود اتفاقی به روده در جریان گرفتن تخمک می باشد . در این میان علیالخصوص پانکچر نمودن یک کیست اندومتریوتیک میتواند موجب بروز پریتونیت شیمیایی وایجاد آبسه بعد از عمل گردد . برای کاهش این خطرات باید کیست با فلاشینگ مدیا شستشو داده شود و دادن آنتی بیوتیک داخل وریدی حین عمل توصیه می شود . محتویات اندومتریوما همچنین بنظر میرسد برای تخمک توکسیک باشد و باید احتیاط شود و سوزن با فلاشینگ شستشو داده شود و در آزمایشگاه نیز از یک دیش پتری جدید استفاده گردد . وجود هر گونه عفونت بعد از عمل با کاهش میزان لانه گزینی همراه خواهد بود .
وارد نمودن سوزن بدفعات بداخل کاف واژن و دستکاری نامناسب پروب واژینال میتواند موجب بروز خونریزی شود .ریسک خونریزی واژینال در حدود۰۹/۰ % گزارش شده است .معمولا خونریزی از محل پانکچر کاف واژن با وارد نمودن فشار توسط پروب در حین عمل کنترل میشود و بندرت بعد از خارج نمودن سوزن و پروب در پایان عمل به زدن سوچور در محل پانکچر کاف واژن نیاز خواهد بود.آسپیراسیون خون از سوزن نشاندهنده اسیب جدار فولیکول یا عروق خونی تخمدان می باشد.نگه داشتن سوزن در وسط فولیکول احتمال آسیب به جدار فولیکول را کاهش میدهد .
اگر شک به هماتوم رترو پریتونئال یا خونریزی داخلی وجود داشت بعد از عمل باید سونوگرافی لگنی انجام داده و در صورت وجود خونریزی پایدار باید اقدام سریع در جهت انجام لاپاراتومی اورژانس و جلوگیری از خونریزی بعمل آید تا از خونریزی شدید و از دست رفتن خون جلوگیری شود .
گرفتن تخمک به روش ترانس واژینال بکمک سونوگرافی بندرت با صدمه به ارگانهای مجاور مانند مثانه . روده . حالب و آپاندیس همراه است . اگرچه عوارض بیهوشی نیز نادر است ولی واکنش وازو واگال منجر به برادیکاردی شدید و آریتمی قلبی و آسیستول در اثر فشار عمقی شکم جهت دسترسی به تخمدانهایی که در موقعیت بسیار بالا قرار گرفته بودند گزارش شده است .
انتقال جنین
در اکثر مراکز اووسیتها در روز سوم و یا پنجم بسته به تجربه آزمایشگاه امبریولوژی آن مرکز منتقل میشوند. گذاشتن جنین در داخل کاویته اندومتر مرحله بسیار حساسی است که موفقیت کلی را تحت تاثیر قرتر میدهد کاتترهای با نوک اکوژن با پوشش تفلون انجام این مرحله را تحت هداین سونوگرافی ابدومینال به حد اپتیموم رسانده است . (۴۸) انجام مرحله آزمایشی انتقال امبریو(mapping ) در سیکل قبل از تحریک تخمدان به انتقال راحتتر جنین کمک خواهد نمود .
حماین از فاز لوتئال
گرفتن تخمک به روش آسپیراسیون با خارج نمودن مقادیر متنابهی از سلولهای گرانولوزا همراهست .این مسئله همراه با مهار گنادوتروپین ها که در این روش بعمل می اید تولید پروژسترون در فاز لوتئال را به مقدار زیادی کاهش می دهد.
حماین از فاز لوتئال با مصرف پروژسترون یا تزریقات مجدد HCG در فاز لوتئال بعمل می اید . فرمولاسیونهای متعدد پروژسترون امروزه در دسترس می باشند: پروژسترون محلول در چربی داخل عصلانی –کپسولهای پروژسترون میکرونیزه واژینال _ شیاف های واژینال و ژلهای واژینال در .
مطالعاتی که جهت مقایسه عملکرد آنها صورت گرفته است هیچکدام بر دیگری ارجحیت نداشته است . ولی هیچیک از این مطالعات بحد کافی بزرگ نبوده است که از قدرت کافی برخودار باشد . تجویز پروژسترون تا مرحله شیفت لوتئال که معمولا در هفته های ۱۲-۱۰ صورت میگیرد ادامه داده میشود .
پره اکلامپسی چیست؟
پره اکلامپسی اختلال پیچیده ای است که حدود ۵ تا ۸ درصد زنان حامله را درگیر می کند. تشخیص پره اکلامپسی بر فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار (بطور طبیعی پروتئین در ادرار دیده نمی شود) بعد از هفته ۲۰ حاملگی است. این اختلال در بیشتر موارد بعد از هفته ۳۷ حاملگی شروع می شود ولی در هر زمانی از نیمه دوم حاملگی و نیز در زمان زایمان و یا حتی بعد از زایمان (معمولا در ۲۴ تا ۴۸ ساعت اول بعد از زایمان) ممکن است دیده شود. بروز این اختلال قبل از هفته ۲۰ حاملگی نیز در موارد نادری نظیر حاملگی مولار امکان دارد. پره اکلامپسی می تواند حفیف یا شدید باشد و نیز پیشرفت آن ممکن است آهسته یا سریع باشد. تنها راه بهبود بیمار زایمان است.
تأثیر پره اکلامپسی بر سلامت مادر و جنین
هر چه پره اکلامپسی شدید تر باشد و زودتر رخ دهد خطر آن برای مادر و جنین بیشتر است. بیشتر زنانی که دچار پره اکلامپسی می شوند دچار نوع خفیف آن در نزدیکی زمان زایمان می شوند و با مراقبت های مناسب خطری متوجه آنها یا جنینشان نخواهد بود.
ولی در موارد شدید، این بیماری می تواند قسمت های مختلف بدن را درگیر کرده و مشکلاتی جدی و حتی خطر مرگ را برای بیمار به همراه داشته باشد. به همین دلیل در صورتیکه پره اکلامپسی شدید بوده و یا بدتر شود بیمار باید زایمان زودرس داشته باشد.
پره اکلامپسی باعت انقباض عروق و در نتیجه افزایش فشار خون و کاهش جریان خون می شود. کاهش جریان خون، بسیاری از اندام ها نظیر کبد، کلیه ها و مغز را تحت تأثیر قرار می دهد. کاهش جریان خون رحم می تواند سبب مشکلاتی نظیر کاهش رشد جنین، کاهش مایع آمنیوتیک، و پارگی جفت شود. بعلاوه، در صورتیکه نیاز به زایمان زودرس باشد جنین ممکن است نارس بدنیا بیاید.
تغییرات عروق خونی ناشی از پره اکلامپسی ممکن است سبب نشت مایع از مویرگ ها شده و در نتیجه باعث تورم یا ادم شود. همچنین نشت مایع از عروق کوچک کلیه ها سبب ورود پروتئین از جریان خون به ادرار می شود. (وجود مقادیر بسیار اندک پروتئین در ادرار طبیعی است ولی اگر از آن بیشتر شود نشان دهنده مشکل است.)
در بعضی موارد نادر، پره اکلامپسی می تواند منجر به بروز حملاتی شود که اکلامپسی خوانده می شود. در واقع پره اکلامپسی به این دلیل به این نام خوانده می شود که می تواند زمینه ای برای بروز اکلامپسی باشد (پیشوند “پره” به معنای “پیش” است). برای تمام زنانی که به پره اکلامپسی مبتلا هستند سولفات منیزیم بعنوان ضد تشنج داده می شود. دلیل این مسئله این است که پیش بینی بروز تشنج بسیار مشکل است، هر چند اغلب قبل از بروز تشنج علائمی نظیر سردرد شدید یا مستمر، تاری دید یا دیدن نقاطی در میدان دید، یا درد شدید در قسمت های بالایی شکم دیده می شود.
حدود ۲۰% زنان مبتلا به پره اکلامپسی شدید دچار وضعیتی بنام سندرم HELLP خواهند شد. نام این سندرم از حروف اول Hemolisis (همولیز: شکسته شدن گلبول های قرمز خون)، Elevated Liver enzymes (بالارفتن آنزیم های کبدی)، و Low Plateletes (کاهش تعداد پلاکت ها - سلول های خونی که وجود آنها برای انعقاد خون ضروری است) گرفته شده است. وجود این بیماری خطر را برای مادر و جنین نسبت به پره اکلامپسی بیشتر می کند. بیماران مبتلا به پره اکلامپسی مرتب از نظر علائم سندرم HELLP آزمایش خون می شوند.
تشخیص
پره اکلامپسی بویژه در مراحل اولیه، اغلب علامت روشنی ندارد. بعلاوه، بعضی از علائم پره اکلامپسی نظیر ورم و افزایش وزن ممکن است شبیه عوارض معمول حاملگی باشند. بنابراین بیماری ممکن است قبل از اینکه در مراقبت های معمول حاملگی که فشار خون و میزان پروتئین ادرار اندازه گیری می شود مشخص شود تشخیص داده نشود. به همین دلیل مراجعه مرتب جهت مراقبت های حاملگی اهمیت دارد.
فشار خون سیستولیک بیشتر از ۱۴۰ یا دیاستولیک بیشتر از ۹۰ میلی متر جیوه فشار خون بالا تلقی می شود. از آنجا که فشار خون در طول روز نوسان دارد برای اطمینان از بالا بودن، فشار خون باید بیش از یک بار اندازه گیری شود. میزان پروتئین ادرار نیز نوسان دارد بنابراین اگر پزشک بعد از اندازه گیری پروتئین ادرار در یک نوبت، به پره اکلامپسی مشکوک باشد دستور آزمایش اندازه گیری پروتئین ادار ۲۴ ساعته می دهد. در این آزمایش بیمار ادرار ۲۴ ساعت را جمع آوری کرده و آزمایشگاه میزان پروتئین را در ادرار می سنجد.
پره اکلامپسی ممکن است بین زمان های مراجعه و بطور ناگهانی نیز اتفاق بیفتد. بنابراین آگاهی از علائم احتمالی بسیار مهم است. در صورتیکه متوجه تورم در صورت یا پف دور چشم شدید و یا تورم دستها بیشتر از مختصر بود و یا تورم زیاد یا ناگهانی در پاها یا قوزک پا مشاهده کردید بلافاصله با پزشک معالج خود تماس بگیرید. تورم بدلیل احتباس آب (که خود می تواند باعث افزایش وزن شود) رخ می دهد، بنابراین اگر در عرض یک هفته افزایش وزنی بیش از ۱.۵ کیلوگرم داشتید با پزشک خود تماس بگیرید. البته باید توجه داشت که تمام زنانی که به پره اکلامپسی مبتلا می شوند تورم نخواهند داشت. پره اکلامپسی شدیدتر علائم دیگری را نیز بدنبال خواهد داشت که عبارتند از:
سردرد شدید یا مستمر
تغییرات بینایی شامل دوبینی، تاری دید، دیدن نقاط شناور یا جرقه، حساسیت به نور، یا از دست دادن موقتی دید
درد یا حساسیت شدید در قسمت بالای شکم
تهوع و استفراغ
دلایل پره اکلامپسی
علی رغم تحقیقات وسیعی که انجام شده است، علت اصلی این بیماری هنوز کاملا مشخص نیست. احتمال دارد که دلیل واحدی برای این بیماری وجود نداشته باشد. خصوصیات ژنتیکی، بعضی بیماری های زمینه ای، چگونگی واکنش سیستم ایمنی بیمار به حاملگی، و فاکتورهای دیگر ممکن است در این میان نقش داشته باشند. بیشتر پزشکان بر این باروند که بسیاری از موارد پره اکلامپسی در اوایل حاملگی و قبل از اینکه علائم ظاهر شوند شروع می شوند.
یک نظریه این است که جفت به طرز مناسبی در دیواره رحم قرار نمی گیرد و شریان های این منطقه به اندازه ای که باید متسع نمی شوند، در نتیجه خون کمتری به جفت می رسد. در موارد دیگر، ابتلا به بیماری هایی نظیر فشار خون مزمن یا دیابت می تواند سبب کاهش جریان خون جفت شود. این مسئله می تواند سبب ایجاد زنجیره پیچیده ای از اتفاقات شود که عبارتند از انقباض عروق خونی (که سبب افزایش فشار خون می شود)، تخریب دیواره رگ ها (که سبب تورم و دفع پروتئین از ادرار می شود) و تغییر در انعقاد خون که خود می تواند سبب مشکلاتی دیگر شود.
آیا بالا بودن فشار خون قبل از حاملگی خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش می دهد؟
بلی. در صورتیکه بیمار قبل از حاملگی یا در طی نیمه اول حالگی فشار خون بالا داشته باشد مبتلا به فشار خون مزمن تلقی شده و باید از نظر فشار خون و همچنین علائم پره اکلامپسی و نیز عوارض دیگر تحت نظر باشد. زنان مبتلا به فشار خون مزمن که دچار پره اکلامپسی می شوند نسبت به زنانی که یکی از این دو عارضه را به تنهایی دارند در معرض خطرات بیشتری قرار دارند.
چه مشکلات دیگری خطر ابتلا به پره اکلامپسی را افزایش می دهند؟
بروز پره اکلامپسی برای بار اول، در حاملگی اول شایع تر است. ابتلا به پره اکلامپسی نیز احتمال بروز آن را در حاملگی های بعدی تشدید می کند. هر چه پره اکلامپسی شدیدتر باشد و زودتر اتفاق بیفتد، خطر آن بیشتر است. در واقع، شروع پره اکلامپسی قبل از هفته ۳۰ حاملگی، خطر ابتلا مجدد را تا ۴۰% افزایش می دهد. عوامل خطر دیگر عبارتند از:
فشار خون مزمن (همانطور که در بالا گفته شد)
بعضی از اختلالات انعقادی، دیابت، بیماریهای کلیوی، یا بعضی بیماریهای اتوایمون نظیر لوپوس
سابقه خانوادگی ابتلا به پره اکلامپسی (مادر، خواهر، مادر بزرگ، خاله، عمه)
چاقی (اندکس جرم بدن ۳۰ یا بیشتر)
حاملگی دو قلو یا چند قلو
سن کمتر از ۲۰ سال یا بیشتر از ۴۰ سال
درمان پره اکلامپسی
درمان پره اکلامپسی به شدت بیماری، زمان گذشته از شروع حاملگی، و وضعیت جنین بستگی دارد. بیمار احتمال دارد حداقل برای ارزیابی اولیه و شاید برای بقیه حاملگی در بیمارستان بستری شود. علاوه بر اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار، آزمایشات خون دیگری ممکن است برای ارزیابی شدت بیماری انجام شود. برای ارزیابی رشد و وضعیت جنین سونوگرافی، بیوفیزیکال پروفایل، و Non-Stress Test نیز انجام می شود.
در صورتیکه بیمار پره اکلامپسی خفیف داشته باشد و در هفته ۳۷ حاملگی یا بعد از آن باشد روند زایمان بوسیله دارو به بیمار القاء می شود (بویژه اگر گردن رحم شروع به اتساع کرده باشد). در صورتیکه علائم دال بر این باشند که جنین ممکن است زایمان طبیعی را تحمل نکند بیمار سزارین خواهد شد.
در صورتیکه بیمار زیر هفته ۳۷ حاملگی باشد و بیماری خفیف بوده و وضعیت بیمار به نظر پایدار برسد و نیز وضعیت جنین خوب باشد ادامه حاملگی امکان پذیر است. در چنین وضعیتی، بیمار ممکن است به خانه فرستاده شده و توصیه به استراحت شود و یا برای استراحت بیشتر و تحت نظر قرار گرفتن در بیمارستان بستری شود. هر چند مطالعات نشان نداده اند که استراحت مطلق سبب بهتر شدن وضعیت مادر و جنین می شود ولی به هر حال فشار خون در وضعیت استراحت پایین تر است. به همین دلیل، بیشتر پزشکان محدودیت فعالیت و استراحت را توصیه می کنند. (استراحت مطلق احتمالاً بدلیل اینکه ممکن است خطر انعقاد خون را افزایش دهد کمک کننده نیست.)
بیمار چه در خانه باشد چه در بیمارستان، تا آخر دوره حاملگی تحت نظر قرار می گیرد. در صورتیکه بیمار در خانه استراحت کند به این معنی است که باید مرتب جهت اندازه گیری فشار خون و آزمایش ادرار و همچنین سونوگرافی و Non-Stress Test به پزشک معالج خود مراجعه کند. همچنین باید روزانه تعداد دفعات ضربه زدن جنین را گزارش کند. چنانچه در هر زمانی علائم نشان دهنده بدتر شدن پره اکلامپسی و یا عدم رشد جنین باشند بیمار مجدداً در بیمارستان بستری شده و احتمالاً باید هر چه زودتر کودک خود را بدنیا آورد.
در صورتیکه پره اکلامپسی شدید باشد بیمار قطعاً باید بقیه دوران حاملگی را در بیمارستان بستری باشد. برای بیمار به منظور جلوگیری از تشنج احتمالی سولفات منیزیم و در صورتیکه فشار خون خیلی بالا باشد داروهای ضد فشار خون تجویز می شود. در صورتیکه حاملگی در هفته ۳۴ یا بیشتر باشد زایمان در بیمار القاء شده و یا سزارین می شود. در صورتیکه سن حاملگی کمتر از ۳۴ هفته باشد جهت کمک به تکامل سریع تر ریه های کودک از داروهای کورتیکواستروئیدی (کورتون) استفاده می شود. در صورتیکه اولین علامت از بدتر شدن پره اکلامپسی (شامل سندرم HELLP یا اکلامپسی) دیده شود و یا رشد جنین متوقف شود صرف نظر از سن حاملگی القاء یا سزارین انجام می گیرد.
بعد از بدنیا آمدن کودک، بیمار تا چند روز در بیمارستان تحت نظر قرار گرفته و از نظر فشار خون و سایر عوارض کنترل می شود. بسیاری از موارد اکلامپسی یا سندرم HELLP بعد از بدنیا آمدن نوزاد و معمولاً در ۴۸ ساعت اول بعد از زایمان اتفاق می افتند. در بیشتر بیماران، بویژه مبتلایان به پره اکلامپسی حفیف، فشار خون ظرف حدوداً یک روز پایین می آید. در موارد شدیدتر فشار خون مدت بیشتری بالا می ماند. به این بیماران برای جلوگیری از تشنج تا ۲۴ ساعت بعد از زایمان از راه وریدی سولفات منیزیم داده می شود. این بیماران ممکن است مجبور باشند تا مدتی از داروهای ضد فشار خون استفاده کنند.
پیشگیری
هیچ راه شناخته شده ای برای پیشگیری از پره اکلامپسی وجود ندارد، هر چند در این زمینه تحقیقاتی در حال انجام است. بعضی مطالعات بدنبال این هستند که شاید مصرف کلسیم بیشتر یا آسپیرین با دوز پایین بتواند در پیشگیری یا درمان پره اکلامپسی کمک کننده باشد ولی نتایج این مطالعات چندان مثبت نبوده و بیشتر متخصصین آنها را بصورت معمول برای زنانی که کمتر در خطر هستند توصیه نمی کنند. در یک مطالعه کوچک نشان داده شد که زنانی که ویتامین های C و E مصرف کرده بودند کمتر دچار پره اکلامپسی شده بودند. در این زمینه مطالعات وسیعی در انگلستان و آمریکا در جریان است. تا زمانیکه راهی برای پیشگیری از این عارضه پیدا شود بهترین کار مراجعه مرتب برای مراقبت های زمان بارداری است.
تفاوت پره اکلامپسی با فشار خون حاملگی
بالا بودن فشار خون بعد از هفته ۲۰ حاملگی بدون وجود پروتئین در ادرار، “فشار خون حاملگی” (بالا بودن فشار خون ناشی از حاملگی) خوانده می شود. در صورتیکه در مراحل بعد پروتئین در ادرار دیده شود تشخیص به پره اکلامپسی تغییر می کند. این وضعیت تقریباً در یک چهارم زنانی که در ابتدا تشخیصشان فشار خون حاملگی است دیده می شود.
احتمال برگشت فشار خون به حالت طبیعی بعد از بدنیا آوردن کودک زیاد است. در صورتیکه فشار خون ۳ ماه بعد از زایمان هنوز بالا باشد تشخیص، فشار خون مزمن است. البته این بدان معنا نیست که عامل ایجاد فشار خون مزمن فشار خون حاملگی بوده است بلکه احتمالاً بیمار از قبل به فشار خون مزمن مبتلا بوده و خود اطلاع نداشته و در مراقبت های حاملگی بالا بودن فشار خون تشخیص داده شده است. حاملگی معمولاً باعث کاهش فشار خون در اواخر سه ماهه اول و در طول سه ماهه دوم می شود و به همین دلیل فشار خون مزمن ممکن است موقتاً مخفی شود. بنابراین اگر اولین مراجعه برای مراقبت دوران حاملگی در اواخر سه ماهه اول یا بعد از آن باشد بالا بودن فشار خون ممکن است تا سه ماهه سوم حاملگی تشخیص داده نشود.
منبع:پزشکان بدون مرز
دیابت حاملگی چیست؟
دیابت حاملگی نوعی دیابت است که زنان حامله به آن مبتلا می شوند. بین ۲ تا ۷ درصد زنان حامله دچار این نوع دیابت می شوند و به این دلیل این بیماری یکی از شایعترین عوارض حاملگی است.
سیستم گوارش بیشتر غذای خورده شده را به نوعی قند به نام گلوکز می شکند. گلوکز وارد خون شده و با کمک انسولین (هورمونی که از لوزالمعده یا پانکراس ترشح می شود) سوخت لازم برای سلول های بدن را فراهم می کند.
در دیابت حاملگی هم نظیر دیابت های تیپ ۱ و ۲ (که در افراد غیر حامله بروز می کند)، گلوکز به جای رفتن به درون سلول ها و تبدیل شدن به انرژی در داخل خون باقی می ماند.
اما چرا در حاملگی چنین اتفاقی رخ می دهد؟
در طی حاملگی، هورمون ها استفاده از انسولین را برای بدن سخت می کنند و از این رو لوزالمعده باید انسولین بیشتری تولید کند.
در بیشتر زنان حامله این مسئله مشکلی ایجاد نمی کند و پانکراس انسولین بیشتری ترشح می کند. ولی در صورتیکه پانکراس نتواند به اندازه لازم انسولین ترشح کند و سطح گلوکز در خون بالا رود دیابت حاملگی رخ می دهد.
بیشتر زنان مبتلا به دیابت حاملگی بعد از تولد کودک بهبود می یابند. با این حال ابتلا به این بیماری احتمال ابتلا در حاملگی های بعدی و یا در آینده را افزایش می دهد.
تأثیر دیابت بر روند حاملگی
امروزه بیشتر زنان مبتلا به دیابت حاملگی کودکان سالمی بدنیا می آورند. پزشک معالج بیمار را تحت نظر گرفته و قند خون با استفاده از رژیم درمانی و ورزش و در صورت لزوم تزریق انسولین در حد طبیعی نگه داشته می شود. اما در صورتیکه دیابت بخوبی کنترل نشود می تواند عواقبی جدی برای مادر و کودک به همراه داشته باشد.
در بیشتر زنان حامله مهمترین نگرانی این است که قند خون بالا سبب بالا رفتن قند خون جنین می شود. در نتیجه، لوزالمعده جنین باید برای سوزاندن گلوکز اضافی انسولین بیشتری ترشح کند. مجموعه این اتفاقات سبب می شود بدن جنین چربی بیشتری تولید کرده و وزن جنین بویژه در بالا تنه افزایش یابد.
افزایش وزن در بالا تنه جنین منجر به وضعیتی به نام ماکروزومی می شود. کودک ماکروزوم ممکن است خیلی بزرگ باشد بطوریکه در زایمان طبیعی نتواند از کانال زایمانی خارج شود. یا سر کودک در هنگام زایمان وارد کانال شود ولی شانه هایش گیر کند. در این وضعیت که “دیستوشی شانه” خوانده می شود پزشک باید برای خارج کردن جنین از رحم از مانور های خاصی استفاده کند.
زایمان طبیعی گاهی در این وضیعت منجر به شکستگی استخوانی یا آسیب به اعصاب می شود که در هر دو حالت مشکل در ۹۹% کودکان متولد شده بدون بجای گذاشتن عوارض دائمی بهبود می یابد. (در بعضی موارد خیلی نادر کودک ممکن است بدلیل نرسیدن اکسیژن کافی در حین زایمان دچار مشکلات مغزی گردد.) مانور های انجام شده همچنین ممکن است سبب آسیب به ناحیه مهبلی مادر نیز شده و یا نیازمند یک اپیزیوتومی بزرگتر باشد.
به دلیل این خطرات، در صورتیکه پزشک به بزرگ بودن جنین مشکوک باشد ممکن است سزراین توصیه شود. خوشبختانه، در صورتیکه دیابت حاملگی کنترل شود، تنها در درصد کمی از موارد جنین بیش از حد بزرگ می شود.
به فاصله کوتاهی پس از تولد، قند خون کودک ممکن است افت کند زیرا بدن وی همچنان در حال تولید مقادیر اضافی انسولین است. به همین دلیل، بلافاصله در اتاق زایمان، قند خون کودک با استفاده از خون گرفته شده از پاشنه پایش کنترل می شود. در صورتیکه قند خون پایین باشد کودک باید در اسرع وقت چه با شیر مادر و چه با شیر خشک و یا آب قند تغذیه شود. (در موارد شدید افت قند خون ممکن است گلوکز وریدی به کودک داده شود.)
در این کودکان خطر ابتلا به یرقان نوزادی، پلی سیتمی (بالا بودن تعداد گلبول های قرمز خون)، و هیپو کلسمی (پایین بودن کلسیم خون) نیز بیشتر است. در صورتیکه دیابت حاملگی بخوبی کنترل نشود ممکن است بر عملکرد قلب جنین نیز تأثیر بگذارد. بعضی مطالعات نشان داده اند که میان دیابت حاملگی شدید و افزایش خطر مرده زایی در دو ماه آخر حاملگی رابطه وجود دارد. و در نهایت، دیابت حاملگی خطر ابتلابه پره اکلامپسی را دو برابر می کند.
تحت نظر گرفتن جنین برای جلوگیری از عوارض دیابت حاملگی
بسته به شدت بیماری و اینکه مادر مشکلات دیگری در زمینه حاملگی دارد یا خیر، پزشک معالج ممکن است جنین را با دقت بیشتری در دو یا سه ماه آخر حاملگی تحت نظر بگیرد. پزشک به مادر آموزش خواهد داد که چگونه در سه ماهه سوم حاملگی تعداد دفعات حرکت جنین را بشمارد و در صورت برخورد با کاهش تحرک جنین بلافاصله وی را مطلع سازد.
در صورتیکه قند خون کنترل نشود و یا بقدری بالا باشد که نیاز به انسولین وجود داشته باشد و یا مشکلات دیگری وجود داشته باشد، احتمال نیاز به کنترل قلب جنین (nonstress test) یا سونوگرافی دوره ای در حدود هفته ۳۲ وجود دارد. (این نوع از سونوگرافی “بیوفیزیکال پروفایل” خوانده می شود.) در صورتیکه قند خون بدون نیاز به تزریق انسولین در حد مجاز کنترل شود و بیمار مشکل دیگری نداشته باشد ممکن است نیازی به این تست ها تا چند هفته آخر حاملگی یا زمان زایمان وجود نداشته باشد.
پزشک معالج همچنین ممکن است حوالی هفته های ۲۹ تا ۳۳ یک سونوگرافی به منظور اندازه گیری جنین و تخمین وزن او درخواست کند. در این زمان، اگر جنین بیش از حد بزرگ باشد ممکن است انسولین تجویز شود. در صورتیکه پزشک به بزرگ بودن جنین مشکوک باشد ممکن است سونوگرافی دیگری در نزدیکی زمان زایمان انجام دهد، هرچند سونوگرافی در اواخر حاملگی چندان در تخمین اندازه جنین دقیق نیست. بسته به شرایط، ممکن است زایمان قبل از موعد مقرر القاء شود یا سزارین انجام گردد.
توجه: اگر دیابت حاملگی در نیمه اول دوران حاملگی تشخیص داده شود احتمال اینکه بیمار از قبل از حاملگی دچار دیابت بوده ولی تشخیص داده نشده است بیشتر است. در این موارد، پزشک ممکن است یک اکوکاردیوگرافی از قلب جنین درخواست کند زیرا خطر نواقص زایمانی بویژه ناهنجاری های قلبی در مواردی که قند خون در طی ۸ هفته اول حاملگی بالا باشد (زمانی که بدن جنین در حال شکل گرفتن است) بیشتر است.
تشخیص دیابت حاملگی
مادر ممکن است متوجه شود که نسبت به شرایط معمول بیشتر تشنه، گرسنه و خسته می شود و یا دچار تکرر ادرار شده است ولی اینها همگی علائم شایعی در زمان حاملگی هستند و طبیعی تلقی می شوند. واقعیت این است که دیابت حاملگی اغلب بدون علامت است. به همین دلیل است که تقریباً در تمام زنان حامله بین هفته های ۲۴ و ۲۸ قند خون اندازه گیری می شود.
با این حال، در صورتیکه خطر ابتلا به دیابت در مادر بیشتر باشد و یا علائمی از آن را داشته باشد (نظیر وجود قند در ادرار ) اندازه گیری قند خون در اولین ویزیت زمان حاملگی و بعد از آن در صورتیکه نتیجه آزمایش اول منفی باشد بین هفته های ۲۴ و ۲۸ انجام می شود. مثبت بودن آزمایش قند خون دلیل بر ابتلا به دیابت حاملگی نیست ولی بیمار باید برای تشخیص قطعی مجدداً مورد آزمایش قرار گیرد.
چه عواملی خطر ابتلا به دیابت حاملگی را افزایش می دهند؟
طبق نظر انجمن دیابت آمریکا عوامل زیر خطر ابتلا به دیابت حاملگی را افزایش داده و قند خون در این موارد باید زودتر اندازه گیری شود:
چاقی (اندکس توده بدن - body mass index بالای ۳۰)
سابقه ابتلا به دیابت حاملگی در حاملگی های قبلی
سابقه خانوادگی دیابت
بعضی پزشکان عوامل زیر را نیز به لیست بالا اضافه می کنند:
وجود قند در ادرار (آزمایش ادرار در تمامی ویزیت های زمان حاملگی انجام می شود)
سابقه بدنیا آوردن نوزاد بزرگ (بعضی ۴ کیلوگرم و بعضی ۴ کیلو و ۴۰۰ گرم را مرز در نظر می گیرند)
مرده زایی بدون دلیل
سابقه بدنیا آوردن کودک دچار نواقص زایمانی
بالا بودن فشار خون
توجه داشته باشید که بسیاری از زنانی که به دیابت حاملگی مبتلا می شوند هیچیک از این فاکتور ها را ندارند. به همین دلیل است که بیشتر پزشکان اندازه گیری قند خود را برای تمام بیمارنشان در هفته های ۲۴ تا ۲۸ بصورت روتین درخواست می کنند. از سوی دیگر، در درصد کمی از زنان حامله ممکن است احتمال ابتلا بقدری کم باشد که اصلاً نیازی به آزمایش نداشته باشند. خصوصیات این زنان عبارتند از:
سن کمتر از ۲۵ سال
وزن منتاسب
نبود سابقه خانوادگی دیابت
نبود سابقه بالا بودن قند خون
نبود سابقه بدنیا آوردن کودک بزرگ یا هر گونه عوارض دیگری که معمولاً همراه دیابت حاملگی دیده می شود
درمان دیابت حاملگی
درمان دیابت حاملگی به شدت بیماری بستگی دارد. بیمار باید قند خود را با استفاده از دستگاه های خانگی کنترل قند خون و یا نوار های حساس به قند خون کنترل کند. رژیم غذایی برنامه ریزی شده می تواند کمک کننده باشد.
در رژیم غذایی، باید تعادل صحیحی میان پروتئین، چربی و کربوهیدرات وجود داشته باشد. همچنین ویتامین های لازم، مواد معدنی و کالری لازم باید تأمین شود. از مصرف مواد شیرین باید پرهیز کرد و یا مصرف آنها را به حداقل رساند. همچنین پرهیز از حذف وعده های غذایی، بویژه صبحانه، بر ثابت نگه داشتن قند خون مؤثر است.
رعایت رژیم غذایی ممکن است در ابتدا کمی نگران کننده باشد ولی اگر به آن عادت کنید دیگر چندان سخت نیست. همچنین مادر نباید خود را تحت رژیم غذایی خاص یا محدود کننده بداند. اصول حاکم بر رژیم غذایی دیابتی برای همه افراد مفید است بنابراین اگر دیگر اعضاء خانواده هم این رژیم غذایی را رعایت کنند فرصتی فراهم شده است تا همه از یک تغذیه سالم تر بهره مند شوند.
مطالعات نشان می دهند که ورزش سبک هم به بهبود توانایی بدن در سوزاندن گلوکز کمک کرده و سبب کاهش قند خون می شود. ۳۰ دقیقه فعالیت هوازی در روز، نظیر پیاده روی یا شنا، برای بسیاری از زنان مبتلا به دیابت حاملگی سودمند است. ورزش شدید برای همه توصیه نمی شود، بنابر این برای آگاهی از میزان فعالیت ورزشی مناسب و مفید بهتر است با پزشک مشورت شود.
در صورتیکه قند خون با رژیم غذایی و ورزش کنترل نشود پزشک ممکن است انسولین تزریقی نیز تجویز کند. حدود ۱۵ درصد زنان مبتلا به دیابت حاملگی به انسولین نیاز پیدا می کنند. اخیراً بعضی پزشکان به جای انسولین، داروهای خوراکی نظیر قرص های گلیبنکلامید یا متفورمین تجویز می کنند ولی هنوز در مورد مؤثر بودن این داروها تردیدهایی وجود دارد.
آیا دیابت بعد از زایمان هم باقی می ماند؟
احتمالاً نه. فقط درصد کمی از زنان مبتلا به دیابت حاملگی بعد از زایمان دیابتیک باقی می مانند و به عقیده محققین بیشتر این زنان قبل از حاملگی دچار دیابت تشخیص داده نشده بوده اند. برای اطمینان، باید حدود ۶ تا ۱۲ هفته پس از زایمان قند خون اندازه گیری شود. این آزمایش باید ناشتا انجام شود (مثل بسیاری از آزمایشات خون بیمار باید حداقل ۱۲ تا ۱۴ ساعت چیزی نخورد. به عبارت دیگر شام زود صرف شود و صبحانه هم خورده نشود).
آیا ابتلا به دیابت حاملگی خطر ابتلا به دیابت را در آینده افزایش می دهد؟
بله. حدود دو سوم زنان مبتلا به دیابت حاملگی در حاملگی های بعدی نیز به این عارضه مبتلا می شوند. تعداد کمی از مطالعات نشان داده اند که حدود ۵۰% زنانی که به دیابت حاملگی مبتلا می شوند طی ۵ سال اول بعد از زایمان دچار دیابت تیپ ۲ می شوند. وجود شرایط زیر خطر ابتلا را افزایش می دهد:
چاقی
قند خون بسیار بالا در دوران حاملگی (بویژه اگر بیمار به انسولین نیاز پیدا کرده باشد)
تشخیص دیابت در اوایل حاملگی
مقادیر مرزی قند خون در آزمایشات بعد از زایمان (قند بالا ولی نه به اندازه ای که تشخیص دیابت داده شود)
پزشک معالج به بیمار توصیه خواهد کرد که چند وقت یک بار باید آزمایش قند خون بدهد. این زمان در صورتیکه آزمایشات بعد از زایمان طبیعی باشند معمولاً هر یک تا سه سال است. پایین نگه داشتن وزن، رژیم غذایی سالم، و ورزش می توانند بسیار کمک کننده باشند.
همچنین ممکن است لازم باشد بیمار از مصرف قرص های ضد بارداری که فقط پروژستین دارند خودداری کند.
در زنانی که به تازگی دیابت حاملگی داشته اند، خطر ابتلا به دیابت حاملگی تیپ ۲ افزایش می یابد.
در کودک نیز احتمال چاقی در سنین کودکی یا بزرگسالی و نیز ابتلا به دیابت افزایش می یابد. کمک به کودک برای داشتن یک تغذیه خوب، نگه داشتن وزن در حد مناسب، و تحرک فیزیکی کافی بسیار مهم است. در صورت ابتلا به دیابت حاملگی این مسئله را حتماً به متخصص کودکانی که کودک خود را پیش او می برید اطلاع دهید
منبع:سایت پزشکان بدون مرز
کنده شدن زود هنگام جفت
جدا شدن جفت قبل از زایمان ( دکولمان جفت ) چیست ؟
اگر جفت زودتر از موعد به طور ناقص از دیوارة رحم ، زندگی جنین ، در خطر می افتد. درمان به شدت جداشدگی ، وضعیت جنین و مدت زمانی که از بارداری گذشته است ، بستگی دارد.
علایم شایع
جدا شدگی جفت از دیوارة رحم به مقدار کم :
خونریزی
درد مختصر یا تنها احساس ناراحتی
جنین سالم می ماند جداشدگی جفت از دیوارة رحم به مقدار زیاد:
خونریزی شدید
درد شدید در پایین شکم یا پایین کمر
سفت شدن شکم و احساس درد در شکم به هنگام لمس شکم
شوک (در این حالت قلب تندتر می زند، تنفس تندتر می شود و به بیمار حالت منگی یا گیج زدن دست می دهد).
زجر جنین ؛ به طوری که ضربان قلب جنین قابل شنیدن نباشد.
انعقاد خون در داخل رگهای بدن ـ به هنگام جدا شدن جفت ، برخی مواد از آن به خون مادر وارد می شوند و باعث انعقاد گستردة خون در داخل رگهای مادر می شوند.
به علت مصرف شدن بیش از حد مواد انعقادی در داخل رگهای بدن مادر و ناکافی بودن آنها برای بند آوردن خونریزی ، امکان دارد خونریزی هایی در نقاط مختلف بدن دیده شوند، مثلاً خونریزی از بینی ، خونریزی در ادرار، خونریزی از نواحی زخم شده ، خونریزی به داخل پوست ، پدید آمدن نقاط گرد و قرمز رنگ در پوست
علل
هنوز علت مشخصی پیدا نشده است .
عوامل افزایش دهندة خطر
زیاد بودن فشار خون
سیگار کشیدن
سن بالاتر از ۳۵ سال
زیاد بودن تعداد بارداری های قبلی
در یکی از بارداری های قبلی همین وضعیت رخ داده باشد.
وارد آمدن ضربه مستقیم به رحم
وجود یک بیماری مزمن مثل دیابت (مرض قند)
مصرف الکل یا مواد مخدر (به خصوص کوکایین )
استفاده از دماسنج های مقعدی یا وسیلة مخصوص تنقیه
پیشگیری
اگر باردار هستید، فعالیت هایی را انجام دهید که پیش از بارداری انجام می دادید و به آن عادت داشتید. فعالیت شما نباید شدیدتر از آن حد باشد.
تا حد امکان از عوامل خطر اجتناب ورزید.
البته با توجه به اینکه علت دقیق این وضعیت هنوز معلوم نشده است ، هیچ راه تضمین شده ای برای پیشگیری از آن وجود ندارد.
عواقب مورد انتظار
اگر جداشدگی جفت زیاد شدید نباشد، و با انجام اقدامات فوری ، پیش آگهی مادر و جنین خوب است .
عوارض احتمالی
شوک یا خونریزی به حدی که زندگی مادر را به مخاطره اندازد.
مرگ جنین و مادر
آسیب به مغز جنین ۱۷% ـ ۱۰% از مادرانی که دچار جداشدگی جفت قبل از زایمان می شوند، در یکی از بارداری های آینده دچار این وضعیت خواهند شد.
درمان
اصول کلی
جدا شدگی جفت قبل از زایمان یک اورژانس است ، اما معمولاً زمان برای اخذ توصیه های لازم با تلفن و ترتیب دادن انتقال بدون خطر به بیمارستان به حد کافی وجود دارد. اگر جداشدگی جفت خفیف باشد، امکان دارد که بتوانید پس از معاینه به خانه باز گردید و در تخت استراحت نموده و تحت مراقبت دقیق قرار بگیرید.
به غیر از موارد خفیف ، بستری در بیمارستان ضروری است .
جراحی برای تولد نوزاد به روش سزارین یا گاهی اوقات زایمان طبیعی
داروها
اگر زایمان فوری ضروری باشد، برای شروع شدن و تسریع زایمان از اکسی توسین استفاده می شود.
تزریق وریدی مایعات (سرم درمانی ) ممکن است ضروری باشد.
امکان دارد که برای جایگزین کردن خون از دست رفته نیازی به تزریق خون باشد.
فعالیت
اگر معلوم شد که جداشدگی خفیف بوده و شما می توانید در خانه تحت مراقبت باشید، تا زمان قطع خونریزی و رفع سایر علایم ، در تخت استراحت نمایید. فعالیت های عادی خود را تا زمانی که دستورالعمل اختصاصی جهت آن داده نشده است از سر نگیرید.
رژیم غذایی
اگر در خانه در حال استراحت هستید، رژیم غذایی عادی خود را ادامه دهید.
اگر در بیمارستان بستری هستید، امکان دارد که تا زمان تصمیم گیری دربارة عمل جراحی ، یک رژیم منحصراً مایعات برای شما تجویز شود. در صورتی که مشخص شد که جراحی احتمالاً انجام نخواهد شد، جامدات اضافه خواهند شد. علت اتخاذ این روش آن است که در صورت ضرورت انجام جراحی اورژانس ، رژیم حاوی جامدات ممکن است باعث بروز عوارضی شود.
در این شرایط به پزشک خود مراجعه نمایید
اگر شما دچار خونریزی به همگام بارداری (هر مقدار که بیش از لکه بینی مختصر باشد). این مسأله واقعاً یک اورژانس است .
فیبرو آدنوم پستان :
فیبروادنومها شایعترین تومورهای خوش خیم پستان هستند.این توده ها در 50% از
موارد بیوپسی پستان دیده میشوند.این تومورها معمولا در زنان جوان 35-20 سال
دیده میشوندو ممکن است درنوجوانان نیز بروز کنند. قبل از 25 سالگی فیبروادونومهای
پستان از کیستها شایعترند.
این توده ها بندرت بعد از یائسگی دیده میشوند ولی گاها بعد از یائسگی نیر بصورت کلسیفیه
وجود دارند. بهمین دلیل تصور میشود فیبروادنومها به تحریکات هورمونی استروژن پاسخ میدهند.
اگرچه وجود فیبروادنوم خطر ابتلا به سرطان پستان را افزایش نمی دهد ولی این موضوع هنوز هم مورد اختلاف نظر است.چون تبدیل فیبروادنوم به سرطان نادر است و پسرفت ضایعه بخودی خود دیده میشود .توصیه های فعلی در مورد درمان فیبروادنوم فعلا درمان محافظه کارانه است .
در نمای ظاهری فیبروادنوم ظاهرا دارای کپسول است و کاملا از بافت پستان اطراف مجزا می باشد
فیبروادنومها ممکن است متعدد باشند . از نظر بالینی بیمار خانم جوانی است که در هنگام دوش گرفتن یا لباس پوشیدن متوجه توده ای در پستان خود شده است . اکثر توده ها در زمان تشخیص
3-2 سانتیمتر می باشند ولی میتوانند بسیار بزرگتر شوند .
در معاینه فیبروادنومها سفت و صاف هستند و قوام لاستیکی دارند. این توده ها موجب التهاب نمیشوند.ازادانه زیر دست حرکت می کنند و سبس فرورفتگی پوست یا بداخل کشیده شدن نوک پستان نمی شوند .
اغلب دارای دو لب هستند و در معاینه با دست میتوان شیاری را در وسط توده حس کرد.
در ماموگرافی این توده ها دارای ویژگی های خوش خیم با حاشیه صاف و کاملا مشخص هستند .
فیبروادنوم مشکوک باید خارج شده و مورد بررسی پاتولوژی قرار گیرد ولی در خانمهای جوان میتوان بیوپسی با سوزن بعمل اورده و نمونه حاصله را آزمایش نمود و بیمار را بدون
عمل جراحی تحت نظر گرفت .
توده هایی که بزرگ یا رشد کننده باشند باید برداشته شوند .
علائم و نشانه های حاملگی خارج از رحم
تهوع ، احساس پربودن پستان ، خستگی ، قطع قاعدگی
درد قسمت پایین شکم ، کرامپ شدید ، درد شانه
خونریزی رحمی ، لکه بینی
تندرنس لگنی ، رحم بزرگ و نرم
توده آدنکس ، درد
تست حاملگی مثبت
سطح hCG سرم ≤IL/L6000 در هفته 6
کمتر از 66% افزایش در تیتراژ hCG در عرض 48 ساعت
کلدوسنتز مثبت (83%)
عدم مشاهده ساک حاملگی در سونوگرافی ترانس واژینال
وجود ساک حاملگی در خارج از رحم در سونوگرافی ترانس واژینال
در چه مواردی کیست ساده تخمدان نیاز به جراحی دارد :
شک به بدخیمی
ظهور علائم
آسیت
بروز تغییرات در نمای سونوگرافی
دو طرفه بودن
شک به پیچ خوردگی
اندازه بزرگتر از cm 8
وجود درد شدید
انواع تومور مارکرها در بدخیمی های تخمدان :
نوع بدخیمی تخمدان تومور مارکر
تومور اپیتلیال تخمدان 125-CA
تومور اپیتلیال موسینوس تخمدان 9-19-CA
دیس ژرمینوم LDH
اندودرمال سینوس تومور AFP
کوریوکارسینوما / تومور تروفوبلاستیک hCG ، لاکتوژن جفتی انسانی
محل جفت
گرانولوزا سل تومور اینهیبین A
مقایسه اختصاصات کیست های خوش خیم و بدخیم تخمدان:
بدخیم خوش خیم
قبل از بلوغ یا بعد از یائسگی سنین باروری
سابقه شخصی وجود کانسر غیر ژنیکولوژیک
سابقه فامیلی وجود کانسر تخمدان /پستان یا کولون
رشد سریع رشد آهسته
وجود آسیت عدم وجود آسیت
ثابت متحرک
وجود ندولاریته سپتوم رکتوواژینال صاف بودن سپتوم رکتوواژینال
دو طرفه یکطرفه
سولید یا مختلط کیستیک
نامنظم صاف
اثرات سمی داروهای شیمی درمانی یر روی تخمدان:
ریسک بالا
سیکلوفسفاماید
کلرامبوسیل
ملفالان
پروکاربازین
ریسک متوسط
سیس پلاتین
آدریامایسین
پاکلی تاکسل
ریسک پایین
متوترکسات
5-فلورویوراسیل
وین کریستین
بلئومایسین
اکتینومایسین D