کوتر نمودن تخمدان

اصطلاح کوتر نمودن تخمدانی به عملی اطلاق میشود که عموما برای درمان تخمدان پلی کیستیک بکار میرود . در مطلب زیر موارد استفاده و اثرات درمانی این روش به تفضیل ذکر میگردد 

منبع ؛ کتاب لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی نزهت ۲۰۰۸ 

ترجمه: دکتر رویا پورقربان 

ادامه مطلب.......

برداشتن تخمدان به صورت گوه ای

(Ovarian wedge resection(

اشتاین و لونتال (22) تخمدانهای بزرگ و پلی سیستیک را با علائم بالینی قطع سیکل های قاعدگی و چاقی و هیپراندروژنیسم توصیف نمودند. هر چند بیماری پلی کیستیک تخمدان

) علائم مختلفی دارد ولی مهمترین علامت تشخیصی آن PCOD(

عدم تخمک گذاری مزمن می باشد . اعتقاد بر این بود که بزرگی تخمدان منجر به عدم تخمک گذاری می شود و بنابر این برداشتن گوه ای تخمدان انجام می گرفت . از آنجایی که داروهای تحریک تخمک گذاری در دسترس نبود این روش یک روش عمده در درمان بیماری بوده و با میزان اولاسیون و حاملگی بترتیب 80% و 50% همراه بود . هر چند بسیاری از بیمارانیکه در ابتدا عدم تخمک گذاری داشتند بعد از چند ماه دوباره به وضعیت قبلی بر می گشتند(23) و از میان بقیه با وجود تخمک گذاری مرتب فقط 50% حامله می شدند(جدول1-3-9) زیرا در بسیاری از این بیماران چسبندگی بعد از عمل ایجاد می شد.(جدول 2-3-9) با دسترسی به داروهای تحریک تخمک گذاری در دهه 1960 و 1970 (کلومیفن سیترات و گنادوتروپین های انسانی) یک روش غیر جراحی در درمان عدم تخمک گذاری مزمن در اختیار پزشکان قرار گرفت که مطمئن تر از روش عمل جراحی برداشتن گوه ای تخمدان بود. در نتیجه عمل جراحی برداشتن گوه ای تخمدان به ندرت انجام می شد.

از طرفی درمان با کلومیفن سیترات در تمام بیماران منجر به تخمک گذاری نمی شود و

 هم گران بوده و از طرفی نیاز به مانیتورینگ دقیق دارد و ممکن است HMG

سندرم هیپراستیمولاسیون تخمدان رخ دهد . در بیماران مقاوم به کلومیفن عمل لا   ارجحیت دارد که شامل تخمک گذاری HMG پاروسکوپی از بسیاری جهات به

در سیکلهای پشت سرهم و نداشتن خطر هیپراستیمولاسیون تخمدان – چند قلویی وسقط خودبه خود می باشد.البته این اقدامات اولین قدم درمانی در بیماران عدم تخمک گذاری به علت سندروم تخمدان پلی کیستیک نمی باشد و دراین افراد کلومیفن سیترات اولین اقدام به شمار می آید (24)

بعضی از آندوسکوپیست ها عمل برداشتن گوه ای تخمدان را به طریقه لاپاروسکوپی انجام داده اند (25) و بعضی دیگر با برداشتن بیوپسی های متعدد (26- 23)  یا کواگولاسیون با جریان منوپلار (29-27) ایجاد حفرات روی سطح تخمدان با لیزر(31-30) یا تخلیه کیستهای کوچک روی سطح تخمدان (32) از حجم تخمدان کاسته اند. نتایج در ارتباط با استفاده از هرکدام از این روشها مشابه بوده وبیش از50% تخمک گذاری و متوسط حدود 50% حاملگی گزارش شده است (24) روش ایجاد حفرات روی تخمدان با لیزر

 نیز نتایج تخمک گذاری و حاملگی (Laparoscopic ovarian drilling)

 مشابه داشته است (جدول 3-3-9) بدون در نظر گرفتن نوع روش مورد استفاده برای کاستن حجم تخمدان تغییرات هورمونی ایجاد شده مشابه روش برداشتن گوه ای تخمدان با لاپاراتومی می باشد (23-24) روشهای لاپاروسکوپیک با هزینه کمتر و خطر کمتر چسبندگی های بعد از عمل در مقایسه باروش برداشتن گوه ای تخمدان با لاپاراتومی همراه است(24) یک نتیجه نا امید کننده این است که احتمال چسبندگی بعد عمل از زیاد (متوسط30%) در بیماران درمان شده با روش ایجاد حفرات روی تخمدان

 می باشد (جدول 4-3-9)(Laparoscopic ovarian drilling)

هر چند چسبندگیها بعد از روش برداشتن بیوپسی های متعدد از تخمدان کم بوده است ولی این چسبندگیها 90% بعد از لاپاراتومی و 30% بعد از الکتروکواگولاسیون لاپاروسکوپیک و 50% بعد از تبخیر با لیزر بطریق لاپاراسکوپی دیده شده است .(34) اثر احتمالی گذاشتن ماده اینترسید

 روی سطوح تخمدان بعد (oxidized regenerated cellulose)

از عمل لاپاروسکوپی سندرم تخمدان پلی کیستیک در یک مطالعه راندومایز کنترل پروسپکتیو مورد بررسی قرار گرفت(35)بعد از عمل جراحی روی هر دو تخمدان یکی از تخمدانها بطور تصادفی جهت پوشانده شدن با اینترسید با یک اپلیکاتور مخصوص انتخاب شد و تخمدان دیگر بعنوان کنترل در نظر گرفته شد. چسبندگی های اطراف آدنکس با شدت و وسعت قابل توجه در 57% بیماران و 38% آدنکسها مشاهده گردید.شیوع چسبندگی در سمت درمان شده با اینترسید 43% در حالیکه در سمت دیگر (کنترل) 33% بود بعلاوه وسعت و شدت چسبندگی در هر دو طرف برابر بود.مطالعات با تعداد بیماران زیاد جهت بررسی اثرات اینترسید در کاهش چسبندگی بعد از درمان الکتروسرجیکال  بیماران

 مورد نیاز می باشد. برداشتن گوه ای تخمدان و روش دریل نمودن PCO

 تخمدان به نظر می رسد با کاهش تولید آندروژن در استرومای تخمدان عمل می کنند.بیمارانی که سه تا چهار ماه به کلومیفن جواب نداده و به

  نیز پاسخ نمی دهند برای این عمل مناسبند.HMG

این عمل با استفاده از یک ویدئو لاپاروسکوپ 10 میلیمتری متصل به لیزر

 انجام می شود یک تروکار ثانویه 5 میلیمتری نیز از خط وسط CO2

سوپراپوبیک وارد شکم می شود تا جهت عبور پروب ساکشن و شستشو و یا گراسپر از آن استفاده شود. اشکالات آناتومیک موجود قبل از شروع کواگولاسیون تخمدان اصلاح می شود. هر کدام از تخمدانها قبل از شروع در کلدوساک قدامی قرارداده می شود یا توسط رباط رحمی تخمدانی در طی عمل نگه داشته می شود. لیزر

 اولتراپالس (200-25 میلی ژول یا 80-40 وات)یا سوپر پالس CO2

 (40-25 وات) استفاده می شود . تمام فولیکولهای ریز ساب کپسولار تبخیر و درناژ می شوند و حفرات به قطر 4-2 میلیمتری بطور اتفاقی در استرومای تخمدان ایجاد می گردد (شکل22-3-9) هر تخمدان بطور سیمتریک درمان می شود و کیستها تبخیر می گردند. سـپــس تـخـمـدان شستشو داده شده و هموستاز با فورسپس بای پولار ایجاد می شود از لیزر

 یا یا لیزر آرگون و یا لیزر  Potassium titanyl phosphate  

neodymium – yttrium aluminum garnet

نیز می توان استفاده نمود(31-30)  فیبر لیزر از داخل سوراخ مرکزی یک پروب ساکشن و شستشوی 5 میلیمتری که دارای دو کانال می باشد عبور داده می شود. وقتی از این پروب دو سوراخه استفاده می شود می توان دود حاصل از تبخیر نمودن بافت را همزمان ساکشن نمود و حفرات همانگونه که در مورد لیزر

گفته شد روی بافت تخمدان ایجاد می شوند.    CO2

کواگولاسیون تخمدان با استفاده از فورسپس پانچ بیوپسی یونی پولار (23) یا الکترود سوزنی (28-26) نیز انجام می گیرد. جریان مورد استفاده در منوپلار روی کاتینگ 30 -20 وات برای کاهش صدمه حرارتی تنظیم می شود و الکترود بلافاصله قبل از تماس با تخمدان فعال می شود و تخمدان در 15-10 نقطه به عمق 5-3 میلیمتر سوراخ می شود.