درمان جراحی تخمدان پلی کیستیک

تشخیص

در سال 1990 سازمان بهداشت جهانی کنفرانسی را برای تشریح سیستماتیک سندرم تخمدان پلی کیستیک ترتیب داد که پایه و اساس توصیف دینامیک تر این سندرم در انجمن بیماریهای باروری و ناروری اروپا و امریکا در سال 2003 در روتردام برای تعریف (پی سی او) بود .

امروزه کرایتریای تشخیصی این بیماری وجود دو مورد از سه فاکتور اصلی زیر می باشد:

1-الیگو/ انوولاسیون

2- علائم کلینیکی یا ازمایشگاهی هیپراندروژنیسم

3- تخمدان پلی کیستیک (در سونوگرافی)

تشخیص همچنین باید با رد سایر اختلالات اندوکرین از قبیل

 هیپر پرولاکتینمی – هیپرتکوز تخمدان – هیپر پلازی مادرزادی ادرنال

 - سندرم کوشینگ و تومورهای تولید کننده اندروژن یا اکرومگالی (CAH)

(3) بررسی ازمایشگاهی اولیه در بیماران مشکوک به (پی سی او) باید به کمتر کردن طیف تشخیصهای افتراقی کمک نماید و شامل اندازه گیری تستوسترون تام سرم – 17 الفا هیدروکسی پروژسترون – ( برای رد

 ازکاهش 21 هیدروکسیلاز ) و سطح دهیدرو اپی اندروسترون CAH

) – جمع اوری ادرار 24 ساعته برای اندازه گیری کورتیزول DHEA(

ازاد نیز به تشخیص سندروم کوشینگ کمک خواهد نمود .

(پی سی او) با افزایش مقاومت به انسولین همراهست و اندازه گیری میزان گلوکز و انسولین ناشتا نیز ممکنست بعمل اید هر چند این ازمایشات اختصاصی نمی باشند  و گلد استاندارد کلامپ هیپر انسولینمیک – یوگلایسمسک معمولا  مورد استفاده قرار نمیگیرد .

بطور کلاسیک (پی سی او) همچنین با افزایش سطح هورمون لوتئینیزه کننده نسبت به هورمون محرک فولیکولی همراهست هرمیزان واقعی این هورمونهای هیپوفیزی با شدت بیماری ارتباطی ندارد و برای اثبات کلینیکی بیماری نیز انجام انها ضروری نمی باشد .

پاتوژنز

بطور کلی پی سی او  اختلال تخمدانیست ولی پاتوژنز دقیق این بیماری ساختمانهای بسیار دورتر از تخمدان را نیز شامل می شود . افزایش اندروژن بنظر میرسد در اثر افزایش ترشح ال اچ بهمراه افزایش پاسخ دهی بافت تکا تخمدان صورت میگیرد . اتیولوژی افزایش ال اچ  نظر میرسد ثانویه به افزایش فرکانس پالسی ترشح هورمون ازاد کننده گنادوتروپین باشد . این افزایش فرکانس پالسی میتواند در اثر نقص ارثی در

 ژنراتور ترشح  پالسی هورمون ازاد کننده(GnRH pulse generator)

گنادوتروپین و یا در اثر کاهش سطح پروژسترون در گردش بدنبال کاهش تخمک گذاری  و در نتیجه کاهش فید بک منفی ایجاد شده باشد . (4)

علاوه بر افزایش تولید اندروژن از تخمدان مقادیر در گردش سطح پروتئین متصل شونده به هورمون جنسی (اس اچ بی جی) نیز در پاتوژنز بیماری نقشی را ایفا می نماید . ارتباط معکوسی بین انسولین و اس اچ بی جی وجود دارد . انسولین موجب مهار ساخته شدن اس اچ بی جی در کبد میشود در نتیجه در شرایط هیپرانسولینمیک پی سی او مقدار اس اچ بی جی کاهش یافته و در نتیجه سطح تستوسترون ازاد افزایش می یابد . اندوژن های ادرنال نیز یک فاکتور ایجاد کننده در پی سی ام بشمار می ایند بطوری که حدودا 50% از زنان مبتلا سطح انها نیز افزایش می یابد . البته مشخص نیست که  اختلال ادرنال در پیشرفت بیماری نقش داشته باشد .

تظاهرات کلینیکی

تظاهرات بالینی پی سی او با  شرایط غالب اندوژن که وجود دارد دیکته میشود . علائم معمولا از زمان منارک اغاز میشوند و پوبارک زودرس شاید علامتی از پس سی او در دوران بلوغ باشد . عدم تخمک گذاری مزمن و بدنبال ان فقدان قاعدگی ممکنست منجر به هیپر پلازی اندومتر و در بدترین حالت کارسینوم شود . ناباروری نیز بعلت کاهش سیکل های همراه با تخمک گذاری در بیماران پی سی او شایع است . اخیرا ارتباطی بین

 پی سی او - مقاومت به انسولین و سقط مکرر یافته شده است که البته مکانسیم ان مشخص نیست . هیرسوتیسم نیز یکی از علائم فنوتیپیک اصلی (پی سی او) می باشد افزایش رویش مو در بیماران (پی سی او) معمولا در اطراف صورت - لب بالا و چانه مشاهده میشود . ممکنست در موارد شدید رویش موی تیپ مردانه و ریزش موی تمپورال و رویش مو روی سینه نیز دیده شود .

بیماران (پی سی او) معمولا تخمدانهای بزرگ همراه افزایش استرومای مرکزی و فولیکولهای سیستیک محیطی دارند (شکل 1-6-9)معلوم نیست که ایا سطح پایه تولید فولیکول افزایش یافته یا روند برنامه ریزی شده (مرگ) از بین رفتن انها کاهش پیدا کرده است .(1) استرومای هیپرپلاستیک تخمدان حدود 25% از قسمت مدولاری تخمدان را تشکیل میدهد . کرایتریای سونوگرافی بصورت وجود 12 عدد یا بیشتر فولیکول 2 تا 9 میلی متر در هر تخمدان  و/یا افزایش حجم تخمدان

 در نظر گرففته میشود . (5)(>=10 ml )

مقاوت به انسولین و پیش زمینه دیابت تیپ دو نیز قسمتی از علائم کلینیکی را تشکیل میدهد . ابن مورد شامل 50% از بیمارن (پی سی او) میشود که چاق بوده و پاترن کلاسیک اندروئید ( افزایش نسبت کمر به هیپ و افزایش مقدار چربی ویسرال ) را دارند. اگر چه اکثر بیماران (پی سی او) از نظر کلینیکی در گروه کلاسیک جای میگیرند ولی همیشه افراد غیر چاق و بدون مشکل ناباروری نیز وجود دارند که علائم خفیفی از بیماری را بروز میدهند.

درمان

درمان تخمدان پلی کیستیک باید شکایت اولیه بیمار را مورد هدف قرار دهد حالا این شکایت میتواند ناباروری - علائم کلینیکی افزایش اندروژن و یا امنوره طولانی مدت باشد . در درصد بسیاری از بیماران درمان بیشتر روی متعادل سازی افزایش سطح در گردش اندروژن و برقرارسازی محور طبیعی اندوکرین با کاهش وزن یا بکمک عوامل فاروماکولوژیک استوار است . در بیمارانی که تمایل به بارداری ندارند ترکیبات پیشگیری از حاملگی خوراکی موجب کاهش استروئیدوژنز تخمدان شده و میزان

 را نیز افزایش می دهند و از نظر بالینی قرصهای ضد حاملگی SHBG

ممکنست موجب کاهش هیرسوتیسم شده و با برقراری ریزش منظم از کانسر اندومتر نیز پیشگیری نمایند.

ضد قندهای خوراکی (انتی هیپر گلایسمیک) مانند متفورمین نیز اثبات شده است که مفید می باشند . اگر چه اطلاعات مبهمی وجود دارد ولی اکثر مطالعات کاهش سطح اندروژن - افزایش میزان پاسخ دهی به کلومیفن و برقراری تخمک گذاری را نشان داده اند. اخیرا یک مطالعه راندومایز ترایال دوسو کور – پلاسبو نتوانسته است تاثیر متفورمین در کاهش وزن یا فرکانس قاعدگی را در بیماران چاق مبتلا به (پی سی او) نشان دهد و پیشنهاد نموده است که خود کاهش وزن  برای حصول این مقاصد بتنهایی عامل موفقیت بوده است . (6) تلاشهای بیشتری در حال انجام می باشد تا اندیکاسیونهای پروگنوستیک  اینکه کدام مودالیته در هر شخص بخصوص میتواند موفقیت امیز امیز باشد تعیین گردد .

اکثریت زنان (70%) دارای (پی سی او) که در اثر عدم تخمک گذاری مزمن مبتلا به ناباروری می باشند به کلومیفن سیترات پاسخ میدهند و حدود 50% از این بیماران بدنبال این درمان حامله میشوند . (7) و بطور سنتی

درمان با گنادوتروپین دومین قدم در درمان  کسانیست که به کلومیفن پاسخ نداده اند اگرچه با این روش ایجاد تخمک گذاری تک فولیکولی مشکل است و ریسک قابل توجهی برای ایجاد سندرم هیپر استیمولاسیون تخمدان وجود دارد . در حقیقت اطلاعات اخیری که از مرکز ما گزارش شده و  هیپراستیمولاسیون کنترل شده تخمدان  را با ای وی اف در   ) COH(

در بیماران پی سی او مقایسه نموده است نشان میدهد که میزان حاملگی در ای وی اف سه برابر و میزان چند قلویی کمتر از یک سوم بوده است . (8) لذا ما نتیجه گرفتیم اگرچه ای وی اف روشی بسیار تهاجمی در درمان ناباروری بشمار می رود ولی در بیماران پی سی او ای وی اف اگرچه روشی گرانقیمت و تهاجمی ولی " محافظه کارانه تر" است . با توجه به این میزان افزایش خطرات تمایل به تخریب مکانیکی بافت اضافی تخمدان بوجود امده است . کاهش توده فونکسیونل بافت تخمدان ممکنست تولید اندروژن در داخل تخمدان را کاهش داده و احتمالا سطح اف اس اچ را افزایش دهد. این تئوریی به اعمال اولیه اشتاین و لونتال یعنی برداشتن گوه ای تخمدان بر میگردد .( اگر چه این روش درمان جراحی بیماری از اوایل دهه 1980 کنار گذاشته شده است )اگر چه گزارش شذه بود که این تکنیک در اکثریت 90% از موارد گزارش شده موثر بوده است . (9) متاسفانه اگرچه وضعیت هورمونی بیمار بهتر شده و تخمک گذاری برقرار میشد ولی  این تکنیک اغلب موجب بروز چسبندگی های شدید لگن و بدنبال ان ناباروری مکانیکی در اثر بیماریهای لوله میشد . در طول دو دهه گذشته لاپاراتومی در سطح وسیعی در این بیماران کنار گذاشته شده  و لاپاروسکوپی جای ان را گرفته است .در حقیقت دیاترمی تخمدان بکمک لاپاروسکوپی ( بیشتر از طریق الکتروکوتر منو پولار)در بیش از 1000 بیماربا میزان موفقیت متفاوت گزارش شده است  . اگر چه ایم مطالعات انقدر کم است که نمیتوان در موردنوع تکنیک بکار رفته نظری ارئه داد ولی راندومایز ترایال هایی که دیاترمی لاپاروسکوپی را با گنادوتروپین تراپی مقایسه نموده اند  میزان حاملگی مشابهی را نشان داده اند  . ( 7) دریل نمودن تخمدان بکمک لاپاروسکوپی به تغییر وضعیت هورمونی بیماران پی سی او بعد از عمل نیز کمک میکند . معمولا کاهش ال اچ  و  غلظت اندوژن  و دی اچ ای اا سرم بعد از عمل مشاهده شده است . این کاهش در میزان اندروژن داخل تخمدان منجر به تولید فولیکولهای فانکشنال می شود . (10) سطح اینهیبین نیز بصورت دائمی تری افت می نماید و لی کلیه تغییرات هورمونی ایجادشده بنظر میرسد که در میزان مقاومت محیطی نسبت به انسولین تاثیری ندارد .هر چند الکتروکوتر بخوبی مورد مطالعه قرار گرفته است دریلینگ توسط لیزر و نیز تکنیک گرفتن بیوپسی های متعدد نیز بکار گرفته شده است .تخمدان ابتدا با فورسپس گراسپینگ لاپاروسکوپیک گرفته میشود سپس یک سوزن منوپلار 8 میلی متر بازاویه 90 درجه وارد کورتکس تخمدان میشود و یک سری سوراخ روی تخمدان بدین طریق ایجاد میشود . ابتدا برای ورود به کورتکس از جریان کاتینگ 100 وات استفاده میشود که بدنبال ان بمدت 2 ثانیه جریان کواگولاسیون 40 وات بکار میرود .تمام طول سوزن ممکنست داخل تخمدان شود با توجه به اندازه تخمدان تعداد 10 تا 15 نقطه پانکچر میشود تا بافت تخمدان بمقدار کافی تخریب گردد سپس قبل از خارج نمودن تروکار ها سطح تخمدان بخوبی با محلول کریستلوئید شستشو داده می شود . قابل توجه اینست که بدنبال افزایش مقدار چسبندگی ها و اسیب بیشتر به کورتکس تخمدان استفاده از لیزر در حال کاهش است .

اگر چه دریلینگ لاپاروسکوپیک تخمدان موثر بوده و با فواید زیادی از قبیل  افزایش تعداد سیکلهای تخمک گذاری – مدت زمان نسبتا کم عمل جراحی – کاهش میزان سقط خودبخود  و کاهش میزان چند قلوزایی همراهست مضراتی نیز ممکنست داشته باشد اخیرا در مقاله ای عنوان شده است که دیاترمی دو طرفه تخمدان ممکنست با کاهش رزرو تخمدان همراه باشد این مولفین عنوان کردند که دریلینگ یکطرفه ممکنست نتایج قابل مقایسه داشته و اثرات دراز مدت ان نیز کمتر باشد .(11)حتی با لاپاروسکوپی نیز گاهی چسبندگیهای لوله ای تخمدانی قابل توجهی بعد از عمل ایجاد میشود که ممکنست بدین ترتیب باروری مختل گردد . با این خطرات احتمالی ایاتروژنیک که برای بیمار وجود دارد انتخاب بیمار برای استفاده از این روش باید بدقت صورت گیرد . شاید اولین مقاله اشتاین و لونتال بهترین نشانه ما برای درمان باشد . انجام رزکسیون گوه ای با لاپاراتومی در بیماران انها موجب بازگشت باروری شد که بر این اساس تئوری انها مبنی بر انباشته شدن مکانیکی بافت بیمار تخمدان با فولیکولهای فاقد سیگنال لازم برای مرگ برنامه ریزی شده مطرح گردید. البته پاتوژنز واقعی پی سی او هنوز مشخص نیست و اینکه انتخاب یکی از روشها یا ترکیبی از انها از قبیل داروهای پایین اورنده خوراکی قند خون – مدولاتور های انتخابی رسپتور استروژن – مهار کننده های اروماتاز – قرصهای ضد بارداری خوراکی – تغییرات رزیم غذایی و/یا ازبین بردن بافت اضافی تخمدان بروش های مکانیکی بهترین روش درمان این بیماری باشد هنوزاطمینان کامل وجود ندارد و باید بر حسب شرایط بیمار تصمیم گرفته شود . چیزی که واضح است اینست یک روش درمانی مولتی سیتم باید در درمان این بیماری بکار گرفته شود تا حفاظت قلبی عروقی – قدرت باروری اپتیمال و کاهش ریسک پروسه های نئوپلاستیک در دراز مدت حاصل اید .