خارج نمودن کیست تخمدان به روش لاپاروسکوپی

کامران نزهت – سینا نزهت – فرهاد نزهت

تکنولوژی جدید این امکان را ایجاد نموده است که بسیاری از کیستهای پایدار تخمدان را بتوان بطریقه لاپاروسکوپیک درمان نمود. هر چند انجام این اعمال جراحی باید با قضاوت جراح صورت گیرد و علیرغم توسعه نقش لاپاروسکوپی در درمان بدخیمی ها هنوز لاپاراتومی روش انتخابی در درمان موارد شدیداً مشکوک به کانسر تخمدان می باشد .

ادامه مطلب..........

مقدمه

 حدود یک تا دو درصــــد خانمها در طول زندگی خود مبتلا به کانسر تخمدان می شوند ووقتی بیماری تشخیص داده می شود که معـــمولاً درمرحله 3 یا 4 می باشد ⁽¹⁾ در حین لاپاروسکوپی کانسر تخمدان معمولاً تشخیص داده می شود و می توان بلافاصله لاپاراتومی و مرحله بندی کانسر را انجام داد.برای انجام عمل اپتیمال در کانسرتخمدان انجام لاپاراتومی ممکنست ضرورت یابد و پس از آن رادیوتراپی و کموتراپی در صورت لزوم انجام می شود.یک مطالعه اخیر نشان می دهد که تأخیر بین انجام لاپاروسکوپی و سپس لاپاراتومی جهت درمان کانسر تخمدان موجب انتشار بیماری شده و مرحله بیماری را بالاتر می برد.⁽²⁾ لذااگر تومور بد خیم در حین لاپاروسکوپی تشخیص داده نشود و جواب پاتولوژی بدخیم باشد عمل جراحی بعدی و مرحله بندی کانسر یک اورژانس انکولوژی محسوب گردد⁽³⁾

البته با دسترسی به یک جراح انکولوژیست می توان توده بدخیم را با جراحی لاپاروسکوپیک درمان نمود و هزینه عمل _ موربیدیتی و ناتوانی بیمار را کاهش داد و تبدیل لاپاروسکوپی به لاپاراتومی نیز بندرت ضرورت می یابد.⁽⁴⁾

 مسئله مهم اینست که توده تخمدانی که در حین عمل خوش خیم به نظر می رسد ممکن است در پاتولوژی کانسر تخمدان مرحله 1 تشخیص داده شود و حتی با انجام لاپاروسکوپی با دقت فراوان نیز ممکن است کانسر تخمدان مرحله اول یا تومورهای مرزی را نادیده گرفت ^{(5 و6 )}اگر محتویات حین آسپیراسیون بیرون ریخته شودو یا اگر فقط سیستکتومی تخمدان  انجام شود مرحله بیماری از

 ارتقاء پیدا می کند . خطرات ناشی از پخش شدن مایع کیست داخل IC به IA

صفاق بررسی شده است. ⁽⁷⁾در یک مطالعه چند فاکتوری کانسر تخمدان مرحله اول فاکتوهایی که موجب عود بیماری می شوند در 519 بیمار مبتلا به کانسر تخمدان عبارت بودند از:

1- مرحله بیماری  2- وجود چسبندگیهای سفت   3- حجم زیاد آسیت    ولی

 یا پخش مایع حین عمل لاپاراتومی اثر سوئی در پروگنوز  بیماری (Spillage)

در مرحله

  نداشت.(8)Stage I

میزان سوروایوال در خانمهایی که با تومور مرزی به طریقه سیستکتومی تنها با  یا بدون

 درمان شدندکاهش پیدا نکرد و علائمی از بیماری منتشردر 5/7 سال (spillage)

 بعد از عمل (بطور متوسط) مشاهده نگردید. ⁽⁹⁾جراحی لاپاروسکوپیک تومورهای مرزی در مراحل اولیه مقدور است و با میزان بالای عود بعد از عمل همراه نبوده است ⁽¹⁰⁾ خطر انتشار بیماری در بیمارانیکه عمل جراحی مطلوب داشته اند مورد سوال می باشد . در دو مطالعه بزرگ شیوع کانسر تخمدان در بیمارانیکه توده تخمدان داشته اند حدود 2/12%  و  3/0%  تعیین شده است و نتایج مطالعه بین اعضاء انجمن

 در سال 1991 نشان داد که برداشتن لاپاروسکوپیک توده مهاجم کانسر AAGL

تخمدان  بدون شک به ماهیت آن نادر است  و تنها 53 مورد از آن در بین 739 13 مورد سیستکتومی تخمدان بطریقه لاپاروسکوپیک  (4/0%)  گزارش شده است ⁽¹³⁾ نتایج مشابه در یک مطالعه کشوری در اتریش گزارش شد کلا 601  16 مورد لاپاروسکوپی روی توده آدنکس انجام شده بودکه فقط 108مورد از انها

  (65/0 % ) بدخیم بودند ⁽¹⁴⁾    برای اطمینان از مرحله بندی و درمان کامل بیماری در موارد بدخیمی روش لاپاراتومی ترجیح داده می شود . یک مطالعه انکولوژی زنان نشان داد که تعداد 12 مورد تومور مرزی و 30 مورد تومور مهاجم تخمدان بطور اولیه با لاپاروسکوپی درمان شده بودند⁽¹⁵⁾ و در این بیماران از روشهای تشخیصی مناسب قبل از عمل استفاده نشده بود و درمان مناسب بیماری به تأخیر افتاده بود .

بررسی های قبل از عمل

درمان لاپاروسکوپیک توده آدنکس بستگی به سن بیمار  _ یافته های معاینه لگنی _ تصاویر سونوگرافیک و مارکرهای سرمی دارد.

معاینه فیزیکی

یک توده بزرگ و نامنظم با چسبندگی و آسیت احتمالاً بدخیم می باشد .(جدول 1-2-9)  ندولاریتی کلدوساک – آسیت _  تصاویر سیستیک آدنکس و آدنکس چسبیده و بیحرکت هم در آندومتریوزو هم در بدخیمی های تخمدان دیده می شود.

سونوگرافی

سونوگرافی واژینال اولین وسیله جهت بررسی توده ای آدنکس می باشد.(16)

توده های کیستیک تک حفره ای با جدار منظم و قطر کمتر از 10 سانتیمتر احتمالاً خوش خیم هستند و تومورهای بدخیم تخمدانی با جدار نامنظم و قطر بزرگتر از 10 سانتیمتر _ پاپیلاهای داخل کیست  _ نواحی توپر و و سپتومهای ضخیم

 2 ≤  و آسیت و روده های گیر افتاده مشخص میشوند.mm

با استفاده از کرایتریاهای سونو گرافیک تشخیص دقیق تومورهای خوش خیم در 96 درصد موارد داده شده بود ^(16-17)  نزهت و همکاران ⁽¹²⁾ نشان دادند که هیچکدام از 4 مورد بدخیمی تخمدان که در گروه بیماران خود داشتند علائم سونوگرافیک دال بربدخیمی را نشان نداده بودند.در عین حال تشخیص لاپاروسکوپیک توده های ادنکس که در سونوگرافی مشکوک به نظر می رسند از بسیاری از موارد لاپاراتومی  برای درمان توده های خوش خیم می کاهد⁽¹⁸⁾

نقش سونوگرافی در اسکرینینگ کانسر تخمدان در زنان بدون علامت هنوز مورد سوال می باشد.

یک مطالعه سیستماتیک از مطالعات اسکرینینگ پروسپکتیو نشان داد که حساسیت اسکرینینگ سونوگرافی در یکسال حدود 100% (100- 54  با  95%

  ) می باشد . (19)  CI

 در حالیکه یافته های مثبت کاذب  5/2 %– 2/1% در سونوگرافی سیاه و سفید و

 3/0% – 7/0% در سونوگرافی داپلر رنگی گزارش شده است و در بررسی

 بهمراه سونوگرافی1/0% تا 6/0% گزارش شده است . CA125

این مطالعه نشان می دهد که در بررسی سالانه جمعیت با شیوع کانسر تخمدان 40 درصد هزار با هدف اینکه موارد کانسر تخمدان حتماً تشخیص داده شود ، باید بین 5/2 تا 60 خانم سالانه جهت یافتن یک مورد کانسر تخمدان تحت عمل لاپاراتومی قرار گیرند.

کیستهای فانکشنال معمولاً خود بخود یا با درمان سرکوبگر هورمونی در عرض 8 هفته پسرفت پیدا می کنند یا به کلی بهبود می یابند. (شکل 1-2-9) و کیستهای پایدار هر چند که در سونوگرافی نمای فانکشنال یا هموراژیک داشته باشند باید حتماً خارج شوند.

مارکرهای سرمی

تومور مارکر

 یک آنتی ژن  سرمی وابسته به تومور است که برای بررسی ماهیت CA-125

تومورهای تخمدان از آن استفاده می شود (جدول3-2-9  و 2-2-9) سطح سرمی کمتر از 35 واحد در میلی لیتر در تومورهای خوش خیم دیده می شود ولی  حساسیت و اختصاصی بودن تست متفاوت است . وجود سایر بیماریهای خوش خیم ممکن است سطح آن را بالا ببرد .

در 80% از زنان قبل از یائسگی بالا بودن سطح

 معمولاً به علت حاملگی – آندومتریوز – فیبروییدها- آدنومیوز CA-125

- تراتوم کیستیک یا سالپنژیت حاد یا مزمن می باشد.

تنها در 50% از بیماران بامرحله یک  کانسر تخمدان در مقایسه با 90% از بیماران با

این بیماری سطح سرمی StageII

 بالا بوده است ⁽²⁰⁾CA_125

 با از بین رفتن یا CA-125  در 70 بیمار با سابقه آندومتریوز سطح سرمی

 پایدار ماندن کیستهای تخمدان ارتباطی نداشت ⁽²¹⁾

MRI توموگرافی کامپیوتری و

 نسبت به سونوگرافی در بررسی توده های تخمدان  در حالCT وMRIنقش

افزایش می باشد. درجه وضوح در سی تی اسکن بر اساس اختلاف تشدید اشعه ایکس بین بافتهای مختلف برحسب میزان کلسیم –آب- چربی و هوا می باشد و تفاوت بین بافتهای  نرم با تزریق ماده حاجب وریدی بیشتر می شود.

بر حسب اختلاف محتوی هیدروژنی بین چربی و آب – اختلاف زمان MRI

استراحت مغناطیسی و میزان جریان خون وضوح تصویری بهتری را دربافت نرم ایجاد می نماید. در یک مطالعه ام آر آی  حساسیت 95% وویژگی 88% در افتراق توده های بد خیم  از خوش خیم داشت. در حالیکه سونوگرافی ترانس واژینال حساسیت 75% و ویژگی 98% داشت.⁽²²⁾

) با بررسی دانسیته محتوای کیست و میزان غلظت T2 (نوع تشدید سیگنال MRI

آهن در تشخیص آندومتروما مفید بود. ⁽²³⁾

 با یا بدون کنتراست در افتراق توده های خوش خیم و بدخیم تخمدان MRI

بخصوص در مواردیکه با سونوگرافی نتوان آنها را از هم افتراق داد کمک کننده می باشد. ⁽²⁴⁾ تصاویر سریال

 با یا بدون گرادیان (turbo Flash : fast-low angle shot) 

دیفیوژن _ پرفیوژن برای بررسی محتویات کیستهای تخمدان استفاده شده است .

وقتی از این روش استفاده می شودمیزان

 در داخل محتویات کیست محاسبهApparent diffusion coefficient

می شود و دیده شده که از این نوع ام ار ای

) میتوان برای افتراق محتویات خوش خیم و بدخیمdiffusion-Weighted(

 کیستهای تخمدان استفاده کرد.⁽²⁵⁾بررسی دقیق قبل از عمل پایه و اساس انتخاب بهترین روش درمانی کیستهای مشکوک تخمدانی است و هزینه اضافی

 بنظر می رسد فقط در بیمارانی که بررسی بیشتراختصاصات کیست CT وMRI

نوع درمان انتخاب شده را تغییر می دهد قابل توجیه باشد ^(27-26)

آسپیراسیون  کیست

در بسیاری از بیماران بررسی سیتولوژیک مایع داخل کیست نمی تواند به تشخیص دقیق کمک نماید ⁽²⁸⁾ حتی در صورت وجود بدخیمی 10 تا 65 درصد از موارد سیتولوژی خوش خیم گزارش می شود ^{(30 و29 -12)} در یک مطالعه نتایج اسپیراسیون کیستهای تخمدان با سوزن باریک بطریقه ترانس واژینال یا ترانس رکتال و تخلیه سونوگرافیک کیستهای تخمدان با گاید سونوگرافی نا امید کننده بوده است ⁽³¹⁾

نتایج منفی کاذب بخصوص در حضور کیستهای غیر فولیکولی بیشتر گزارش شده است ⁽³²⁾ وهمچنین به علت میزان بالای عود این روش برای درمان نیز توصیه نمی شود ^(35-33) در مطالعه 278 خانم با کیست ساده تخمدان بطور تصادفی بصورت درمان انتظاری یا بطریقه اسپیراسیون کیست با هدایت سونوگرافی درمان شدند . میزان از بین رفتن کیست 46% با اسپیراسیون و 45% با درمان انتظاری بود.

مؤلفین نتیجه گرفتند که درمان انتظاری تا 6 ماه خطری برای بیمار ایجاد نمی کند و همچنین اسپیراسیون کیست نتایج بهتری نسبت به تحت نظر گرفتن ساده بیمار به همراه ندارد. آسپیراسیون کیستهای علامت دارتخمدان به کمک سونوگرافی ممکن است به بهبودعلائم کمک نماید⁽³⁷⁾ولی این روش ممکن است موجب تشکیل آبسه گردد.(38)

درمان

درمان طبی

قرصهای ضد بارداری خوراکی برای بعضی از توده های کیستیک ادنکس

  6 در سنین باروری با تصور اینکه کاهش تحریکات گنادوتروپین از بین cm>

 رفتن کیستهای فونکسیونل را سرعت می بخشد تجویز شده است .نتایج یک مطالعه ⁽³⁹⁾ هیچ فایده ای از این درمان سرکوبگر هورمونی نشان نداد . هر چند کیستها زیر 5 سانتی متر بودند و مطالعه روی زنانی صورت گرفته بود که داروهای تحریک تخمک گذاری دریافت کرده بودند.

دو مطالعه راندومایزترایال دیگر نشان داد که هرچند قرصهای ضد بارداری خوراکی در درمان کیستهای فونکسیونل تخمدان بسیار مفید هستند ولی درمان انتظاری نیز با نتایج مشابه همراه بوده است ^(40-41).

یک مطالعه راندومایز میزان تأثیر رژیمهای هورمونی مختلف را در درمان 70 خانم مبتلا به کیستهای یک یا دو طرفه تخمدان با سابقه اندومتریوز راکه فیزیولوژیک به نظر می رسیدند بررسی کردند. ⁽²¹⁾ بیماران بطور تصادفی در یکی از این دو گروه قرار گرفتند : گروه  1 (کنترل) :  بدون درمان   و   گروه 2 : قرصهای ضد بارداری خوراکی( 35 میکروگرم اتینیل استرادیول و یک میلی گرم نوراتیندرون ) گروه 3: قرص ضد بارداری خوراکی (50 میلی گرم اتینیل استرادیول و یک میلی گرم نوراتیندرون) و گروه4 : 800 میلی گرم در روز دانازول دریافت نمودند. سطح          در 32 خانم اندازه گرفته شد. در پیگیری بیماران در طول 6 هفته CA125سرمی

از بین رفتن کامل کیست در گروه 1: 12 از 18 نفر (7/66%)  و در گروه دوم 5 از 9 نفر(6/55%) و در گروه سوم 8 از 14 نفر(1/57%) و در گروه چهارم 7 از 13 نفر(9/53%) بود.دو نفر از 22 بیمار که کیست پایدار داشتند 6 هفته دیگر درمان طبی دریافت کردند و به درمان کافی دست یافتند . 19 نفر از آنها تحت عمل لاپاروسکوپی قرارگرفتند و نتایج یک نفر نیز قابل پیگیری نبود .

تمام یافته های لاپاروسکوپیک نشان دهنده توده های خوش خیم بود . و نتیجه گرفته شد که درمان هورمونی در مقایسه با درمان انتظاری هیچ تفاوت آماری قابل ملاحظه ای نداشت⁽²¹⁾درمان سرکوبگر هورمونی را می توان در جریان پیگیری کیستهای به ظاهر خوش خیم تخمدان تجویز نمود ولی در مورد میزان تأثیر آن نسبت به درمان انتظاری دلایل علمی موجود نمی باشد.

روش پیشنهادی

هنگام کوشش برای برداشتن کیستهای تخمدان بطریقه لاپاروسکوپیک گاهی نیاز به تبدیل عمل به روش لاپاراتومی پیدا می شود  زیرا با مشاهده کانسر تخمدان انجام لاپاروتومی یک اورژانس محسوب می گردد.

درمان کیستهای به ظاهر خوش خیم تخمدان باید شامل پروتکل زیر باشد:

1-      آزمایش سیتولوژیک از مایع صفاق و مایع داخل کیست .

2-      تهیه frozen  section از نمونه بیوپسی

3-      برداشتن کامل توده برای بررسی هیستولوژیک.

آسپراسیون محتویات کیست و سپس تبخیر یا منعقد کردن کپسول آن انتخاب مناسبی نمی باشد.

درمان لاپاروسکوپیک مطمئن کیستهای تخمدان توسط

   و همکاران توضیح داده شده است . (11)Mage

این مؤلفین نتایج بررسی خود را در 481 زن (9 تا 88 سال) مبتلا به کیستهای تخمدان شامل 96 کیست فانکشنال- 100 مورد آندومتریوما- 100 کیست سروز- 91 تراتوما- 51 کیست موسینوس و 58 کیست پاراآوارین گزارش کردند.

در بین بیماران 19 نفر به علت موارد مشکوک یا قطعی کانسر تخمدان تنها بر اساس مشاهدات لاپاروسکوپیک لاپاروتومی شدند که 10 مورد از آنها خوش خیم در آمد و 5 مورد کانسر تخمدان و 4 مورد تومور مرزی یافته شد که بلافاصله با لاپاراتومی درمان شدند.چسبندگی های لگنی سفت با کیستهای با قطر بزرگتر از 10 سانتی متر اندیکاسیومهای لاپاراتومی در 42 نفر بودند.

نزهت و همکاران 1011 بیمار با کیست تخمدان قبل از یائسگی را به طریقه لاپاروسکوپیک بررسی کردند و چهار مورد کانسر تخمدان پیدا نمودند ⁽¹²⁾

بررسی های قبل از عمل شامل معاینه لگنی اولیه – سونو گرافی ترانس واژینال و

 بود.(11)CA125و تعیین سطح سرمی

سه مورد از چهار مورد کانسر درکیستهایی مشاهده شد که در بررسی اولیه  مشکوک به بدخیمی نبودند، ولی در بررسی نمونه های  پاتولوژی دیوارة کیست کانسر تخمدان یافت شد و یک مورد بد خیم دیگر نیز یک کیست 3 سانتی متر بظاهر آندومتریوما بود که بررسی پاتولوژیک آن آندومتریوییدکارسینوما نشان

 داده شد(جدول 4-2-9) ⁽¹²⁾

بررسی های قبل از عمل درهیچکدام از این بیماران نشانگر بدخیمی نبود.

اگر چه بدخیمی تخمدان در هرسنی دیده می شود ولی احتمال بروز آن در سنین قبل از بلوغ و بعد از منوپوز بیشتر است و فعالیت تخمدان با انسیدانس بالای بروز کیستهای فونکسیونل تخمدان و سایر شرایط پاتولوژیک خوش خیم همراه است . با توجه به این مشاهدات و وجودتفاوتهای سنی در حساسیت و ویژگی تستهای کلینیکی دستورالعمل زیر را می توان در بررسی و درمان کیستهای تخمدان بکار برد.هر چند اغلب معاینه بالینی و نتایج بررسیهای قبل از عمل خوش خیم یا بدخیمی کیستها را مشخص می کند ولی فقط با نتایج هیستولوژیک می توان تشخیص دقیق را مطرح نمود. فواید انجام

 حین عمل لاپاروسکوپی در 228 بیمار مبتلا به کیستهای     Frozen section

ارگانیک تخمدان که تحت عمل آدنکسکتومی قرار می گرفتند مورد  بررسی قرار گرفت .⁽⁴²⁾ بعد از انجام بررسیهای قبل از عمل و همچنین اتمام لاپاروسکوپی تشخیصی 26 بیمار (4/11%) علائم مشکوک به بدخیمی محدود به تخمدان داشتند که تحت عمل آدنکستومی لاپاروسکوپیک قرار گرفته و بافت جدا شده با استفاده  از اندوبگ از بدن خارج شده وبررسی پاتولوژیک انجام گردید . در تمامی این بیماران نتایج خوش خیم گزارش شد و در هر مورد نتایج

 با نتایج پاتولوژی تائید شد.(Frozen section(

این استراتژی به جراح این امکان را داد که از نجام لاپاراتومی غیر ضروری بخصوص در 9 بیمار پست منوپوز که توده آدنکس آنها در سونوگرافی کمپلکس گزارش شده بود اجتناب نماید.

بدخیمی تنها عامل تعیین کننده تصمیم گیری در مورد کانسر تخمدان نیست بلکه در بیمارانیکه می خواهند قابلیت باروری آنها در آینده حفظ شود اگر ریسک بدخیمی در انها نسبتاً پایین باشد باید از روشی با حداقل درمان تهاجمی استفاده نمود.در خانمها در سنین قبل از یائسگی در کنار بررسی اختصاصات توده آدنکس برداشتن بافت تخمدان ممکنست منجر به چسبندگی شود و باید حتی المقدور از آن احتراز شود (جدول 5-2-9)

در خانمهای بعد از منوپوز با بکارگیری روشهای تصویر برداری اسکرینینگ احتمال یافتن توده های بدون علامت آدنکس بیشتر است . هر چند با انجام سونوگرافی روتین در این افراد احتمال یافتن کانسر تخمدان در مرحله اول بیشتر         میشود  ولی انجام این کار مقرون به صرفه نمی باشد .

   و همکاران ⁽⁴³⁾ تعداد 149 خانم با سن بالای 50 سال بدون علائم بالینیWolf

را مورد اسکرینینگ قراردادند و در 22 نفر (8/14%) از آنها کیست تخمدان پیدا کردند که اندازه آنها از 4/0 تا 7/4 سانتی متر متفاوت بود دو نفر دیگر توده سپتوم دار داشتند ولی در هیچکدام از آنها کانسر تخمدان یافت نشد.

در یک مطالعه که 5479 خانم با سن 45 سال یا بالاتر مورد بررسی قرار گرفتند 1/6% اسکن غیر طبیعی داشتند ⁽⁴⁴⁾ و زمانیکه اسکن ها 4 تا 8 هفته دیگر تکرار شدند فقط 52% از  آنها همچنان غیر طبیعی باقیمانده بودند. که 5 مورد کانسر تخمدان گزارش شد . دو مورد در اسکرینینگ اول و سه مورد در اسکرینینگ بعدی که همه آنها در مرحله اول بودند.شیوع پائین کانسر تخمدان در میان جمعیت و میزان پیشرفت آن از میزان مقرون به صرفه بودن روشهای اسکرینینگ می کاهد.⁽¹⁹⁾نتایج اخیر از ایده اسکرینینگ خانمهای بعد از منوپوز با معاینه لگنی نرمال حمایت نمی کند.هر چند پرواضح است که با استفاده از سونوگرافی و روشهای اسکرینینگ چندگانه می توان کانسر تخمدان را در خانمهای بدون علامت تشخیص داد ولی هیچ یافته ای مبنی بر اینکه این روش بتواند پروگنوز بیماری را در انواع گروههای خطر تغییر دهد وجود ندارد.بررسیهای قبل از عمل در بیماران با کیست تخمدان شامل: شرح حال- معاینه لگنی – سونوگرافی و تعیین سطح سرمی

 می باشد. اگر نتایج این تستها مجموعاً مشکوک به بدخیمی به نظر برسد CA125

باید سی تی اسکن شکم و لگن بعمل آید.حال اگر اسکن نشان دهنده بدخیمی باشد ( آسیت – کیک آمنتوم و غیره ) بیمار تحت درمان با لاپاراتومی

 یا کمو تراپی قرار می گیرد.Staging

اگر نتایج سی تی اسکن منفی بود لاپاروسکوپی انجام می گیرد و رضایت جهت تبدیل به لاپاراتومی در صورت لزوم گرفته می شود . قبل از عمل بیمار حتماً باید آمادگی روده بطریق مکانیکی و آنتی بیوتیکی گرفته باشد و رضایت نامه های لازم را نیز امضا کند و عکس ریه بهمراه داشته باشد.

درمان حین عمل جراحی:

بررسی های حین عمل شامل تهیه و نگهداری نمونه واشینگ از لگن و قسمتهای بالای شکم جهت بررسی در صورت یافتن بدخیمی می باشد. سپس قسمتهای بالای شکم و لگن را بررسی کرده و از نقاط مشکوک نمونه جهت بررسی

تهیه می شود . بعد از بررسی شکم و لگن محتویات کیست  frozen  section

 را آسپیره نموده و بعد از باز کردن کپسول کیست داخل آن را بررسی نموده و نقاط مشکوک را بیوپسی کرده و جهت بررسی به روش

ارسال می نماییم.البته تمامی جدار کیست  نیز جهت بررسی  Frozen section

 از نظر بدخیمیهایی که ممکن است در مشاهده اولیه از نظر دور مانده باشند ارسال   می گردد.⁽¹²⁾انجام افورکتومی یا سیستکتومی بستگی به سن بیمار و مشخصات توده مورد نظر دارد.

سیستکتومی تخمدان

سیستکتومی ایده ال تخمدان عبارت از برداشتن کیست به طور کامل با جدار سالم (intact) با حد اقل تروما به بافت تخمدان است ولی می توان ابتد محتویات کیست را ابتداآسپیره نمود تا از پخش شدن آن در حفره شکم جلوگیری شده و برداشتن آن تسهیل گردد.سه روش درمانی کیستهای تخمدان عبارت از درناژ- خارج سازی و یا از بین بردن حرارتی و کواگولاسیون می باشد.البته وقتی کیست خارج می شود بررسی هیستوپاتولوژیک آن کامل بوده و عوارض عود آن نیز کمتر است. از آسپراسیون در کیستهای فونکسیونی که حین انجام لاپاروسکوپی

یافته شده و بررسی

 آن منفی است استفاده می شود.Frozen section

بعد از عمل درمان سرکوبگر هورمونی توصیه می شود .

 از آنجایی که در روش از بین بردن حرارتی کل جدار کیست از بین نرفته و همچنین ممکنست  بافت تخمدانی زیرین نیز آسیب ببیند لذا روش خارج سازی کل کیست ارجح تر است .علیرغم استفاده از روشهای دقیق بسیاری از کیستها حین خارج سازی آنها پاره می شوند ، از آنجائیکه خارج کردن کیستهای باقطر بزرگتر از 10 سانتی متر بروش لاپاروسکوپی بدون وارد شدن آسیب به جدار مشکل است لذا آسپیراسیون قبل از خارج نمودن یک کیست بزرگ عملی تر است.

این عمل با استفاده از سوزن لاپاروسکوپیک شماره 18 که از داخل پروب ساکشن وارد شکم می شود ضمن اینکه جدار کیست توسط ساکشن نگهداشته می شود انجام می گیرد . سپس سوزن وارد کیست شده و محتویات آن ساکشن می شود (شکل 2-2-9)  با استفاده از پروب ساکشن در این روش از بیرون ریختن محتویات کیست کاسته می شود . در روش دیگر می توان پروب ساکشن را وارد کیست نموده و محتویات آن را آسپیره نمود(شکل  3-2-9 )

در روش دیگری نیز ابتدا یک تروکار 5 میلی متری را وارد کیست نموده و سپس از این طریق پروب ساکشن را وارد کیست می نمائیم (شکل 3-2-9) این متد برای آندومتریوماوموسینوس سیستادنوما مفید است ولی برای تراتوم خوش خیم که حاوی مو  میباشد توصیه نمی شود سپس مایع آسپیره شده برای بررسی پاتولوژی فرستاده می شود و چسبندگی های تخمدان به جدار لگن – رحم و روده آزاد می شوند.کیست و لگن مخصوصاً در موارد تراتوم کیستیک خوش خیم – سیستادنوم موسینوس و آندومتریوما مرتب شستشو داده می شوند و قسمت اصلی جدار کیست گشوده شده و سطح داخلی آن بررسی می شود(شکل 4-2-9) اگر هرگونه بر آمدگی یاپاپیلا داخل کیست مشهود بود از آن بیوپسی بعمل آمده و برای بررسی

 فرستاده می شود (شکل4-2-9) وازوپرسین رقیق شده بین Frozen section

کپسول و کورتکس تخمدان تزریق می شود تا صفحه ای برای هیدرودایسکشن ایجاد نموده واز خونریزی حین عمل کاسته شود (شکل 5-2-9) وکپسول با استفاده از کشش در دوجهت مخالف توسط دو فورسپس گراسپینگ و پروب ساکشن ازتخمدان جدا شده  و برای بررسی پاتولوژیک فرستاده می شود.

 (شکل 5-2-9) لیزر با درجه انرژی کم 20-10 وات (مداوم ) برای قطع خونریزی از عروق کف جدار کیست و با درجه انرژی بالاتر برای از بین بردن بقایای کوچک برجای مانده از کپسول بکار می رود.از فورسپس بای پولار نیز برای کنترل خونریزی استفاده می شود(شکل 5-2-9) گاهی جدا سازی کپسول از تخمدان بسیار مشکل است و تزریق وازوپرسین رقیق شده این کار را تسهیل می کند.(شکل 6-2-9) اگر جدار کیست مشخص نبود می توان برش روی تخمدان را با استفاده از قیچی تجدید کرد و در لبه جدید حاصله تفاوت دو بافت مشخص تر خواهد بود و اگر با این کار نتوانستیم لبه کپسول را مشخص کنیم پایه کیست را با گراسپر گرفته و کشش در دو جهت  مخالف به جدار کیست و تخمدان وارد می کنیم تا از هم جدا شوند. یک قسمت یا همه کیست ممکن است به تخمدان چسبیده باشد و برای جدا کردن آن نیاز به استفاده از قیچی یا لیزر داشته باشیم تا کاملاً بتوانیم آن را آزاد نمائیم. برای برداشتن کیستهای بزرگ گاهی نیاز به افورکتومی پارشیال می باشد و برای از بین بردن قسمت تخریب شده ازقیچی یا لیزر پرقدرت استفاده می شود سپس بقیه جدار کیست نیز از استرومای تخمدان جدا  میشود  .(شکل 7-2-9) تراتومها را اغلب می توان با کپسول سالم خارج کرد ولی اگر درحین این کار جدار کیست پاره شود آلودگی معمولاً بیشتر از وقتی است که از ابتدا کیست را باز و آسپیره نمائیم.یافتن صفحه تشریح بین جدار کیست و بافت تخمدان بدون ایجاد آسیب به جدار کیست یا تخمدان یکی از اصول مهم و

اولیه می باشد و می توان این کار را با استفاده از هیدرودایکسشن انجام داد. یک

سوزن شماره 18 یا 20 را  از داخل تروکار ثانویه وارد شکم می نمائیم و تشریح با استفاده از پروب ساکشن و شستشو  بعنوان یک پروب کند انجام میشود بعد از خروج کپسول داخل کیست شستشو داده شده و با استفاده از لیزر

 یا کوتربای پولار منعقد می شود .CO2

 فورسپس گراسپر نیز به توگذاری لبه های تخمدان کمک می کند اگر لبه ها به هم رسیدند دیگر نیازی به استفاده از سوچور نیست چون احتمال چسبندگی در صورت استفاده از سوچور بیشتر است (شکل 6-2-9) ⁽⁴⁵⁾     اگر لبه های کپسول تخمدان به هم نرسید بکاربردن لیزر با قدرت کم درسطح داخلی تخمدان موجب برگرداندن لبه های آن بداخل می شود ولی در موارد نادر استفاده از سوچور بسیار ظریف قابل جذب منو فیلامان برای این کار لازم است .(شکل 8-2-9) سوچورها داخل تخمدان زده می شود تا از احتمال چسبندگی کاسته شود.بافت جدا شده را به کمک یکی از تکنیکهای زیر می توان از شکم خارج نمود .

1-      کیسه جمع آوری : بافت جدا شده داخل یک کیسه پلاستیکی (Endobag  Ethicon) که از داخل تروکار 10 میلی متری وارد شکم می شود قرارداده شده و سپس کیسه تحت کشش قرار می گیرد و بعد از خارج کردن تروکار این کیسه ازمحل انسیزیون تروکار جدار قدامی شکم بیرون کشیده می شود.    سپس لبه های کیسه را گرفته و محتویات داخل کیست را آسپیره نموده و بقایای کیست را از پریتوین خارج می نمائیم (شکل 9-2-9)یک توده توپر ابتدا داخل کیسه تکه تکه شده و سپس خارج می شود. کوشش برای خارج سازی کیست قبل از آسپیراسیون و تکه تکه کردن کیست موجب پاره شدن کیسه و بیرون ریختن محتویات آن به داخل حفره شکم یا جدار قدامی شکم می شود.

2-      از داخل انسیزیون کلپوتومی:

تکه های بزرگ بافتهای توپر مانند میومها و توده های کیستیک را می توان از داخل انسیزیون کلپوتومی خارج نمود. البته بعضی از توده های کیستیک به قدری بزرگ بوده و جدار ظریف دارند که خارج سازی آنها به صورت کامل و پاره نشده با این روش غیر ممکن است. در اینصورت تومور به طرف انسیزیون کلپوتومی رانده شده و به طریق ترانس واژینال آسپیره می شود

 (شکل 10-2-9) بعد از خروج توده حفره شکم کاملاً شستشو داده شده و ساکشن می شود و انسیزیون کلپوتومی به طریق واژینال یا لاپاروسکوپیک ترمیم می شود.نزهت و همکاران ⁽⁴⁶⁾ گزارش کردند که کلپوتومی با میزان بالای چسبندگی بعد از عمل همراه نمی باشد.

3-      روش دیگر:

 توده کیستیک به طرف انسیزیون جدار شکم کشیده شده و شبیه روش ذکر شده در کلپوتومی آسپیره  و خارج می شود .هیچ بافتی نباید در داخل حفره شکم یا انسیزیون جدار آن باقی گذاشته شود چون کاشته شدن مجدد آن بافت

باعث ایجاد علائم سندرم تخمدان باقی مانده می شود .(47)

از آلودگی انسیزیون جدار شکم باید اجتناب نمود و اگر این اتفاق افتاد باید تمامی بافت را خارج نموده و انسیزیون را به حد کافی شستشو داد. متاستاز جدار شکم بعد از آلودگی هنگام لاپاروسکوپی برای درمان کانسر تخمدان گزارش شده است .⁽⁴⁸⁾

تراتوم کیستیک خوش خیم:

این تومور ها از منشارژم سل بوده و اغلب در خانمهای جوان دیده می شود .خارج سازی آنها به طریق لاپاروسکپی به لحاظ تکنیک مشکل است ولی می توان آن را با موفقیت انجام داد بعد از عمل جداسازی  کیست به روش لاپاروسکوپی و خارج سازی آن از طریق انسیزیون کلپوتومی در لاپاروسکوپی بعدی تخمدانهای نرمال و چسبندگیهای خفیف مشاهده شد ⁽⁴⁹⁾اگر انجام این روش موفقیت آمیز نبود حتما باید جهت اطمینان از خروج کامل کیست لاپاروتومی انجام گیرد.

 ابتدا پروب ساکشن و شستشو داخل کیست قرارداده می شود و محتویات کیست ساکشن می شود و سپس حفره داخل کیست کاملاً شستشو داده  شد ه و قسمت داخل جداره کیست بررسی میشود سپس با فورسپس گراسپینگ گرفته شده و از تخمدان جدا میشود و از طریق تروکار 10 میلی متری یا کانال اپراتیولاپاروسکوپ و یا کلپوتومی  با آندوبگ از شکم خارج می شود .

جدار کیست بررسی شده و جهت  

 فرستاده می شود و لگن با مقادیر زیاد سرم رینگرلاکتات Frozen section

بقدری شستشو داده می شود تا تمامی آثار محتوی سباسه کیست کاملاً پاک شود  زیرا در غیر اینصورت ممکن است منجر به پریتونیت گردد.

در جریان شستشو استرومای تخمدانی از نظر هموستاز بررسی می شود و نقاط خونریزی دهنده با استفاده از کوتربای پولار یا   لیزر فوکوس نشده منعقد میشود.

توانایی انجام این عمل با لاپاروسکوپی بدون پاره شدن جدار کیست و بیرون ریختن محتویات آن نشان داده شده است ولی این روش ممکن است وقت گیر بوده و نیاز به مهارت زیاد درانجام تکنیکهای جراحی لاپاروسکوپی داشته باشد .⁽⁵⁰⁾

در صورت جدا نمودن جدار کیست با استفاده از روش آکوادایسکشن (هیدرودایسکشن) در مقایسه با دایسکشن با قیچی یا روش کند احتمال بیرون ریختن محتویات کیست کمتر است چون در این روش آسانتر می توان از پاره شدن جدار کیست اجتناب نمود.⁽⁵¹⁾در تراتومهای بزرگ باقطر بزرگتر از هشت سانتی متر تخمدان در کلدوساک نزدیک آنسیزیون کلپوومی قرارداده می شود و درناژوخارج سازی کیست به طریق ترانس واژینال ازاحتمال آلودگی می کاهد و  روشی کم تهاجمی تر می باشد . قبل از کلپوتومی واژن با محلول پویدون آیوداین (بتادین) شستشو داده می شود . اگر آدنکس متحرک بود ه و  دسترسی واژینال به این توده آسان باشد. لاپاروسکوپی و خارج نمودن توده از واژن روشی الترناتیو برای لاپاراتومی می باشد. ⁽⁵²⁾روش برداشتن ترانس واژینال کیستهای تخمدان به کمک لاپاروسکوپی به ما اجازه می دهد تا کیستهای بزرگ را نیز بتوانیم بدین ترنیب  خارج سازیم و در مقایسه این روش نسبت به لاپاروسکوپی معمولی احتمال پاره و پخش شدن کیست کمتروطول مدت عمل کوتاهتر است. ⁽⁵³⁾

نتایج برداشتن لاپاروسکوپی این توده ها و خارج نمودن آنها از جدار شکم یا با بدون استفاده از آندوبگ در مطالعه ای پروسپکتیو و راندومایزترایال در رم  مورد بررسی قرار گرفت.⁽⁵⁴⁾در 55 خانم تحت مطالعه 58 کیست

 (به قطرمتوسط 6/5+/-03/2 سانتی متر) با  جدار سالم از طریق کانال اپراتیولاپاروسکوپ 10-12 میلی متر بدون هیچ عارضه ای در حین یا بعد از عمل خارج شد. زمان متوسط عمل 73 دقیقه بود.وقتیکه کیستها با آندوبگ خارج می شدند زمان عمل نسبت به خارج سازی بدون آندوبگ کاهش می یافت .

(63 دقیقه نسبت به 81 دقیقه)

. پخش شدن واضح محتویات کیست در 13 نفر (3/43%) در P<05/0

بیماران بدون استفاده از آندوبگ و فقط در یک نفر در گروه مطالعه به علت پارگی کیسه بدون هیچ علائمی از پریتونیت شیمیایی در دو گروه حتی با بیرون ریختن واضح محتویات کیست اتفاق افتاد و نتیجه گرفته شد که خارج سازی کیست با استفاده از آندوبگ هم زمان عمل و هم احتمال

 را کاهش می دهد. بیرون ریختن  کنترل شده محتویات کیست Spillage

بداخل پریتوئن در صورت شستشوی زیاد حفره پریتوئن منجر به موربیدیتی بعد از عمل نمی شد . البته این یافته در قبل نیز مورد توجه قرار گرفته بود و به شستشوی آزاد حفره پریتوئن نسبت داده شده بود .⁽⁵⁵⁾