سندرم تخمدان باقیمانده
گاهی بعلل مختلف لازم است که رحم بیمار ضمن عمل جراحی از بدن خارج شود . در گذشته تخمدانها و یا یکی از انها نیز همراه رحم خارج میشد ولی با توجه به مزایای بسیار حفظ تخمدان و کاهش آماری قابل توجه در سرطان تخمدان بدنبال خارج نمودن رحم امروزه دیگر نیازی به خروج تخمدانها و یا حتی یکی از انها نمی باشد.
البته باقی ماندن تخمدانها در بدن میتواند در اثر بروز چسبندگی یا بعلل مختلف منجر به ایجاد دردهای مزمن لگنی شود که معمولا بیمار در به در از پزشکی به پزشک دیگر مراجعه می نماید و در بیشتر موارد نیز تشخیص صحیح داده نشده و یا اینکه درمان مقتضی صورت نمی گیرد ( در همه دنیا و نه فقط در ایران )
در زیر توضیح کامل و روش درمان این سندرم برای آشنایی بیماران و نیز همکاران پزشک آورده میشود
منبع :
کتاب لاپاروسکپی و هیستروسکوپی نزهت
ترجمه دکتر رویا پورقربان
ادامه مطلب..........
تخمدان باقیمانده
سینا نزهت
وقتی بافت تخمدان بطور ناخواسته بعد از افورکتومی در داخل کاویته لگن باقی می ماند تخمدان باقیمانده نامیده میشود .تکه باقیمانده از بافت فونکسونل تخمدان میتواند به تحریکات هورمونی پاسخ داده و منجر به رشد – دژنراسیون سیستیک و خونریزی شده و ایجاد درد نماید . (3-1)
در مدل حیوانی (رت)
و همکاران (4) نشان دادند که بافت تخمدانی بدون عروق میتواند Minke
روی پریتوئن سالم یا سطوح باز بدون پریتوئن کاشته شده و مجددا واسکولاریزه و شروع به عملکرد نماید که با تولید فولیکول و شاخی شدن جدار واژن اثبات میگردد.
ریسک فاکتور
فاکتورهای مستعد کننده عبارتند از افزایش واسکولاریتی که منجر به هموستاز مشکل میشود – اندومتریوز – بیماری التهابی لگن – چسبندگی های لگنی و اناتومی تغییر یافته می باشند . (6و5) در اثر بیماری اولیه و جراحی بعمل امده بقایای تخمدان معمولا در چسبندگیها محصور میگردند.(شکل 1-7-9) و احتمال دارد در جریان اوفورکتومی نیز وقتی تخمدان بطور سفت به بافتهای اطراف چسبیده باشد اتفاق بیفتد. در این بیماران عیر معمول نیست که تلاشهای قبلی نیز برای خارج ساختن توده صورت گرفته باشد .
تشخیص
تشخیص بر پایه تاریخچه و لوکالیزاسیون محل درد لگنی داده میشود . علائم تخمدان باقیمانده معمولا در عرض 5 سال از زمان انجام افورکتومی ظاهر میگردند. (7و5) شایعترین علامت درد لگنی می باشد که ممکن است متغییر باشد . توصیف بیماران از درد ممکنست از نوع سیکلیک تا درد مزمن- مبهم یا واضح و یا درد خنجری و فرو رونده متفاوت باشد . (5) بیماران همچنین ممکنست از درد قسمت پایین پشت - علائم مختلف روده ای – دیسپارونیا – توده لگنی یا فشار روی حالب شکایت داشته باشند . (7) تعدادی از بیماران ساختمانهای سیستیک یا توده های سفت با حدود نامشخص در ادنکس خود دارند ولی در دیگران یافته های لگنی طبیعی می باشد . مطالعات تصویر برداری شامل سونوگرافی واژینال – سی تی و ام ار ای مفید هستند ولی معمولا در مود تخمدان باقیمانده تشخیصی نمی باشند . (8) میزان هورمون محرک فولیکولی (اف اس اچ) قبل از عمل اگر در زنانی که هر دو تخمدان خود را در اورده اند در سطح پره منوپوزال 40>=
باشد میتواند تشخیص را اثبات نماید . اگرچه تخمدان باقیمانده معمولا نمی تواند به میانی استروژن تولید نماید که بتواند گنادوتروپین ها را مهار نماید و لذا سطح بالاتر از
40 نیز تشخیص را رد نمی کند .(9و1)در موارد MIU/mL
افورکتومی یکطرفه میزان اف اس اچ ارزشی ندارد. سرکوب هورمونی با قرصهای ضد بارداری خوراکی و اگونیست جی ان ار اچ در بیشتر بیماران بهبودی درمیزان درد ایجاد نمی نماید . (10و2) تحریک تخمدان برای افزایش اندازه بافت ممکنست برای اثبات تشخیص قبل از عمل و یا کمک به تشخیص محل بافت در حین عمل بکار می رود . (11)
در بیمارانی که اناتومی لگن در اثر چسبندگیهای فراوان بهم خورده اسن انجام سونوگرافی به روش لاپاروسکوپی میتواند به تشخیص محل بافت کمک کند . (12)
درمان
در بیشتر بیماران برداشتن تخمدان باقیمانده به روش جراحی بهترین درمان می باشد . مطالعات گذشته بعلت وچود چسبندگیهای سفت روش لاپاروسکوپی را در درمان تخمدان باقیمانده بی تاثیر دانسته اند .(14و13و5و1) از زمان انتشار این مقالات پیشرفت بسیاری در زمینه لاپاروسکوپی اپراتیو شامل وسایل پیشرفته تر و اموزش بیشتر حاصل شده است. لاپاروسکوپی ممکنست نسبت به لاپاراتومی فوایدی را نیز در درمان تخمدان باقیمانده داشته باشد .بزرگنمایی حاصل از لاپاروسکوپ به تشخیص
بافت باقیمانده کمک می کند . در ضمن افزایش فشار داخل شکم به کاهش میزان خونریزی کمک میکند و اتساع ایجاد شده باعث باز شدن چینهای رتروپریتوئن میشود که موجب بهتر شدن دید جراح میگردد . (15)از طرفی لاپاروسکوپی با ترومای کمتری همراهست که در ابن بیماران که اعلب خود قب چندین بار تحت عمل جراحی قرار گرفته اند بسیار مفید می باشد . (10) سری اخیر نشان داد بتدریج که مهارت جراح و پیشرفتهای تکنیکی بیشتر میشود میزان عود تخمدان باقیمانده و تعداد موارد تبدیل عمل به لاپاراتومی و همچنین عوارض بعد از عمل کاهش می یابد . (8) بهتر است که بیمار یک یا دو روز امادگی روده قبل از عمل گرفته باشد . (مکانیکی و انتی بیوتیکی) قبل از امضا نمودن رضایت نامه باید کاملا با بیمار در مورد احتمال انجام پروکتوسیگموئیدوسکوپی – سیستوسکوپی یا برداشتن قسمتهایی از روده – مثانه یا حالب و نیز احتمال تبدیل عمل به لاپاراتومی اگر اندیکاسیون داشته باشد صحبت شود . در مورد تخمدان باقیمانده بیمار باید بداند که هدف از عمل برداشتن کل بافت باقیمانده است تا مجددا عود صورت نگیرد .
چسبندگی های جدار قدامی شکم بعد از جراحی های متعدد قبلی محتمل می باشد و لاپاروسکوپی باز یا ورود از کوادرانت فوقانی چپ یا تکنیک مپینگ توصیه میگردد . (16) بعد از اینکه تمام این موارد بکار گرفته شده چسبندیهای داخل شکم ازاد میشوند و اناتومی تا حد ممکن به حالت طبیعی باز میگردد . بافت باقیمانده تشخیص داده شده و برداشته میشود . تشریح وسیع و با دقت رتروپریتوئن برای تسهیل تشخیص و برداشتن بافت تخمدان باقیمانده مورد نیاز می باشد . (15و6) وقتی بافت تخمدان باقیمانده به جدار طرفی لگن چسبیده است باید اناتومی فضای رتروپریتوئن بدقت مشخص شود . (شکل 2-7-9 ) در فضای زیر پریتوئن مقداری محلول رینگر لاکتات تزریق میشود و سپس پریتوئن تا لیگامان انفاندیبولوپلویک یا بقایای ان باز میشود .پمپ های قابل تنظیم هیدرودایسکشن برای ایجاد فشاز جهت وارد نمودن محلولهای فیزیولوژیک مانند رینگر لاکتات به فضای رترو پریتوئن برای ایجاد یک صفحه تشریح بکار می رود . حتی در موارد وجود فیبروز رترو پریتونئال ترکیبی از هیدرودایسکشن و تشریح تیز با لیزر
مفید خواهد بود.(8) چسبندگیها تا رسیدن به ریشه عروق بزرگ وCO2
حالب ازاد میشوند . عروق خونی تخمدان با کوتر بای پولا رکواگوله میشوند و بافت تخمدان جدا شده و برای بررسی پاتولوژی فرستاده میشود . اگر تخمدان باقیمانده به کاف واژن یا مثانه چسبیده باشد (ب وا 3-7-9) تشریح عمیق و ازاد نمودن حالب لازم نیست ولی شناسایی اناتومی و تشریح محل مورد نظر ضروری می باشد . وقتی تخمدان باقیمانده به روده چسبیده باشد .(شکل 5-7-9 و 4-7-9) چسبندگیها بکمک هیدرودایسکشن و لیزر یا هارمونیک اسکالپل یا مدالیته های مشابه ازاد میگردند سپس بافت تخمدان مدفون شده در لایه موسکولاریس سطحی روده با تکنیکی شبیه تراشیدن خارج میشود . ولی اگر این بافت عمیقا در لایه موسکولاریس روده یا مثانه مدفون باشد یا مواقعی که حالب درگیر یا مسدود شده است رزکسیون پارشیال ارگان درگیر سپس ترمیم محل ضایعه صورت میگیرد . سروز و لایه عضلانی در یک لایه با یک تا سه عدد سوچور 0-4 پلی دیاکسانون یا صفر پلی گلاکتین 910 ترمیم می شود . سیگموئیدوکوپی و معاینه زیر اب برای اثبات اینکه محل ترمیم شده نسبت به هوا غیر قابل نفوذ است انجام میشود . فورسپسهای بای پولاریا سایر وسایل جدید برای قطع لیگامان انفوندیبولوپلویک و بقایای تخمدان مورد استفاده قرار میگیرد و پریتوئن و بافتهای اطراف بدقت جدا شده و برای بررسی پاتولوژی فرستاده میشود . یافته های مختلفی از قبیل کیستهای فولیکولار .اندومتریوز. کورپوس لوتئوم و کانسر تخمدان در جریان بررسی پاتولوژیک این نمونه های تخمدان بدست امده است . در حقیقت درپنج مورد وجود کانسر تخمدان در بقایای تخمدان بعد از هیسترکتومی وسالپنگوافورکتومی دو طرفه به اثبات رسیده است . (7) انسیدانس اسیب به مثانه و حالب و روده در لاپاراتومی انجام گرفته جهت بقایای تخمدان 3% تا 33% براورد شده است و اسیب حالب در جریان لاپاراتومی بطور قابل توجهی بیشتر از لاپاروسکوپی بوده است . (15)در یک مطالعه اخیر در مورد میزان عوارض حاصله از درمان لاپاروسکوپیک میزان عوارض حین عمل 8/5% گزارش شد که کلا در 69 بیمار 4 مورد عارضه حین عمل دیده شد ونیز اسیب دیدگی حالب وجود نداشت (8)این سری و نیز مطالعات دیگر نشان داده اند که میزام کمپلیکاسیونهای حین عمل با درمان لاپاروسکوپیک تخمدان باقیمانده قابل مقایسه و یا حتی کمتر از میزای است که در لاپاراتومی گزارش شده است .(18و15)موارد زیر نکات کلیدی برای انجام عمل برداشتن تخمدان باقیمانده بطور کامل و بی خطر می باشد . اولا در کسانی که قبلا تحت عمل سالپنگوافورکتومی دوطرفه قرار گرفته اند باید با تشریح دیواره طرفی لگن و کلدوساک اناتومی تا حد امکان بحالت اولیه برگردانده شود و هر نوع پاتولوژی لگنی دیگری نیز همچون اندومتریوز باید برداشته شود.دوما حالب باید شناسایی شده واگر لازم بود تمام طول مسیر ان تا لبه لگن مورد تشریح قرار گیرد. در مورد استفاده از استنت حالب نیز با توجه گزارشاتی از صدمات حالب در اثر سفت و ریجید بودن انها اتفاق نظر وجود ندارد.(1) سوم برداشتن کاملباقت تخمدان باقیمانده بهمراه لبه پهنی از بافتهای کناری
.گاهی برای برداشتن کامل این بافت برداشتن قسمتی از (safe margin)
روده یا مثانه که به ان چسبیده است نیز ضروزیست زیرا لازمست که از عمل مجدد جهت عود بیماری جلوگیری گردد.چهارم اینکه بافت تخمدان باید در یک تکه واحد جدا شده و بعد از گذشته شدن در کیسه اندوبگ از طریق یک کانولای بزرگ یا محل تروکار که کمی بزرگترشده است و یا کلپوتومی خلفی از شکم خارج شود . در بیماران با اندومتریوز شدید و یا چسبندگیهای پارا اوارین تخمدان ممکنست بصورت تکه تکه خارج شود و باید دقت بسیار زیادی بکار رود تا تمام بافت حتما جدا شده باشد .
قابلیت کاشته شدن بافت بدون عروق تخمدان در سطوح پریتونئال در مطالعات حیوانی و همچنین بیماران ژنیکولوژیک گزارش شده است .(19و4)
(20) موردی را توصیف کردند که در ان برای خارج نمودنWood et al
تکه کوچکی از بافت تخمدان که در جریان ادنکسکتومی قبلی بروش لاپاروسکوپی در شکم جا مانده بود و ظاهرا روی مثانه کاشته شده بود .
تکه های تخمدان که در شکم جا میمانند میتوانند کاشته شده و از نظر هورمونی فعال گردند .در نهایت قبل از خاتمه عمل نیز باید تمام شکم و لگن با دقت مورد مشاهده و بررسی قرار گیرد تا در صورت وجود تخمدان باقیمانده در سایر تقاط نیز تشخیص داده شود .
پیشگیری
تمام توجهات باید بر روی پیشگیری از این حالت متموکز گردد. فاکتورهایی که با این حالت در ارتباط می باشند عبارتند از
استفاده از اندولوپ (اتیکون) برای افورکتومی لاپاروسکوپیک-
تعدد اعمال جراحی بدون برداشتن کامل ارگانهای لگنی – چسبندگی سفت تخمدانها – سیستکتومی های متعدد تخمدان جهت درمان کیستهای فونکسیونل- (14)
وقتی از سوچورهای از قبل گره زده شده یا استاپلر برای قطع لیگامان انفاندیبولوپلویک مورد استفاده قرار می گیرند باید کاملا در پایینتر از بافت تخمدان جای داده شوند. همانگونه که توسط
(21)توصیف شد اگر قرارباشد از اندولوپ برای گرفتن عروقSemm
تخمدانی استفاده شود لیگامان انفاندیبولوپلویک باید قبلا کاملا ازاد شده باشد در غیر اینصورت پروگزیمال ترین سوچور ممکنست موجب گیر افتادن قسمتی از بافت تخمدان در این پدیکول گردد . الکتروکواگولاسیون و ترانسکشن لیگامان انفاندیبولوپلویک و یا زدن کلیپس ارجح تر می باشد .
وقتی تخمدان به بافت طرفی لگن چسبیده است هیدرو دایسکشن رتروپریتوئن – ازاد نمودن کامل چسبندگییها و برداشتن پریتوئن زیر تخمدان برای اجتناب از این حالت ضروریست . از انجائیکه در چند مورد از بیماران در لاپاراتومی اول فقط کیست لوتئوم خارج شده بود نیاز بدرمان شدید کیستهای فونکسیونلباید مورد تجدید نظر قرار گیرد .
نتیجه گیری
علیرغم فواید نسبی روش لاپاروسکوپی از نظر بزرگنمایی و ایجاد دید بهتر در زوایای عمیق حفره لگن برداشتن لاپاروسکوپیک تخمدان الزاما تضمین کننده خروج کامل ان نمی باشد . بعلت پیچیده بودن درمان جراحی خارج نمودن تخمدان باقیمانده واحتمال بروز درد مداوم و عود قابل ذکر است که باید با بکاربردن تکنیکهای جراحی مناسب از این حالت پیشگیری نمود.البته در بعضی از شرایط وقتی تخمدان بشدت و بطور دنس به سطوح ویسرال چسبندگی دارد ممکنست قادر به تشخیص تخمدان و بافتهای اطراف از روی رنگ و قوام نباشیم در چنین حالتی بیمار باید از نظر احتمال بوجود امدن علائم تخمدان باقیمانده باید مانیتورینگ گردد.