درمان آندومتریوز به روش لاپاروسکوپی
بالنت برکر- توماس اچ – اسن هسو- کیت ال لی – سینا نزهت – فرهاد نزهت
و کامران نزهت.
ترجمه دکتر رویا پورقربان
شیوع آندومتریوز لگنی %10-6% در جمعیت عادی زنان می باشد ولی درخانمهایی که از درد و ناباروری ویا هردوشکایت دارند به 50%-35 % می رسد.
(3) این بیماری در زنان سنین باروری تشخیص داده می شود هر چند بعلت تعدد علائم و نشانه ها و شک به بیماریهای دیگر تشخیص ممکن است مدت زمان طولانی بتعویق افتد.د ر میان بیماریهای ژنیکولوژیک فقط شیوع لیومیوها از آندومتریوز بیشتر است. (4) استاندارد طلاعی جهت تشخیص این بیماری لگنی بررسی جراحی با لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی می باشد . روشهای درجه بندی مختلفی برای تعیین شدت بیماری ابداع شده است. کلاسیفیکاسیونی که توسط انجمن ناباروری امریکا در سال 1996 تدوین شده بیشتر ازهمه برای staging این بیماری مورد استفاده قرار میگیرد.(5) بیماران مبتلا به اندومتریوز بر حسب مرحله بیماری علائم متفاوتی را نشان می دهند و درمان بستگی به سن بیمار – وسعت بیماری _ شدت علائم و همچنین تمایل به حفظ باروری دارد.
معمولا درمان بعلت درد – نازائی – کاهش عملکرد مثانه ، حالب و روده ها ضرورت می یابد. این بیماری بطریقه طبی یا جراحی درمان میشود.
سابقه تاریخی
راکیتانسکی (6) آندومتریوز لگنی در لوله ها – رحم و تخمدان را در سال 1860توصیف نموده است قبل ازسال 1960 درمان لزوما عبارت از هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دو طرفه بود. (7) و از آن زمان تاکنون روشهای محافظه کارانه برای از بین بردن درد و حفظ باروری بیمار ابداع شده است.بعد از پی بردن به اثرات منفی ترومای جراحی وچسبندگی بعد از عمل در سیر بیماری استفاده از روشهای میکروسرجری در درمان این بیماری بکار گرفته شد و نتایج بهتری را بدنبال داشت. (8) ولی علیرغم آن عود بیماری از بین نرفت.(9) پیشرفتهای اخیر در تکنیکهای جراحی اندوسکوپی و افزایش پیچیدگی لوازم جراحی ، روشهای جدیدتر و لوازم جدیدتری را در اختیار جراح قرار داده است. (10)
اضافه نمودن یک دوربین فیلمبرداری کوچک به لاپاروسکوپ (ویدئو لاپاروسکوپی) بمیزان زیادی شیوع اعمال جراحی به روش اندوسکوپی را افزایش داد زیرا به این ترتیب جراح قادر می باشد در وضیعت ایستاده و با استفاده از بزرگنمایی دوربین اعمال جراحی را بهتر انجام دهد (12و11) نزهت و همکاران شروع به انجام جراحی هایGI و GU به روش لاپاروسکوپی در اواسط و اواخر دهه 80 نمودند (13) ودر حال حاضر لاپاروسکوپی روشی مقبول برای انجام جراحی ها به روش کمتر تهاجمی می باشدکه با مشاهده نمای پانورامیک لگن میتوان در هنگام تشخیص جراحی مورد نیاز را انجام داد.
هر دوروش لاپاروسکوپی جراحی ولاپاراتومی در درمان بیماری و کاهش تعداد ایمپلنت های آندومتریوزی و بهبود دیسمنوره و درد لگنی و بهتر شدن باروری بیمار مفید بوده است. (8-14) هر چند با ا ین روشها به اندازه روشهای رادیکال نمیتوان کاملا به درمان قطعی بیماری دست یافت. (20-19)
ادامه مطلب.........
فصل 1-10
درمان جراحی اندومتریوز درحال حاضر
روش درمان اپتیمال اندومتریوز همانند سابق همچنان بصورت یک مشکل باقی مانده است.اندومتریوز می تواند بدون علامت یا همراه با علائم خفیف باشد و ضایعات هم گاهی خودبخود محدود شونده هستند. از طرفی گاهی علائم بسیار شدید بوده و بیماری ارگانهای حیاتی داخل لگن را گرفتار می نماید. درجات مختلف علائم و پاتولوژی به روشهای درمانی مختلفی نیاز دارد (21).
وسعت جراحی نیز به علائم قبل از عمل و شدت بیماری بستگی دارد.
بیشتر متخصین زنان از دستورالعمل بازنگری شده انجمن ناباروری امریکا
(revised ASRAM scoring system ) که بیماران را به 4 گروه تقسیم می کند استفاده می کنند. ( بر اساس یافته های جراحی ) (22)
گروه اول (minimal) : stage I کم
گروه دوم Stage II: mild خفیف
گروه سوم stage III : moderate متوسط
گروه چهار stage IV : sever شدید
بیماران با مرحله یک بیماری ممکن است مورد بررسی زیاد و درمان تهاجمی قرار گیرند در حالیکه بیماران با مرحله 4 گاهی کمتر تخمین زده شده ودرمان مناسب آنها سالها به تعویق می افتد.از سال 1980 تکنیکها و وسایل جراحی مختلف با درجات کاربرد متفاوت مانند لیزر- دوربین ویدئویی – مانیتور_ ژنراتورالکتریکی – هیدرودایسکشن – میکروالکترود – میکروسرجری و جراحی لاپاروسکوپی پدید آمده است.(23)ابداع تکنولوژی لیزری انقلابی عظیم را در رشته جراحی و پزشکی بوجود آورد ترکیبی از قدرت برنده وهموستاتیک لیزر برای بسیاری ار اعمال جراحی بخصوص لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی مفید بوده تا میزان تاثیر و بی خطر بودن این روش ها را افزایش دهد. اگر چه کاربرد لیزرهای جراحی
(CO2 - argon -KTP -Nd: YAG) بعلت هزینه بالا و نیاز به دوره آموزشی خاص تا حدودی محدود می باشد استفاده از لیزر (CO2) پر قدرت (مخصوصا اولتراپالس 5000) بعنوان یک چاقوی بلند ازمحل کانال جراحی لاپاروسکوپ فواید کاملا مشخصی دارد و از آنجائیکه این لیزر از آب عبور نمیکند میتوان از آن همراه با هیدرودایسکشن دردرمان نفاط حساس (23) روی روده – مثانه – حالب وعروق خونی استفاده کرد. جراحی لاپاروسکوپی در درمان اندومتریوز و ازبین بردن تمام انواع ایمپلنت های اندومتریوزی بسیار مؤثر بوده و به عنوان استاندارد طلائی درمان بخصوص در بیمارانیکه از درد و نازایی شکایت دارند استفاده میشود.فواید مشخص لاپاروسکوپی دردرمان آندومتریوز سریعتر بودن دوره بهبود بیماری و کاهش هزینه میباشد (24)
ابزارهای مختلفی جهت درمان وجود دارد که شامل لیزر- قیچی منوپولار و
بای پولار و هارمونیک اسکالپل که بکمک همه آنها می توان ایمپلنت ها را منعقد نموده و خارج کرد. در یک مطالعه پروسپکتیواخیر درمان لاپاروسکوپیک اندومتریوز تا 5 سا ل کیفیت زندگی را بهبود بخشیده و میزان درد را کاهش داده است.(25)درمان رادیکال بیماری و برداشتن ایمپلنت های عمیق و نیز قسمتهای درگیرروده و مثانه نتایج امیدوار کننده تری داشته است. انجام هیسترکتومی نیز نقشی در درمان اندومتریوز ایفا میکند ولی انجام همزمان افورکتومی نتایج خوبی نداشته است . بعلاوه هر قدر جراح زنان تجربه بیشتری کسب می نماید میزان حاملگی بدنبال عمل جراحی به کمک لاپاروسکوپی باید بیشتر شده و نسبت به نتایج حاصل از لاپاراتومی پیشی بگیرد.
لاپاروسکوپی بجای لاپاراتومی
امروزه مشکل بنظر می رسد که در هیچ مرحله ای از درمان ازمعاینه تا عمل جراحی و مانیتورینگ نتایج عمل بشود از اندوسکوپی کمک نگرفت. روش اندوسکوپی امروزه برای تشخیص افتراقی بیماریهای زنان ازاهمیت حیاتی برخوردار است خصوصا در مواقعی که با روشهای دیگر تشخیص قطعی یا وسعت و شدت بیماری مشخص نشده باشد. برای مثال درد لگنی – چسبندگی ها – نازایی و اندومتریوز (26)
در حقیقت توصیه شده است که در تمامی جراحی های زنان لاپاروسکوپی بعلت فواید مشخصی که دارد از قبیل حداقل تروما – دید بسیار عالی – میزان کم عوارض – کاهش تشکیل چسبندگی ها و دوره بعد از عمل خوب و بهبود سریع و اثرات زیبایی خوب در ارجحیت قرار گیرد. (28-27) نتایج اندوسکوپی و لاپاراتومی با توجه به فاکتورهای متعددی سنجیده شده است. (29) سه مطالعه میزان ایجاد چسبندگی جداری و نیز تشکیل مجدد چسبند گی ها را توسط یک صدمه استاندارد بعد از عمل جراحی با لیزر به دو روش لاپاروسکوپی و لاپاراتومی با یکدیگر مقایسه کردند . (32-30) لاپاروسکوپی نسبت به لاپاراتومی با میزان چسبندگی کمتری همراه بوده. بعد از سالپنگوپلاستی میکروسرجیکال با لاپاراتومی و نیزآزاد کردن چسبندگی میزان تشکیل مجدد چسبندگی 72%-40 % و تشکیل چسبندگی جدید 50 درصد بود (37-33) در حالیکه وقتی اعمال جراحی مشابه به روش لاپاروسکوپی انجام گرفت ایجاد چسبندگی ها بسیارکمتر بود (38) و چسبندگی های جدید نیز یا وجود نداشت یا زیر 20 درصد بود.(39) Iundorff و همکاران (36) ایجاد چسبندگی بدنبال اعمال جراحی لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی برای حاملگی خارج از رحمی را با هم مقایسه کردند و 105 بیمار را براساس عوامل خطر ایجاد چسبندگی بطور راندومایز در دو گروه قرار دادند .لاپاروسکوپی second look چسبندگی های بیشتری را در گروه لاپاراتومی شده نشان داد.(36) . نتایج بررسی روی حیوانات (32-30) و مطالعات کلینیکی (37-33) نشان داد که اعمال لاپاروسکوپیک برای آزاد کردن چسبند گی ها بسیار مؤثرتر است و چسبندگی های مجدد کمتری بدنبال آن ایجاد شده و عملکرد لوله و تخمدان کمتر به مخاطره می افتد(36). احتمال حاملگی بعدی و کاهش درد بعد از اعمال لاپاروسکوپی و لاپاراتومی با هم مقایسه نشده است ولی نتایح بعد از لاپاروسکوپی در بیماریهایی مانند آندومتریوز خفیف تا شدید – هیدروسالپنکس وحاملگی خارج از رحمی همانند یا گاهی بهتراز نتایج لاپاراتومی بوده است (40-36-29-24-17-13-9).
Gomel (43) در سال 1975 اثرات درمانی آزاد کردن چسبندگیها با لاپاروسکوپی را توصیف نمود و ذکر کرد که در دست لاپاروسکوپیست ماهر سالپنگواوراریولیز به روش لاپاروسکوپی یک عمل کم خطر است و نتایج بسیار عالی بهمراه داشته است .در میان 92 بیمار وی که چسبندگی شدید تا متوسط ادنکس داشتند میزان حاملگی داخل رحمی 5/62% بود (44) . مطالعات بعدی نشان داد که نتایج لاپاروسکوپی مخصوصا درمواردی مثل آندومتریوز شدید بسیار بهتر از لاپاراتومی است (43-40-29-17-16 ) آندومتریوز وسیع را میتوان بطور مؤثری با لاپاروسکوپی درمان نمود و نتایج بسیار بهتر از لاپاراتومی میباشد. (15و14)
Collazo و Fayez (41) احتمال حاملگی 58 % بعد از لاپاروسکوپی و 36 % بعد از لاپاراتومی را ذکر کردند . Chong و همکاران (45) اثرات درمانی لیزر CO2 را در بیماران نابارور مبتلا به آندومتریوز در دو روش لاپاروسکوپی و لاپاراتومی با هم مقایسه نمودند. متوسط نمره در لاپاروسکوپی 59 و در لاپاراتومی 58 با نتایج حاملگی مشابه بود.
در دو مطالعه لاپاروسکوپی با لیزر CO2 و لاپاراتومی برای درمان تمامی مراحل آندومتریوز در بیماران نابارور با یکدیگرمقایسه شدند (17و16) جراحی لاپاروسکوپی برای تمامی مراحل آندومتریوز مؤثر و بیخطر بود و گفته شد که اگر نتایج مورد انتظار با لاپاروسکوپی مشابه یا بهتر از لاپاراتومی باشد باید این روش بکار گرفته شود (45-23-14) و در غیر اینصورت کاهش هزینه ودوره بهبودی با جراحی لاپاروسکوپی نمیتواند عدم موفقیت در درمان کامل را جبران نماید.نتایج درمان لاپاروسکوپی و لاپاراتومی در درمان محافظه کارانه برای آندومتریوز شدید با هم مقایسه شدند.(46)
در یک مطالعه غیر راندومایز 216 بیمار تحت عمل محافظه کارانه بطریقه لاپاروسکوپی (67 بیمار) ولاپاراتومی (149 بیمار) قرار گرفتند . نتایج درمان لاپاروسکوپی و لاپاراتومی در درمان آندومتریوز شدید – ناباروری و درد یکسان بود هرچند یک تمایل به طرف احتمال حاملگی بیشتر و کاهش دیسمنوره در بیماران لاپاراتومی شده مشاهده شد.
لیزر لاپاروسکوپی معمولی و لاپاراتومی در درمان 309 بیمار نابارور با آندومتریوز متوسط و شدید مقایسه شدند (47) .
بیماران با یکی از 4 روش زیر درمان می شدند:
1) لاپاروسکوپی جراحی با لیزر CO2 (یا برداشت کامل بافت)
2) لاپاروسکوپی جراحی با الکتروکواگولاسیون و تشریح
3) لاپاراتومی با الکتروکواگولاسیون و تشریح
4) درمان طبی با دانازول
در نتایج مطالعه احتمال حاملگی بعدی درگروه لاپاروسکوپی مساوی یا بالاتر از گروه لاپاراتومی بود . در جمعیت کلی و همچنین در بیمارانیکه فقط آندومتریوز داشتند با استفاده از لیزر نتایج حاملگی بهتر میشد خصوصا در بیمارانیکه تنها علت نازایی آنها آندومتریوز بود یا آنهایی که اندومتریوز پیشرفته داشتند.
جراحی لاپاروسکوپی در درمان عود آندومتریوز نیز به همان نسبت درمان بیماری اولیه مؤثر است و درمان بیماری را برای جراح آسانتر می سازد. امروزه اعتقاد بر اینست که زنان نا بارور مبتلا به آندومتریوز عود کننده باید تحت درمان با روشهای کمک باروری (ART ) قرار گیرند ولی میزان موفقیت کم این تکنیکها و نیز هزینه بالای آن انجام لاپاروسکوپی را درمان انتخابی در این گروه نموده است ازطرف دیگر در بیماران مبتلا به درد مزمن لگنی در اثر اندومتریوز عود کننده نیز با توجه به طول مدت درمان طبی و تکرار کردن آن درمان جراحی با لاپاروسکوپی بنظر می رسد فواید قابل ملاحظه ای داشته باشد. Busacca و همکاران (48) دو گروه متوالی بیماران را که تحت درمان آندومتریوز قرار گرفته بودند مورد مطالعه قرار دادند این بیماران 81 مورد با آندومتریوز عود کننده بودند که 41 نفر از سال 91-1986 تحت لاپاراتومی مجدد و 40 نفر نیز از سال 96-1992 تحت لاپاروسکوپی مجدد قرار گرفته بودند احتمال تجمعی عود دیسمنوره (به ترتیب 34و43) بوده و تعداد موارد عود درد لگنی و دپس پارونیا و علائم تکنیکی در دو گروه تفاوت زیادی با یکدیگر نداشت.تعداد افرادی که دپس پارونیا داشتند در گروه لاپاراتومی بیشتر و همچنین تعداد افرادی که نیاز به عمل جراحی سوم د اشتند در این گروه بیشتر بود. میزان تجمعی حاملگی در طول 24 ماه بعد از درمان نیز دراین دوگروه تفاوت قابل ملاحظه ای نداشت (45 در گروه لاپاراتومی و54 درگروه لاپاروسکوپی) محققین نتیجه گرفنتد که لاپاروسکوپی بهمان میزان عمل لاپاراتومی محافظه کارانه در درمان موارد عود اندومتریوز مؤثر است.
جراحی محافظه کارانه
هدف از جراحی محافظه کارانه برداشتن تمام ایمپلنت ها و برطرف نمودن چسبندگی ها و ازبین بردن درد- کاهش چسبندگی بعد از عمل و برگرداندن ارگانهای درگیر به وضعیت آناتومی وفیزیولوژی اولیه است.
دربیماران نابارور برقراری ارتباط طبیعی بین رحم و لوله جهت بازگرداندن باروری الزامی است این اهداف با استفاده از ابزاراهای جراحی مختلف از قبیل قیچی – اسکالپل- لیزر و یا الکترودها و انواع تکنیکهای جراحی مختلف
( لاپاروسکوپی – لاپاراتومی – و ترکیبی از لاپاروسکوپی و لاپاراتومی ) قابل انجام می باشد. میزان تاثیر جراحی محافظه کارانه برای بهبود درد واضح نیست.
ولی به نظر میرسد تاثیر فوری بعد از عمل جراحی حداقل مساوی با درمانهای طبی بوده و تاثیر درازمدت آن نیز بسیار بیشترباشد (49)
زنانیکه تمایل به حاملگی دارند و علائم آنها اعم از درد یا نازایی مربوط به آندومتریوز میباشد باید بطور محافظه کارانه درمان شوند. هرچند بندرت این درمانها درمان کاملا قطعی میباشند ولی منجر به بیشتر شدن احتمال باروری و کاهش موقت درد میگردند.تقریبا 25 درصد بیمارانیکه با جراحی محافظه کارانه درمان میشوند بعدا نیاز به یک عمل جراحی دیگر بعلت عود بیماری یا پیشرفت بقایای میکروسکوپیک بیماری پیدا می کنند (50) احتمال عود بیماری بستگی به شدت بیماری اولیه و توانایی حاملگی بعد از عمل دارد. در کسانی که بعد از عمل اول حامله میشدند فقط 10 درصد نیاز به عمل بعدی پیدا میکردند. (51-50) اعمال جراحی محافظه کارانه معمولا cytoreductive هستند و عود علائم در اثر پیشرفت ایمپلنت های میکروسکپیک که حین عمل مورد توجه قرار نگرفته اند ایجاد میشود (54-52)
درمورد تاثیر جراحی و برداشت ضایعات خفیف تا متوسط اندومتریوز در زمان لاپاروسکوپی اختلاف نظر وجود دارد یک متاانالیز وسیع که میان تمام مطالعات منتشر شده صورت گرفت نشان داد که اگر هیچ درمانی انجام نشود ویا اگر درمان جراحی صورت گیرد هر دو نسبت به درمان مدیکال اندومتریوز خفیف تا متوسط همراه با ناباروری ارجع تر می باشد(55)
در یک مطالعه راندومایز کنترل ترایال کانادایی 341 خانم نابارور مورد مطالعه قرار گرفتند تا نشان داده شود آیا جراحی لاپاروسکوپیک در موارد اندومتریوزمینیمال تا خفیف منجر به افزایش میزان حاملگی میشود یا خیر (56 ) در گروه اول فقط لاپاروسکوپی تشخیصی انجام شد و درگروه دوم یافته های آندومتریوز تبخیر یا برداشته شدند.بین 172 بیماری که آندومتریوز آنها باروش جراحی از بین برده شده 29 درصد در 36 ماه بعد از لاپاروسکوپی حامله شدند و حاملگی آنها بیشتر از 20 هفته ادامه یافت در حالیکه 2/17 درصد از 169 بیمار که فقط لاپاروسکوپی تشخیصی شده بودند حامله شدند.لذا این مطالعه نشان داد که درمان لاپاروسکوپیک ایمپلنت های آندومتریوزمینیمال تا خفیف احتمال باروری در بیماران نابارور را بطور قابل توجهی بالاتر میبرد.
در مطالعۀ دیگر راندومایزترایال عمل "ablation" با لاپاروسکوپی با مواردی که هیچ درمانی صورت نگرفته بود در 101 بیمار با اندومتریوزمینیمال تا خفیف مقایسه شد که در پایان یکسال بعد از عمل، نتایج تحقیق در هر دو گروه مساوی (% 2/22 - %6/19) بود (57) مطالعه پروسپکتیو دیگر اثرات لیزر CO2 در درمان 176 بیمار نابارور مبتلا به اندومتریوزمینیمال تا خفیف ( براساس طبقه بندی انجمن طب باروری امریکا) را برحسب میزان حاملگی مورد بررسی قرار داد. (58) بیماران با یکی از چهار روش زیر تحت درمان قرار گرفتند... 49 بیمار با روش لاپاروسکوپی تشخیصی و درمان جدید تبخیر و برداشت لیزری ضایعات درمان شدند. 45 بیمار با لاپاروسکوپی و استفاده ازکوترمنوپولار و 43 بیمار فقط تحت لاپاروسکوپی تشخیصی قرار گرفته و درمان اضافی دیگری دریافت ننمودند و 39 بیمار دیگر تحت درمان با دانازول 800 میلی گرم در روز تا 3 ماه بعد ازلاپارسکوپی تشخیصی قرار گرفتند. برحسب میزان حاملگی ترم درمان لاپاروسکوپیک پیشرفته با لیزر یه طور قابل توجهی در درمان اندومتریوز مینیمال تا خفیف موثرتر از سایر مدالیته های درمانی بود.
AL- Took Tulandi (59) در 101 بیمار نابارور مبتلا به آندومتریوز خفیف که تحت عمل برداشتن ضایعات نسبت به روش الکتروکوالاسیون آنها قرار گرفته بودند در میزان حاملگی بعدی تفاوتی مشاهده نکردند.
نقش برداشتن یا سوزاندن ضایعات در بیماری متوسط و شدید واضح است. هم باروری و هم رهایی از درد لگنی در بیمارانی که در مرحله پیشرفته تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند نسبت به درمان طبی یا عدم درمان بیشتربود یک مطالعه نیز نشان داد که میزان باروری یا ablation ضایعات عمیق اندومتریوزبهتر می شود(60)
اعمال جراحی رادیکال
اعمال جراحی رادیکال در درمان اندومتریوز در بیمارانیکه به روشهای محافظه کارانه طبی و جراحی پاسخ نداده اند انجام می گیرد. محل های درگیری باید با دقت مشخص شوند و جراحی بر پایه میزان تمایل بیمار به حفظ باروری طرح ریزی می گردد. اعمال رادیکال عبارتند از افورکتومی – سالپنگوافورکتومی و وهیسترکتومی و آپاندکتومی _ برداشتن ایمپلنت های عمیقی اندومتریوز احتمالا همراه بارزکسیون روده می باشد.
بیشترین فاکتوری که تعیین کننده میزان موفقیت در درمان بیماری می باشد برداشتن تخمدانها وهیسترکتومی است که بهترین درمان را برای این بیماری مزمن فراهم می آورد (61) هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دو طرفه در بیماران مبتلا به علائم شدید که به درمان طبی یا جراحی پاسخ نداده و علاقمند به حاملگی نیستند انجام می شود.معمولا بافت فیبروز لایه های تشریح را از بین میبرد و چسبندگی شدید گاهی در روده ها و حالب چنان ایجاد میشود که نمای بدخیمی را بخود میگیرد.درموارد بسیار شدید تخمدان شدیدا به جدار لگن میچسبد و هنگام جدا کردن آن احتمال آسیب به حالب – عروق بزرگ و روده وجود دارد.ممکنست برای مشخص سازی مسیر حالب و اطمینان از خارج سازی کامل تخمدان و جلوگیری از ایجاد ovarian remnant synd (62) از روش دسترسی رتروپریتونئال استفاده شود (retroperitoneal approach) افورکتومی دو طرفه باید برای از بین بردن اثر استروژن در تحریک آندومتراکتوپیک انجام شود (63) هر چند نگهداشن یک تخمدان نیز اثرات درمانی قابل توجهی داشته است. (65- 64- 19) و در صورت درمان بالاپاراتومی و حفظ عملکرد تخمدانها احتمال شکست درمان 13 درصد و 40 درصد 3 و5 سال بعد از عمل گزارش شده است. (66) درمان قطعی هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دوطرفه برای زنانی که درد غیر قابل درمان داشته و دیگر تمایل به حاملگی ندارند نگهداشته می شود .درمواردی که شدت کمتری دارند یک تخمدان برای حفظ فعالیت تخمدان معمولا نگه داشته می شود هر چند در اینصورت درمان کاملا قطعی نخواهد بود.تصمیم به انجام افورکتومی دوطرفه درزمان انجام عمل جراحی به فاکتورهای مختلفی بستگی دارد که یکی از آنها نظرو تصمیم خود جراح می باشد.یک تحقیق پستی که در استرالیا انجام شد نشان داد که بیشتر روش محافظه کارانه بکار برده می شود و فقط 2715 درصد از جراحان روش هیسترکتومی + سالپنگوافورکتومی دو طرفه را انتخاب کرده بودند (67)
Namnoum و همکاران (68) میزان خطر عود بیماری و جراحی مجدد را در بیمارانی که تحت هیسترکتومی برای درمان اندومتریوز قرار گرفته بودند بررسی کردند. درمیان 138 بیمار در 39 نفر هیسترکتومی با حفظ تخمدانها صورت گرفته بود و در 19 بیمار تخمدانها برداشته شده بودند. از بین کسانی که تخمدانهایشان حفظ شده بود 62% درد راجعه داشته 31 درصد نیز به عمل جراحی مجدد نیاز پیدا کردند و مؤلفین نتیجه گرفتند در صورت حفظ تخمدانها احتمال بازگشت مجدد درد 6 برابر و احتمال نیاز به جراحی مجدد هشت برابر می شود.در حال حاضر شکی در اینمورد وجود ندارد. تخمدانها فقط وقتی برداشته می شوند که خود عامل ایجاد درد لگنی بیمار باشند. برای تشخیص این مورد نیز می توان دوماه GnRH به بیمار تجویز نمود تا فعالیت تخمدان سرکوب شده و آمنوره ایجاد گردد.درمان مدیکال قبل و بعد از عمل نیز ارزش محدودی دارد و فقط در زنانی که افورکتومی دوطرفه انجام شده است حتی اگر مقداری احتمال عود نیز وجود داشته باشد باید استروژن جایگزین تجویز نمود.
جایگزینی هورمونی
افورکتومی با یا بدون هیسترکتومی هنوز هم بطور شایع در درمان انواع شدید و انفیلتراتیو اندومتریوز یا عود اندومتریوز لگنی در بیمارانی که تمایل به بچه دار شدن ندارند انجام می شود.در این بیماران کانونهای اندومتریوز اغلب در عمق لگن یا روی ارگانها یی مانند روده – مثانه – حالب باقی می ماند.در حقیقت ناتوانی دربرداشتن تمام نقاط است که موجب می شود جراح درمان رادیکال را انتخاب نماید و از آنجائیکه این خانمها معمولا سالها با سن طبیعی منوپوز فاصله دارند لذا لازم است در آنها درمان جایگزینی هورمونی صورت بگیرد. (HRT) در چنین مواردی ژنیکولوژیست ها معمولا روشهای دیگری را بجای روش استاندارد HRT بکار می گیرند زیرا می ترسند تجویز استروژن موجب عود بیماری و بازگشت علائم شود. (69) هر چند HRT خطراتی را بهمراه دارد ولی بعد از هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دوطرفه بیماران معمولا برای رهایی از علائم منوپوز به HRT نیاز پیدا می کنند و تجویز حداقل میزان دوز مؤثر استروژن معمولا با ریسک عود بسیار کمی همراه است. (66)
وابستگی هورمونی اندومتریوز واضع است زیرا بیماری بندرت قبل از منارک یا بعد از منوپوز یا در طی حاملگی دیده می شود و به دنبال درمان طبی با داروهای ضد استروژن نیز پسرفت پیدا می کند . اندومتریوز بعد از منوپوز نادر است. هرچند تاثیر HRT در پاتوژنز رشد اندومتریوز بعد از منوپوز هنوز مورد شک می باشد.در 20 سال گذشته شیوع اندومتریوز در بین زنان منوپوز بعلت استفاده از HRT افزایش یافته است (70) چند تن از محققین نیز برعلیه استفاده از HRT در بیمارانیکه سابقه اندومتریوز داشته اند هشدارهایی داده اند این موارد کنتراندیکاسیونهایی هستند که براساس مطالعات رتروسکپتو غیرراندومایز و نظرات تئوریک و آزمایشگاهی در نظر گرفته شده و هیچ مطالعه پروسپکتیو و کنترل شده ای در این مورد انجام نگرفته است و درحقیقت بسیاری از مطالعات رتروسپکپتو انواعی از HRT را در برداشته اند که امروزه عموما از آنها استفاده نمی شود.علیرغم اینکه روایتی وجود دارد که نشان میدهد استروژن می تواند رشد اندومتریوز رابعد از منوپوز تحریک نماید (72و71) ولی مطالعاتی که اثر HRT را بعد از سالپنگوافورکتومی یا بعد از هیسترکتومی و BSO جهت اندومتریوز نشان دهند زیاد نیستند و بیشتر آنها رتروسپکپتو بوده و بررسی و تشخیص های Follow up درآنها فاقد استاندارد سازی می باشد.
تنها مطالعه پروسپکتیو راندومایز در موردHRT دراندومتریوز در 21 بیمار که در عرض 12 ماه تحت مطالعه قرار گرفتند صورت گرفت و نتایج نشان داد که تیبولون شاید یک HRT بی خطر در خانمهای دارای بقایای اندومتریوز باشد. (69)برای تخمین میزان عود بعد از تجویز HRT در خانمهایی که اندومتریوز داشته و تحت BSO قرار گرفته اند. Matorras و همکاران (73) یک مطالعه پروسپکتیو راندومایز ترایال ترتیب دادند. برای کاهش ریسک تئوریک مالیگنانسی رژیم HRT که آنها استفاده می نمودند حتی در بیماران بدون رحم حاوی استروژن و پروژسترون بود . درمیان بیمارانی که تشخیص هیستولوژیک اندومتریوز داشتند و در آنها BSO انجام شده بود8/91 درصد هیسترکتومی توتال نیز صورت گرفته بود. مولفین مشاهده نمودند که در میان بیمارانی که HRT دریافت کرده اند نسبت به گره کنترل تمایل به افزایش میزان عود اندومتریوز به چشم می خورد.درمیان افرادی کهHRT نگرفته بودند هیچ موردی از عود مشاهده نشد در حالیکه 5/3 درصد عود (5/1 از 4) یا 9/0 درصد در سال در میان کسانی که HRT گرفته بودند. عود بیماری مشاهده شد. در میان کسانی که HRT می گرفتند ریسک فاکتورهای زیر نیز وجود داشت : درگیری پریتوئن به میزان 3 سانتی متر و بیشتر (4/2 درصد در مقابل 3/0 درصد عود در سال) و جراحی ناقص (2/22 درصد در مقابل 9/1 درصد عود در سال ) . در این مطالعه گروه Matorras گزارش کردند در بیمارانیکه بعلت اندومتریوز هیسترکتومی به اضافه BSO انجام شده بود احتمال عود بدنبال HRT کمتر بود. لذا در چنین بیمارانی HRT یک پیشنهاد منطقی تلقی میشد هر چند در بیمارانیکه درگیری پریتونئال بزرگتر از 3 سانتی متر داشته اند میزان عود بیماری ، تجویز HRT را با کنتراورسی مواجه ساخته می سازد و اگر HRT تجویز شود باید همراه با مانیتورینگ دقیق صورت گیرد. میزان عود بدنبال تجویزHRT در کسانی که هیسترکتومی توتال و BSO انجام شده است بسیار کم و (5/0% در سال) می باشد لذا HRT نباید دراین گروه کنتراندیکه باشد ولی درعین حال این بیماران باید در مورد این میزان خطر آگاهی یافته و موافقت خود را اعلام نمایند .در صورتیکه بعلت مشکلات تکنیکی هیسترکتومی توتال صورت نگرفته باشد بعلت میزان بالای عود تجویز HRT کنتراندیکه می باشد و دراین موارد فواید تجویز HRT میزان عود بالای اندومتریوز را جبران نمی نماید.
در بیماران با درگیری وسیع پریتونئال نیز هرچند دادنHRT کنتراندیکه نیست ولی با میزان بالای عود (1/9 درصد در هر بیمار ) همراه می باشد.
اگر تجویز HRT اندیکاسیون داشت این بیماران باید با سونوگرافی واژینال تحت مانیتورینگ دقیق قرار گیرند و اگر شکی به عود بیماری وجود داشت تجویز HRT باید متوقف گردد (73) ریسک تئوریک HRT در بیماران با سابقه اندومتریوز تنها محدود به عود بیماری نمی باشد .اگرچه احتمال آن بسیار کم است ولی گزارشاتی از بروز تغییرات بدخیمی سالها بعد از عمل در بیمارانیکه HRT دریافت می کردند وجود دارد (61) آدنوکارسینوم اکستراگونادال بعد از افورکتومی دو طرفه حتی در محلهایی دور از لگن نیز گزارش شده است (74)تحریکات استروژنی (Un opposed) ممکنست موجب ترانسفورماسیون مالیگنانت یا پره مالیگنانت در نقاط باقیمانده اندومتریوز شود. لذا در بیمارانیکه هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دوطرفه بعلت آندومتریوز صورت گرفته است پروژسترون نیز باید به همراه استروژن تجویز گردد. بخصوص اگر شک به وجود بقایای اندومتریوز وجود داشته باشد.
شکل ظاهری اندومتریوز
بررسی لاپاروسکوپیک به همراه آزمایش هیستولوژیک بافتهای مورد نظر استاندارد طلایی برای تشکیل اندومتریوز می باشد. برای بالاتر بردن دقت دید در تشخیص ضایعات دانستن محلهای شایع بروز اندومتریوز ضروری می باشد.. در هنگام بررسی لاپاروسکوپی سه نوع مختلف ضایعات باید مد نظر باشد. ایمپلنت های پریتونئال - اندومتریوما و ضایعات عمیق انفیلتره به سپتوم رکتوواژینال .
آگاهی از واریاسیونهای ظاهری مختلف ایمپلنت های اندومتریوز میزان تشخیص اندومتریوز در حین لاپاروسکوپی را دو برابر نموده است(75) ایمپلنت های پریتوئن معمولا در لیگامان یوتروساکرال ، کلدوساک ، حفره تخمدان و دیواره های طرفی لگن متمرکز می باشند. بطور غیر شایع این ایمپلنت ها ممکنست در قسمت فوقانی شکم و همچنین در سطح روده ها ومثانه (بخصوص رکتوم ، کولون سیگموئید ، آپاندیس و سکوم) دیده شوند.لذا مشاهده دقیق تمام حفره شکم و لگن باید صورت گیرد .
بزرگنمایی موجود در لاپاروسکوپی به میزان فاصله اسکوپ با محل مورد نظر بستگی دارد برای مثال از فاصله 10 و 20 میلیمتری بزرگنمایی بترتیب 2/3 و 7/1 برابر است بزرگنمایی موجب می شود که ضایعات قرمز به کوچکی 400 میکرومتر و ضایعات شفاف 180 میکرومتر قابل تشخیص باشند. از بین بردن کامل ضایعات اندومتریوز بعلت تفاوتهای بسیار موجود در شکل و قابلیت دید آنها بسیار مشکل است. ضایعات (powder burn) شکل غیر فعال بیماری بوده و بصورت سوختگی پودری با مرکزی حاوی سلولهای غیر فعال که در رسوبات هموسیدرین مدفون شده اند می باشد. (76)
این ضایعات بیشتر در خانمهای مسن دیده می شود و معمولا با درد و ناباروری همراه نمی باشد.(77) وقتی ایمپلنت ها لیگامان یوتروساکرال را درگیر مینمایند بصورت ندولهای دردناک قابل لمس میگردند و میتوانند منجربه دیسمنوره و دیس پارونیا شوند. ضایعات اتیپیک و غیرپیگمانته که بصورت وزیکولهای شفاف ، نمای عروقی صورتی رنگ ، ضایعات سفید رنگ بشکل اسکار، ضایعات قرمز رنگ ، ضایعات زرد متمایل به قهوه ای و پنجره پریتونئال (peritoneal window) دیده میشوند ضایعات فعال بوده و موجب ترشح پروستاگلاندین در مایع پریتوئن می شوند.(78)
برای دیدن ضایعات آتیپیک سفید و وزیکولهای آندومتریوزی باید از زاوایای مختلف و با شدت تغییر نور تمام پریتوئن را بررسی نموده و چین های آن را با دقت نگریست تا ضایعات اتیپیک را بتوان مشخص نمود .محل آندومتریوز نودولار عمیق معمولا در سپتوم رکتوواژینال و یوترووزیکال و سایر ساختمانهای فیبروماسکولار لگن مانند لیگامان یوتروساکران و دیواره عضلانی ساختمانهای لگنی می باشد. ندولهای رکتوواژینال از نظر هیستولوژیک معمولا شبیه
اندومتریوما بوده واز عضلات صاف ، غدد اندومترو استروما تشکیل یافته اند. این ضایعات ممکن است یافته ای جدا ازاندومتریوز پریتوئن و تخمدان بوده و از بقایای بافت مولرین موجود درسپتوم رکتوواژینال منشا گرفته باشند.(79)
ضایعات عمیق اندومتریوز ممکنست عموما رترو پروتئین بوده و تظاهرات سطحی بسیار اندکی روی پریتوئن داشته و یا اصلا ظاهرا دیده نشوند. عمق نفوذ اندومتریوز ممممکنست به درجه ضایعات بیماری و شدت علائم مربوط باشد
(1- 3- 10)کورنیلی و همکاران (80)گزارش کردند که فعالیت سلولی اندومتریوز در ایمپلنت های سطحی و عمیق (حدود 58 و68 درصد ) بیشتر از ایمپلنت های متوسط (25%) است آنها نتیجه گیری کردند که ضایعات اولیه در اثر ایمپلنت شدن رتروگرید خونریزی قاعدگی ایجاد شده و بصورت سطحی ازدیاد می یابندو وقتی به عمق نفوذ متوسط رسیدند این ضایعات یا غیر فعال می شوند و یا اینکه به فعالیت خود ادامه داده و نفوذ بیشتراز 5 میلی متر پیدا می نمایند. در این عمق این ایمپلنت ها تحت تاثیر هورمونهای استروئیدی موجود در گردش خون به فعالیت بیولوژیک و پرولیفراسیون خود ادامه میدهند زیرا دیگر وابسته به استروئیدهای موجود در مایع پریتونئال نمی باشند.(81و78)
اشکال میکروسکوپی اندومتریوز ممکنست در اعمال جراحی تجسسی نادیده گرفته شوند ولی در بررسی های انجام شده با میکروسکوپ نوری و الکترونی در پریتوئن بظاهر سالم تشخیص داده می شوند این یافته ها در بیماران با اندومتریوز مشهود درسایر نقاط لگن (53 -52 ) و نیز بیماران نابارور با نازایی بدون علت مشخص که علائمی از اندومتریوز در لاپاروسکوپی آنها مشهود نیست دیده می شود.(82- 54)
تظاهر میکروسکوپی ممکنست مانع برداشت کامل ضایعات گردد ولی دو روش به تشخیص این ضایعات کمک مینماید.
1-لاپاروسکوپی(Near Contact): که موجب بزرگنمایی این ضایعات می شود. در یک گروه از 20 بیمارمبتلا به اندومتریوز لگنی نمونه های بیوپسی قسمتهایی از پریتونئوم که بظاهر طبیعی بودند مورد بررسی قرار گرفت.بررسی میکروسکوپی این نمونه ها فقط یک مورد اندومتریوز را نشان داد و در دو مورد دیگر نیز مشکوک گزارش شد. (53 )
2- تکنیک دوم برای تشخیص این ضایعات میکروسکوپیک روش رنگ آمیزی می باشد و دراین روش پرویتوئن و لیگامان پهن با خون یا محلول سروسانگینو رنگ آمیزی می گردد تا این ضایعات آتیپیک مشخص تر گردد.( 83) هیدرودایسکشن رتروپریتونئال کلدوساک قدامی و خلف لیگامانهای پهن و دیواره های لگن بعضی اوقات به تشخیص این ضایعات کمک می نماید. (شکل2-3-10) . در هنگام لاپاروسکوپی اندومتریوما بندرت ممکنست کیستی با جدار نازنک و بزرگ و برنگ خاص قهوه ای تیره همراه با چسبندگی تظاهر نماید و هنگام برش مایع قهوه ای شکلاتی غلیظ از آن خارج می گردد. همانطور که Vercelliniو همکاران (84) گزارش کردند مشاهده دقیق سطح تخمدانها معمولا در تشکیل اندومتریوز قابل اعتماد است و 97 % حساسیت داشته و 95 % اختصاصی می باشد.تخمدانهای بظاهر نرمال ممکنست زیرکورتکس بظاهر طبیعی خود حاوی اندومتریوز باشند. کاندیانی وهمکاران (85) با واردنمودن سوزن بطور عمقی داخل تخمدان و آسپیراسیون آن در 48% از تخمدانهای بظاهر طبیعی یا کمی بزرگتر ازنرمال بوجود کانونهای اندومتریوز پی بردند. (66) آنها پیشنهاد کردند که انجام سونوگرافی قبل از عمل برای شناسایی کیستهای ریز ساب کورتیکال که باید حین عمل مورد آسپیراسیون قرار گیرند مفید می باشد. اندومتریوز در حداقل 7% از بیماران تشخیص داده نمی شود و در بیش از50% از بیماران نیز کمتر از حد واقعی براورد می گردد. (53)بررسی دقیق لگن برای تشخیص و مرحله بندی اندومتریوز ضروری است و باید از احتمال وجود ضایعات میکروسکوپی در پریتوئن بظاهر سالم و یا وجود اندومتریوز عمیق داخل تخمدانهای کمی بزرگتر از نرمال آگاه بود. در یک مطالعه لاپاروسکوپیک براساس اظهارات خود بیمار Demco و همکاران ارتباط بین ضایعات اندومتریوتیک و درد لگنی را مورد مطالعه قرار دادند. آنها پی بردند که درد ناشی از این ضایعات ارتباط اندکی به محل یا رنگ ضایعات دارد. هرچند ضایعات قرمز رنگ و عروقی بیشترین درد را داشتند و بدنبال آنها ضایعات شفاف و سفید رنگ قرار می گرفتند و ضایعات سیاه رنگ از حداقل درد برخوردار بودند. درد از محل ضایعه تا 27 میلی متر به پریتوئن بظاهر سالم اطراف انتشار می یافت و این انتشار ارتباطی به رنگ ضایعه نداشت.
درمان ایمپلنت های اندومتریوزی
لاپاروسکوپی تشخیصی
ابتدا جراح تمامی حفره لگن را مورد بررسی قرارمی دهد تا ازمیزان وسعت بیماری و وجود انومالی های لگنی مطلع گردد. گرفتن عکس و ضبط ویدئویی در اثبات یافته های حین عمل بسیار مفید می باشند. هرچند کالج انجمن متخصصین زنان آمریکا توصیه می نماید که اعمال لاپاروسکوپی توسط متخصصین ضبط نشود زیرا این نوارهای ضبط شده می تواند مورد دستکاری قرارگرفته و در شکایات انجام شده برعلیه خود پزشک مورد استفاده قرار گیرد.(87) این کمیته همچنین توصیه می نماید که اگر نواری ضبط شد حتما نسخه اصلی آن توسط بیمارستان بایگانی شده و یک کپی دقیقا مشابه به بیمار تحویل داده شود.در حین عمل باید به محل مثانه ، حالب ، کولون، رکتوم ، دیواره های دوطرف لگن ، لیگامانهای یوتروساکرال و عروق خونی بزرگ توجه شود. احشاء فوقانی شکم ،دیواره شکم، کبد و دیافراگم باید از نظر وجود اندومتریوز یا حالتهای دیگری که ممکنست ارتباطی با علائم بیمار داشته باشد بررسی گردد. امنتوم و روده کوچک نیز از نظر وجود بیماری یا آسیب احتمالی حین ورود تروکار یا سوزن ورس بررسی میگردد.معاینه رکتوواژینال نیز انجام می گیرد تا وجود اندومتریوز عمقی رتروپریتونئال در قسمت تحتانی لگن – دیواره رکتوواژینال – لیگامان یوتروساکرال – قسمت تحتانی کولون و نواحی پارارکتال مورد بررسی قرار گیرد.
اندومتریوز عمقی رتروپریتونئال بدون ارتباط با کانون سطحی اندومتریوز بندرت دیده می شود. در 15% از بیماران مبتلا به اندومتریوز درگیری آپاندیس نیز وجود دارد و باید مورد بررسی قرار گیرد. (88) ایمپلنت اندومتریوزی که تا چندین سانتی متربه رتروپریتوئن نفوذ پیدا کرده است بنام ضایعه ایسبرگ (کوه یخی ) نامیده می شود. این ضایعه در حین عمل با لمس ناحیه توسط پروب ساکشن و شستشو تشخیص داده می شود. با استفاده از فورسپس یا پروب ضایعه از نظر اندازه، عمق و نزدیکی به ارگانهای لگنی مورد معاینه قرار می گیرد . اگر بیمار از قبل در جریان احتمال نیاز به عمل جراحی قرار گرفته باشد لاپاروسکوپی تشخیصی را می توان به درمانی مبدل نمود.
جراحی لاپاروسکوپی
عملیات جراحی ابتدا با سعی در آزاد نمودن چسبندگیهای بین روده ها و احشاء لگنی جهت ایجاد دید کافی در حفره لگنی آغاز میشود. تخمدانها از کلدوساک خلفی و دیواره لگن آزاد می شوند و چسبندگیهای لوله ها نیز آزاد شده و تزریق Dye داخل آنها صورت می گیرد. ایمپلنت های اندومتریوز برداشته و یا تبخیر می شوند و اگر بیمار درد شدید مرکزی در لگن داشته باشد قطع عصب یوتووساکرال یا نورکتومی پره ساکرال صورت می گیرد.
آزاد کردن چسبندگیهای روده
چسبندگیهای روده بر حسب ضخامت ، واسکولاریتی و بهم چسبیدن لوپهای روده متفاوت است. بعضی ازاین چسبندگیها را می توان بدون رسیدن آسیب به روده مورد کشش قرار داده و با استفاده از لیزر یا هارمونیک اسکالپل و یا الکتروسرجری در محل چسبندگی به احشاء قطع نمود و خارج کرد.چسبندگیهای ضخیم با استفاده از قیچی یا هر وسیله برنده دیگری بریده می شود . لیزر CO2 میزان نفوذ کنترل شده تری نسبت به الکتروسرجری یا لیزرهای فیبری دارد. ساختمانهایی که قرار است از یکدیگر جدا شوند توسط دو عدد فورسپس در دو جهت مخالف کشیده می شوند تا صفحه کلیواژ مشخص گردد و این محل با استفاده از قیچی یا لیزر و یا هر وسیله برنده دیگری جدا
میشود.
ایمپلنت های پریتونئال
در درمان ایمپلنت های اندومتریوز این ضایعات باید با موثرترین روش که ترومای بافتی کمتری نیز داشته باشد تخریب گردند تا از تشکیل چسبندگی بعد از عمل نیز اجتناب گردد.اگر چه از مدالیته های بسیاری استفاده می شود ولی هیدرودایسکشن همراه با نوع سوپرپالس یا اولتراپالس لیزر CO2 با قدرت بالا بهترین روش می باشد. (89) این نوع لیزر از آب نمی گذرد و وجود یک back stop توسط هیدرودایسکشن به جراح امکان می دهد تا در نقطه دلخواه خود با دقت و ضریب اطمینان بیشتری نسبت به روشهای دیگر کارکند. (شکل 3 – 3- 10 ) یک منفذ کوچک در رتروپریتونئون با لیزر یا قیچی ایجاد شده و محلول رینگرلاکتات زیر ناحیه تزریق می گردد تا یک بالشتک محافظ زیر ناحیه مورد نظر و حالب یا عروق بزرگ زیرین ایجاد گردد.
این مایع لیزر CO2 را جذب کرده و بافتهای زیرین را محافظت می نماید. در ضایعات رتروپرویتونئال ضایعه با فورسپس گرفته و بالا کشیده می شود و با استفاده از تشریح تیز یا کند بریده می شود.
اندومتریوز سطحی پریتونئال با استفاده از لیزر یا کوتر منوپولار یا بای پولار بریده یا تبخیر می شود. ایمپلنت های کمتر از 2 سانتی متر منعقد – تبخیر با برداشتن ضایعه مورد نیاز می باشد. برای ضایعات بالای 5 میلی متر تبخیر عمقی و یا برداشتن ضایعات صورت می گیرد.
ایمپلنت های سطحی در دیواره طرفی لگن با استفاده از لیزر CO2 (3500 تا 5500 وات برسانتی متر مربع) تخریب می گردند. دانسیته های قدرتی پایین منجربه آسیب بافتی و ایجاد ذغال بیشتری می گردند برعکس توانهای بالا عمیق نفوذ بیشتری داشته و منجربه آسیب دیدگی بافتها ی نرمال زیرین و یا خونریزی ناخواسته می گردند. شلیک اشعه بطور مداوم موجب از بین رفتن ضایعه از سطح پریتوئن تا قاعده آن می گردد تا جاییکه چربی زیر پریتوئن بصورت بافت غیر پیکمانته و متفاوت با بافت اسکار و فیبروتیک اندومتریوزی ظاهر گردد.
برای تخلیه دود و شستشوی محل پروب ساکشن و شستشو در نزدیک یا پشت ضایعه قرار داده می شود تا دود و ذغال حاصله را خارج نموده و به شناسایی ساختمانهای عروقی مجاور کمک نماید. اگر کربن حاصله در محل تجمع یابد محل عمل را می پوشاند و در چنین حالتی کرین حاصله ممکنست با اندومریوز اشتباه گرفته شود.
بنابراین اگر از روش تبخیر ضایعات استفاده می شود باید حتما این ناحیه کاملا شستشو داده شده و از برداشته شدن تمامی ضایعه اطمینان حاصل گردد .بدین ترتیب از اشتباه گرفتن رسوبات کربن بجای اندومتریوز واقعی اجتناب می گردد. این نوع لیزر در صورتیکه بروش اولتراپالس یا سوپرپالس استفاده شود موجب تبخیر سریعتر بافت گردیده و ذغال کمتری ایجاد مینماید.
برداشت ضایعات اندومتریوز تخمدان
تخمدانها محلی شایع برای اندومتریوز می باشند و اندومتریوز تخمدان موجب ایجاد چسبندگی بین تخمدان و رباط پهن می گردد. در سال، 1921 Sampson (90) دریافت که نمای هیستولوژیک در نقاط مختلف یک کیست متفاوت است . بعضی از ایمپلنت ها در اثر پخش شدن محتوی اندومتریوما پس از پارگی جدار آن ولذا ایمپلنت شدن این ذرات روی سطح کیستهای ساده ایجاد می شوند و پس از ایمپلنت شدن سطحی این ایمپلنتها روی کیستهای ساده و یا کیستهای لوتئال اندومتریومای بزرگ ممکنست حاصل گردد. ایمپلنت های تخمدانی شبیه اندومتریوز سایر نقاط بوده و نیز معمولا بعلت ایجاد بافت فیبروز و اسکار اندازه آنها محدود می باشد. در داخل اندومتریوماها همچنین ممکنست متاپلازی اپیتلیوم سلومیک پوشاننده جدار کیستهای اپیتلیال که به وفور در تخمدان یافت میشود ایجاد گردد. (92-91) سمپسون معتقد یود (90) که پخش موضعی اندومتریوز از طریق رفلاکس لوله های رحمی صورت می گیرد.
کرایتریای هیستولوژیک مورد قبول برای اثبات اندومتریوز وجود غدد و استرومای اندومتر می باشد.(93) Morris و Chernobilsky (94) طیفی از اختصاصات اپیتلیال که در اندومتریوز تخمدانی مشاهده می گردد را توصیف نمودند. Nissoleو Pochet و همکاران (95) قبل و بعد از درمان هورمونی تعداد 113 مورد اندومتریوز را مورد مطالعه قرار دادند.این مولفین توانستند بافت غددی و استرومایی تییپیک اندومتر را مورد شناسایی قرار دهند. در 18% موارد جدار کیست فقط توسط اپیتلیوم اندومتر مفروش شده بود و در 47% موارد مناطقی با سلولهای مژک دار شبیه اپیتلیوم لوله های رحمی مشاهده شد. در بقیه موارد سلولهای پهن شده اندومتر بهمراه ساختمانهای تیپیک غددی و استرومایی مشاهده شدند.Berry و Martin (96) تعداد 41 مورد کیست شکلاتی را مورد بررسی قرار داده و نشان دادند که 61% از آنها اندومتریوما و 27% کیست کورپوس لوتئوم بوده و در 12% از آنها لایه پوشاننده یافت نشد. Vercellini و همکاران (84) اندومتریوز تشخیص داده شده با مشاهده مستقیم را در 7/97% از موارد توسط کرایتریاهای میکروسکوپی زیر اثبات نمودند.
1- وجود اپیتلیوم اندومتر 2- وجود غدد اندومتر یا ساختمانهای شبیه غدد 3- وجود استرومای اندومترو و ماکروفاژهای (هموزیدرین – لیدن)
ایمپلنت های اندومتری یا اندومتریومای با قطر کمتر از 2 سانتی متر را می توان با استفاده از قیجی – فورسپس بیوپسی – لیزرو یا الکترود کواگوله و توسط لیزر از بین برده و یا برداشت. (شکل 4- 3- 10) .
برای پاک سازی موفقیت آمیز ،تمامی ضایعات قابل مشاهده و بافت اسکار باید از سطح تخمدان برداشته شود. از گیر افتادن اووسیت داخل فولیکول لوتئینه شده تخمدانی بشکلی که در مدلهای حیوانی نیز گزارش شده است باید اجتناب گردد. (97) در ناژ اندومتریوما یا برداشت ناقص جدار آن کافی نیست زیرا بافت اندومتری پوشاننده کیست می تواند فانکشنال باقی مانده و موجب عود علائم گردد. (98) البته فوتوکواگولاسیون جدار کیست نیز به همان اندازه اثر درمانی داشته و آسانتر است. (100 – 99 – 41) Puttemansi و Brosens (99) سیستوسکوپی و نمونه برداری از جدار کیست را قبل از ازبین بردن ضایعه پیشنهاد نمودند. با استفاده از یک لاپاروسکوپ double optic میتوان یک اپتیک کوچکتر را از داخل لاپاروسکوپ اصلی عبور داده و وارد کیست نمود. پس از آسپیراسیون مایع داخل کیست جهت بررسی سیتولوژیک ارسال می گردد سپس لایه داخلی کیست نیز مورد بررسی قرار گرفته و از نقاط مشکوک بیوپسی بعمل آمده و جهت Frozen section ارسال می گردد. وقتی ثابت شد که کیست بدخیم نیست جدار آن تا عمق 3 تا 4 میلی متر با استفاده از لیزر یا الکتروکواگولاتور که از داخل کانال جراحی لاپاروسکوپ دوم وارد می گردد از بین برده میشود. این روش مشابه از بین بردن اندومتر رحم (Endometrial ablation) بوده. لذا بنظر میرسد که مومفقیت آمیز باشد و در پیگیری بعمل آمده با سونوگرافی و یا لاپاروسکوپی مجدد (نگاه دوم) مواردی از عود ضایعه گزارش نشده است.اندومتریوما را می توان به چهار نوع مختلف از یک تا چهار تقسیم بندی نمود
.اندومتریومای نوع 1) اندازه 1 تا 2 سانتی متر داشته و حاوی مایع سیاه رنگ می باشد. (شکل 5 – 3 – 10 ) این ضایعات در اثر ایمپلنت های سطحی اندومتر ایجاد می گردند و برداشتن آنها مشکل است. بافت اندومتر در بررسی میکروسکوپیک تمامی این ضایعات دیده می شود. هرچند این ضایعات کوچک هستند ولی بعلت وجود بافت فیبروز و اسکار برداشتن کامل آنها بدون پاره شدن جدار بسیار مشکل است . لذا آنها را می توان بیوپسی و تخلیه نموده سپس توسط لیزر یا الکتروسرجری تبخیر نموده یا بصورت تکه تکه برداشت.
آندومتریوز نوع IIA ) کسیتهای هموراژیکی هستند که ظاهر آنها شبیه اندومتریوز می باشد و جدار کیست براحتی از بافت تخمدان جدا می شود. ایمپلنت های اندومتریوزی بصورت سطحی در نزدیکی کیست هموراژیک قرار دارند و منشا این کیستها لوتئال یا فولیکولار بوده و در بررسی هیستولوژیک بافت پوشاننده اندومتر در داخل کیست یافت نمی گردد.
در ضایعات نوع 2A / پس از آزاد نمودن چسبندگیهای اطراف تخمدان و بررسی کورتکس کیست آسپیره شده و ایمپلنت های سطحی اندومتریوزی مجاور تبخیر و یا برداشته می شوند سپس کیست باز شده و جدار آن بررسی می شود و یک نمونه بیوپسی از آن جهت Frozen section ارسال می گردد. اگر کیست ظاهر زرد رنگ داشت برداشتن آن آسانتر است. (شکل 6 – 3- 10) بعد از عمل درمان طبی با دانازول 800 میلی گرم در روزیا آنالوگ GnRH بمدت 6 تا 8 هفته داده می شود.
در ضایعات نوع IIB ( بافت پوشاننده کیست بجز در محل ایمپلنت اندومتریوزی به آسانی از کپسول و استرومای تخمدان جدا می شود.
در ضایعات نوع IIC ضایعات اندومتریوز سطحی عمیقا بداخل جدار کیست نفوذ نموده و خارج نمودن آن را دشوار می سازد. یافته های هیستولوژیک اندومتریوز در جدار این دو نوع کیست دیده می شود و تشخیص این دو زیر گونه معمولا براساس دشوار بودن خارج نمودن جدار کیست داده می شود. اندومتریوهای نوع C و IIB بزرگ بوده و با چسبندگیهای پارااوارین و که آنها را به دیواره لگن و یا پشت رحم متصل می سازند همراه می باشند. با وارد نمودن پروب ساکشن و شستشو محتویات کیست خارج شده و داخل کیست بررسی می گردد و قسمتهایی از کورتکس تخمدان نیز که درگیری اندومتریوز دارد خارج می گردد. با استفاده از فورسپس گراسپر و پروب ساکشن و شستشو جدار کیست گرفته شده و با اعمال کشش در دو جهت مخالف از استرومای تخمدان جدا می گردد. (101) عروق خونی کوچک کف کیست و عروق نافی تخمدان با استفاده از الکتروکواگولاتوربای پولار کنترل می شود. درضایعات نوع IIC ایجاد یک صفحه کلیواژ بین جدار کیست و استرومای تخمدان مشکل است لذا قسمتی از تخمدان که به جدار کیست چسبیده است نیز باید خارج گردد تا از خروج کامل کیست اطمینان حاصل شود. ادامه عمل مشابه روشی است که دربالا توضیح داده شد. لبه های شکاف حاصله در تخمدان به کمک لیزر یا الکتروسرجری به یکدیگر نزدیک می شود. استفاده از لیزر مداوم با قدرت کم یا بای پولار در سطح داخلی کپسول تخمدان موجب می شود تا لبه ها بطرف داخل برگردانده شود و همچنین از کواگولاسیون بیش از حد استرومای اطراف نیز باید اجتناب گردد. اگر نیاز به زدن سوچور بود باید داخل کپسول تخمدان زده شود و از نخ 0 -4 پلی گلیکولیک استفاده می شود. هر چقدر سوچور کمتری زده شود احتمال ایجاد چسبندگی کمتر است. (102) ساده ترین روش درمان اندومتریومای تخمدان به روش لاپاروسکوپی و نیز روش کمتر تهاجمی آن سوراخ نموده کیست و شستشوی داخل آن بعد از تخلیه نمودن مایع شکلاتی داخل آن می باشد . هرچند این روش چندان موثرنیست و با احتمال 50% عود ضایعه همراه می باشد.
Vogel و Fayez (103) یک سوراخ بزرگ در جدار کیست جهت تخلیه محتویات آن ایجاد نمودند. آنها اظهار نمودند که این عمل آنها با میزان چسبندگی کمتری (27%) همراه بوده است.Vercellini و همکاران (99) نشان دادند که آسپیراسیون کیست و شستشوی اندومتریوما در درمان بیماری موثر نمی باشد . در 33 خانم بیشتر موارد اندومتریوما علیرغم اینکه بیماران بعد از عمل از آنالوگ GnRH استفاده می کردند دوباره عود نمود. Hasson (98) در 8 مورد از نه بیماری که فقط با روش سوراخ نمودن کیست درمان شده بودند عود مجدد بیماری را مشاهده نمود. در اندومتریوماهای بزرگتر از 2 سانتی متر جدار کیست را تروکار 5 میلی متری سوراخ شده و با پروب ساکشن وشستشو محتویات آن تخلیه گردید. با استفاده از شستشو با مایع فشار قوی (800 – 500 میلی متر جیوه) کیست شستشو داده شده و بدفعات متسع و سپس تخلیه گردید. (104) بعد از تکرار این کار و اتساع و تخلیه مکرر کیست معمولا جدار آن از استرومای تخمدانی اطراف جدا می شود. (شکل 7 – 3 – 10) اگر جدا نشد 5 تا 20 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات بین کیست و استرومای تخمدان تزریق می شود. سپس جدار کیست با فور سپس لاپاروسکوپیک گرفته شده و با کشش از استرومای تخمدان جدا می شود. (شکل 8 – 3 – 10) اگر این روش موفقیت آمیز نبود با استفاده از فورسپس کیست از کورتکس تخمدان جدا می گردد. و با کشش این دو در دو جهت مخالف یک صفحه کلیواژ ایجاد می گردد که با برش این صفحه این دو از هم جدا می شوند. با استفاده از لیزر یا الکتروسرجری میزان خونریزی کمتر است چون معمولا عروق خونی بحد کافی
ریز می باشند و با استفاده از این روشها کنترل می شوند. روش دیگر استفاده از هیدرودایسکشن برای جدا نمودن جدار کیست از استرومای تخمدان می باشد. (24 و 23) با استفاده از این روش می توان جدار کیست را کاملا خارج نمود و برای بررسیهای هیستولوژیک جهت رد بدخیمی فرستاد.
اگر قادر به خارج نمودن تمامی کیست نبودیم قسمتهای باقیمانده باید کواگوله شوند. (104و100- 98) وقتی تمامی جدار کیست خارج شد نمونه های انتخابی از آن جهت پاتولوژی ارسال می شود. این اندومتریوماها اغلب هنگام خارج سازی پاره می شوند زیرا جدار آنها معمولا به ساختمانهای اطراف چسبندگی دارد و پیدا نمودن صفحه کلیواژ بین آن با استرومای تخمدان مشکل است لذا قسمتی از تخمدان که به جدار کیست چسبیده است نیز خارج می گردد تا جاییکه صفحه کلیواژ بین این دو مشخص شود. برطبق مطالعات حیوانی (105) و نیز کلینیکال ترایال بعمل آمده (106) نیازی به بستن جدار کیست نمی باشد . فقط در موارد کیستهای بزرگ مانند اندومتریوماهای بزرگتر از 5 سانت که شکاف ایجاد شده در تخمدان بزرگ است فقط یک عدد سوچورآن هم در سطح داخل استرومای تخمدان زده میشود. گره در داخل تخمدان زده می شود و لذا هیچ نخی در بیرون کورتکس مشاهده نمی شود و بدین ترتیب میزان چسبندگی به حداقل می رسد. استفاده از چسبهای فیبرینی نشان داده شده است که در بهم رساندن لبه های تخمدان خصوصا در موارد کیستهای بزرگ مفید بوده است. (شکل 9 – 3 – 10)( 107) در موارد نادر بیماران از درد شدید یک طرفه لگن و درگیری شدید تخمدان یکطرف و چسبندگی شدید آن رنج می برند در حالیکه تخمدان طرف مقابل سالم می باشد در این گونه موارد بیمار از سالپنگوافورکتومی یکطرفه سود می برد. وقتی تخمدان مبتلا برداشته می شود احتمال خطر عود بیماری کم می شود و قدرت باروری نیز بدلیل اینکه تخمک گذاری همیشه فقط در تخمدان سالم صورت می گیرد بیشتر می شود. در یک مطالعه پروسپکتیو Beretta و همکاران (108) بطور انتخابی 64 بیمار با اندومتریوز شدید را به دوگروه تقسیم نمودند که در گروه اول سیستکتومی کامل اندومتریوما و در گروه دیگر درناژ کیست و سوزاندن لایه داخلی آن با کوتربای پولار انجام شد.میزان تجمعی عود بیماری در 24 ماه با توجه به علائمی از قبیل دیسپارونیای عمقی ، دیسمنوره و درد لگنی در زمان غیر از قاعدگی در گروهی که سیستکتومی کامل انجام گرفته بود کمتر بود.
(دیسمنوره 8/15% در مقایسه 9/52% ) ، (دیسپارونیای عمقی 20% در مقایسه با 75% ) ، (درد لگنی غیر قاعدگی 10% در مقایسه 9/52% ) ومتوسط مدت زمان بین عمل جراحی تا عود علائم متوسط تا شدید در گروه سیستکتومی طولانی تر بود (19 ماه در مقایسه با 5 ماه ) میزان تجمعی حاملگی در 4 ماه بعد از عمل در گروه سیستکتومی بیشتر بود( 7/66% در مقایسه 5/23% ).
لذا برای درمان اندومتریوز تخمدان در صورت انجام سیستکتومی لاپاروسکوپیک نسبت به درناژ و کواگولاسیون کیست ، پیش آگهی بهتر و میزان عوارض مشابه حاصل خواهد شد. . میزان تاثیر روشهای خارج سازی کیست با لاپاروسکوپی در مقایسه با میکروسرجری بکمک لاپاراتومی در یک مطالعه رتروسپکتیو در 132 بیمار زیر 40 سال با کیست اندومتریومای تخمدان با قطر حداقل 3 سانتی متر و مرحله 3 و 4 طبقه بندی rAFS (109) مورد مطالعه قرار گرفت. میزان عود بیماری و بهبود علائم بالینی و نیز میزان حاملگی بعدی در دو گروه با یکدیگر قابل مقایسه بود. هرچند همانطوری که انتظار می رفت احتمال عوارض تبدار و طول مدت بستری بعدی از لاپاروسکوپی کمتر بود. نتایج طولانی مدت درمان اندومتریومای تخمدان با لاپاروسکوپی به روش سوراخ نمودن و کواگولاسیون آن با روش سیستکتومی کامل با لاپاراتومی نیز با لاپاروسکوپی با یکدیگر مقایسه شد (110)در این مطالعه نیز 156 بیمار با اندومتریومای حداقل 3 سانتی متری مرحله 3 و 4 اندومتریوز (براساس طبقه بندی rAFS ) مورد مطالعه قرار گرفت . متوسط زمان تا حاملگی اول در گروهی 80 نفری که تحت درمان تخلیه کیست و کواگولاسیون جدار آن قرار گرفته بودند(4/1 سال) در مقایسه با (2/2 سال) در 23 بیماری که تحت درمان سیستکتومی با لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند و (4/2 سال ) در 53 بیماری که با لاپاراتومی و سیستکتومی به روش میکروسرجری درمان شده بودندکمتر بود. ولی تفاوت در میزان تجمعی عود بیماری و میزان تجمعی حاملگی کلینیکی در 36 ماه بعد از عمل در سه گروه تفاوت قابل ملاحظه ای با یکدیگر نداشت. محققین نتیجه گرفتند که سوراخ نمودن و کواگولاسیون اندومتریوما با لاپاروسکوپی منجر به ایجاد سریعتر حاملگی نسبت به سیستکتومی تخمدان با لاپاراتومی می گردد. بعلاوه میزان تجمعی حاملگی و عود بیماری در 36 ماه بعد از درمان مشابه با روشهای سیستکتومی بود.
اندومتریومای دستگاه ادراری تناسلی
بیماری ممکنست به سیستم ادراری انتشار یابد در یک تا دو درصد از خانمهای مبتلا به اندومتریوز علامتدار اندومتریوز دستگاه ادراری معمولا سطحی می باشد ولی ندرتا ممکنست عمقی بوده و منجربه انسداد حالب شود. (111) از طرفی علائم آن بصورت کاهش ظرفیت مثانه و عدم پاسخ دهی آن به درمانهای رایج ممکنست دیده شود. Brodman و Goldstein (112) یک مورد بیمار مبتلا به اندومتریوز مثانه را که بمدت 4 سال تحت مانیتورینگ با سیستوسکوپی قرار گرفته بود گزارش نمودند و نشان دادند که ظرفیت کاهش یافته مثانه و ناپایداری مثانه که مقاوم به درمانهای معمول پاراسمپاتولیتیک بود بعد از درمان جراحی واز بین بردن اندومتریوز سطحی درمان شد.
متخصصین باید در بیمارانیکه مبتلا به علائم ادراری مقاوم به درمان طبی هستند احتمال ابتلا به اندومتریوز را در نظر داشته باشند. در صورت شک به اندومتریوز دستگاه ادراری تناسلی ،پیلوگرافی داخل وریدی ، سونوگرافی کلیه ها و مجاری ادرار و بررسی روتین خون و ادرار اندیکاسیون دارد. در بیماران انتخا بی مبتلا به هماچوری مکرر سیستوسکوپی پیشنهاد می شود. ایمپلنت های سطحی اندومتریوز روی حالب بکمک هیدرودایسکشن درمان می شوند. ابتدا حدود 20 تا 30 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات زیر پریتوئن دیواره طرفی لگن تزریق می شود. و بدین ترتیب پریتوئن بالا زده شده و بستری از مایع در زیر آن ایجاد میگردد. سپس از لیزر برای ایجاد یک سوراخ 5/0 سانتی متری روی این قسمت استفاده می شود. این سوراخ در قسمت قدامی طرفی پریتوئن نزدیک لیگامان راند ایجاد شده و پروب هیدرودایسکشن از این راه وارد می شود و سپس حدود 100 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات با فشار 300 میلی متر جیوه دراین فضا تزریق می شود. بدین ترتیب مایع اطراف حالب را احاطه نموده و آنرا به عقب می راند. و اجازه میدهد تا اطراف آن توسط لیزر مورد تشریح و کواگولاسیون قرار گیرد.
بعد از ایجاد یک بالشتک آبی از لیزر سوپر پالس یا اولتراپالس (W 80 – 20) و یا هر وسیله برنده دیگری برای برداشتن یا تبخیر ضایعه استفاده می شود. اگر ضایعه بزرگ بوده و یا برداشتن آن ترجیح داده شود دایره ای به قطر یک تا دو سانتی متر دور ضایعه ایجاد می گردد و پریتوئن با استفاده از فورسپس گراسپینگ گرفته شده و با استفاده از یک وسیله برنده و پروب ساکشن و شستشو از این ناحیه جدا می گردد. اگر ایمپلنت اندومتریال مدفون شده وموجب ایجاد اسکار در بافت همبند زیر پریتوئن شده باشد استفاده از هیدرودایسکشن موجب تونل زدن آب زیر ضایعه شده و معمولا باعث جدا شدن بافت اسکار می گردد و بدین ترتیب می توان ضایعه را با خطر کمتری از بین برد. بعد از تبخیر یا خارج نمودن ضایعه باید این ناحیه را با آب فراوان شستشو داد تا تمام کرین حاصل از سوختگی خارج گردد و بتوان کاملا مطمئن شد که اندومتریوز به مخاط (حالب و مثانه) تهاجم نیافته و کاملا تحت درمان قرار گرفته است. در بیش از 500 عمل انجام یافته (275 مورد مثانه و 250 مورد حالب) هیچ موردی از عوارض عمده بعد ازعمل مشاهده نشد.(15) فقط دو بیمار بلافاصله بعد از عمل قادر به ادرار کردن نبودند که سوند فولی گذاشته شده و روز بعد از عمل خارج گردید و این دونفر قادر به ادرار کردن بودند.
4 بیمار با اندومتریوز مثانه دچار هماچوری بعد از عمل شدند که چند ساعت بعد بهبود یافت. بعد از هیدرودایسکشن لیگامان پهن و جدارطرفی لگن حدود 5% از بیماران دچار تورم دستگاه تناسلی خارجی شدند که به احتمال زیاد در اثر ورود مایع از راه کانال اینگوینال بداخل لابیا ماژور صورت گرفته بود. این تورم اغلب 2 تا 3 ساعت بعد از عمل بدون هیچ سکلی بهبود می یافت .درمان جراحی 28 بیمار که مبتلا به اندومتریوز دستگاه اداراری با تهاجم عمقی شده بودند شرح داده شد. (113) تمامی این اعمال به روش لاپاروسکوپی انجام گرفته بود. 7 مورد درگیری مثانه و 21 مورد درگیری حالب وجود داشت. بیمارانیکه اندومتریوز مثانه داشتند تحت عمل سیستکتومی پارشیل و ترمیم اولیه قرار گرفتند. انسداد نسبی حالب در 17 مورد دیده شده که 10 نفر از آنها به روش یورترولیز و خارج نمودن اندومتریوز درمان شدند و در 7 بیمار قسمتی از دیواره حالب برداشته شد. 4بیمار با درگیری حالب دچار انسداد کامل حالب شده بودند که در 3 نفر از آنها برداشت قسمتی از حالب و یورترویورتروستومی و در یک مورد یورتروسیستوستومی انجام گرفت.اندومتریوز شدید مثانه و حالب میتواند بدون علائم اختصاصی ظاهر شده و منجربه ازدست رفتن عملکرد کلیه ها بدون علامت بالینی (به آرامی) شود.پارگی های عمدی و غیرعمدی مثانه در جریان عمل جراحی لاپاروسکوپی در 19 بیمار بروش سوچورهای مجزا با نخ قابل جذب پلی گلیکولیک یا پلی دیاکسانون ترمیم شده و بدنبال آن 7 تا 14 روز سونداژترانس یورترال انجام گرفت.(114)عوارض عمل فقط به یک مورد فیستول وزیکوواژینال محدود بود که نیاز به عمل جراحی مجدد پیدا نمود. بعد از 48 – 6 ماه پیگیری تمامی این بیماران پیش آگهی خوب داشتند. یک روش لاپاروسکوپیک جدید نیز در بیماران مبتلا به اندومتریوز انفیلتراتیو حالب بنام
" Laparoscopic vesicopsoas hitch" توصیف شده است.
در این خانم 36 ساله با اندومتریوز انفیلتراتیو حالب بعد از رزکسیون پارشیال حالب مشاهده گردید که آناستوموز حالب به مثانه بدون وجود کشش در این ناحیه مقدور نمی باشد لذا عمل لاپاروسکوپیک vesicopsoas hitch” “ انجام گرفت.در نتیجه بسته به وسعت ضایعه حالب یورترولیز با یا بدون رزکسیون حالب میتواند بصورت موثر و بدون خطر توسط تکنیک لاپاروسکوپی انجام گیرد ، هدف جلوگیری از ایجاد انسداد حالب و کاهش عملکرد کلیه می باشد. میزان موفقیت به بررسی دقیق قبل ازعمل ، نوع عمل و مراقبت دقیق بعد از عمل بستگی دارد. تصویر برداری رادیولوژی – لاپاروسکوپی و یورتروسکوپی تکنیکهای مفید برای staging بیماری می باشدکه جراح باید با آنها آشنا باشد.رزکسیون کامل نیز بعنوان درمان قطعی در موارد مقاوم به درمان محافظه کارانه بکار میرود. . معمولا علائم از بین می رود و دیگر عود نمی کند در دست جراح ماهر لاپاروسکوپی نه تنها آسان می باشد بلکه بعنوان روش استاندارد درمان در بسیاری از مراکز پذیرفته شده است.
درگیری حالب
در گیری حالب با اندومتریوز نادر است و در 1/0 تا 4/0 درصد از بیماران دیده می شود. این عارضه بیشتر قسمت تحتانی حالب را درگیر می نماید و درگیری قسمت میانی حالب کمتر شایع است و بندرت نیز قسمت پروگزیمال حالب را مبتلا می نماید (118 – 116) ضایعات معمولا بصورت تیپیک حالت اکسترینسیک دارند و تعداد کمی مبتلایان به درگیری قسمت داخل لومن حالب نیز دیده می شود. نسبت اکسترینسیک به اینترینسیک حدود سه به یک تا چهار به یک گزارش شده و بنظر می رسد احتمال ابتلا حالب چپ نیز بیشتر است (119 – 117 – 116) در موارد درگیری حالب بیمار معمولا مبتلا به اندومتریوز لگنی نیز می باشد که موجب فشار خارجی روی حالب وایجاد التهاب و فیبروزدر قسمت مبتلای حالب می گردد. بیماری ممکنست با علائم رنال کولیک و هماچوری یا انسداد بدون علامت ادراری و کاهش عملکرد کلیه تظاهر نماید علامت آخر نگران کننده است و تشخیص زود هنگام تنها کلید اصلی جهت پیشگیری از صدمات غیر قابل برگشت کلیه می باشد.
(122 – 120 - 118) بنابراین اندومتریوز حالب باید در تشخیص افتراقی انسداد یکطرفه یا دو طرفه حالب با علت نامشخص قرار گیرد.
تشخیص
انسداد بدون علامت (Silent obstruction) و ازدست دادن عملکرد کلیه در 5 تا 30 درصد از زنان مبتلا به اندومتریوز رخ می دهد . لذا تشخیص زودرس بیماری ضرورت دارد (124 – 123) تشخیص به آسانی با لاپاروسکوپی و بیوپسی بافت داده می شود و در موارد اندومتریوز اولیه داخلی حالب پیلوگرام رتروگرید و یورتروسکوپی به تشخیص کمک می کنند (124 – 117) تصویر برداری رادیولوژیک حالب شاملIVP و رتروگرید پیلوگرام ویا IVP همراه با کامپیوتر توموگرافی در تعیین وسعت درگیری حالب و برنامه ریزی قبل از عمل مفید است.
روش جراحی
بررسی های قبل از عمل جهت تعیین محل و وسعت ضایعه حالب کلید موفقیت در جراحی می باشد درحین عمل یورترولیز صورت می گیرد و هدف درمان از بیم بردن کلیه نقاط اندومتریوز لگن به روش جداسازی یا سوزاندن بافت می باشد . تکنیک جراحی یوروترولیز با لاپاروسکوپی شبیه همان تکنیکی است که اولین بار برای درمان فیبروز رتروپریتونئا ل توصیف شد (126 – 125)
در جریان آزاد نمودن حالب اگر حالب مستقیماً درگیری اندومتریوز، فیبروز و التهابی نداشته باشد دقت می شود که خونرسانی حالب از طریق عروق پریتوئن دست نخورده باقی بماند.خونرسانی قسمت تحتانی حالب معمولاً از سمت لترال و شاخه های عروق ایلیاک تامین می شود در حالیکه قسمت میانی و فوقانی حالب از سمت مدیال واز آئورت تغذیه می شوند. یک شبکه ظریف عروق خونی نیز وجود دارد که بطور طولی در مسیر حالب سیر می کند لذا هنگام آزاد کردن حالب باید بافت های پری یورترال و آدوانتیس حالب حفظ گردد.
در مواردیکه درگیری خارجی حالب حداقل است انجام یروترولیز احتمالاً تنها کار مورد نیاز می باشد (127) میزان مومفقیت بستگی به دستکاری اتروماتیک حالب داشته ودر مواردیکه مقدور باشد میتوان بافت های طبیعی مانند امنتوم را دربین ضایعه و حالب قرار داد. در مواردیکه حالب مستقیماً درگیر شده و تنگ شده است هدف رزکسیون کامل نقطه درگیر حالب و سپس برقرار نمودن جریان ادرار می باشد. اصول اولیه جراحی حالب در لاپاروسکوپی نیز همانند لاپاراتومی می باشد. حالب باید کاملاً جدا شود وبمعمولا از بخیه های ظریف 4 -0 یا 5 - 0 با نخ قابل جذب برای ترمیم استفاده میشود. در بیشتر موارد فقط قست انتهایی حالب درگیر شده است و اگر طول قسمت درگیر حالب کمتر یا مساوی 2 سانتی متر باشد می توان رزکسیون و بدنبال آن
end – to – end اناستوموز انجام داد (128) ولی اگر درگیری قسمت دیستال حالب بسیار وسیعتر باشد در اینصورت پیوند حالب به قله مثانه بصورت ریفلاکس کننده و بدون کشش (tension free) ممکنست مورد نیاز باشد. برای تعیین بهترین نقطه جهت پیوند حالب میتوان مثانه را با سالین پرنموده و با استفاده نور از سیستوسکوپ قسمتی از مثانه را که بتوان حالب را با سادگی به آن رساند (روشن) و مشخص نمود سپس یک بخیه 0 – 5 نگه دارنده در محل روشنایی ایجاد شده توسط سیستوسکوپ به عضله دترسور زده میشود و برش سیستوتومی ترانس مورال دورتادور این بخیه برای انجام پیوند حالب بعمل می آید .
اگر نیاز به اضافه نمودن طول حالب بود میتوان از" Vesicopsoas hitch " با یا بدون فلپ مثانه بهره گرفت (116) در این محل فیبرهای دترسور مثانه توسط بخیه قابل جذب یا غیرقابل جذب به عضله پسواس سوچور می شود تا میزان کشش وارد شده به حالب به میزان حداقل برسد.
جراح لاپارسکوپست باید از مسیر عصب ژنیتوفمورال در جایی که از روی عضله پسواس می گذرد آگاه باشد. معمولاً سوچور باید موازی عصب در قسمت مدیال یالترال آن زده شود تا از گیرافتادن عصب اجتناب گردد. اگر نیاز به اضافه نمودن طول حالب بود پدیکول سوپریوروزیکال سمت مقابل را میتوان قطع نمود تا بتوان مثانه را بیشتربه سمت بالا کشید بندرت ممکنست برای ایمپلنت نمودن یورترا فلپ مثانه یا ایلئوم مورد استفاده قرار گیرد.
(129 – 116) در هرحال روش لاپاروسکوپی برای انجام تمام این مراحل از نظر تکنیکی بسیار مشکل بوده و بدور از حیطه بحث ما می باشد ولی لازم به ذکر است که برای استفاده از فلپ مثانه باید حتماً از حجم کافی مثانه مطمئن بود. بجز در مواردی که یورترولیز با حداقل دستکاری حالب صورت گرفته است اصولاً باید استنت حالب از نوع double –J بمدت 6 – 3 هفته در محل گذاشته شود. درپیگیری بالینی بعدی استنت برداشته شده و درعرض 4 – 3 هفته IVP برای بررسی آناتومی حالب و رد چسبندگی بعمل می آید انجام سونوگرافی مثانه و کلیه نیز برای رد وجود هیدرونفروز میتواند مفید باشد.
انسداد حالب
شیوع انسداد حالب در اثر اندومتریوز پایین است و در مورد درمان آن اختلاف نظر وجود دارد .سابقاً این مشکل با رزکسیون قسمت مسدود به روش لاپاراتومی درمان می شد . یورترویورتروستومی لاپاروسکوپیک در سال 1990 توسط نزهت و همکاران (130) در یک خانم 36 ساله با انسداد طولانی مدت حالب در اثر اندومتریوز انجام شد. این مشکل طی عمل لاپاروسکوپی قبلی تشخیص داده شده بود. بیماراز انجام لاپاراتومی امتناع نموده و بمدت 4 سال از لوله نفروستومی استفاده می نمود. در لاپاروسکوپی یک ندول فیبروتیک 3 تا 4 سانتی متری روی حالب چپ حدود 4 سانتی متر بالاتر از مثانه مشاهده شد. (شکل 10 – 3 – 10) که این ضایعه بصورت انسداد حالب در گرافیها مشهود بود. زیر دید مستقیم لاپاروسکوپ تلاش برای وارد نمودن یک کاتتررتروگرید با شکست مواجه شد و لذا ندول برداشته شد.فضای رتروپریتونئال چپ در محل "pelvic brim " گشوده شده و بعد از اینکه تمامی نقاط اندومتریوز و اسکار و چسبندگیهای مربوطه خارج شد حالب مورد تشریح قرار گرفت. (شکل 11 – 3 – 10) این ندول تمامی ضخامت حالب را در بر گرفته بود و به همین علت رزکسیون پارشیل حالب انجام گرفت. (12 – 3 _10 ) زیر هدایت سیستوسکوپی یک کاتتر حالبی 7F از محل پیوستگاه حالب و مثانه تا محل برش حالب عبور داده شد و برای اطمینان از باز بودن قسمت پروگزیمال حالب ایندیگو کارمین داخل وریدی به بیمار تزریق شد.قسمت دیستال حالب روی استنت بریده شده و قسمت مسدود خارج شد. سپس استنت به داخل قسمت پروگزیمال حالب و از انجا تا لگنچه کلیه هدایت شد. (13 – 3 – 10) بالاخره لبه های حالب با سوچور به یکدیگرنزدیک شدند. برای انجام آناستوموز 4 عدد سوچور 0 – 4 پلی دیاکسانون PDS در ساعت 9 – 12 – 6 و 3 زده شد تا سوراخهای قسمت پروگزیمال و دیستال حالب را بهم برساند. (14 – 3 – 10) بیمار روز بعد از عمل مرخص شد و دوره بعد از عمل نیز بدون کمپلیکاسیون بود. باز بودن حالب و عملکرد کلیه نیز با انجام IVP به اثبات رسید .
(شکل 15 – 3 – 10) میزان تقریبی خون ازد ست رفته 100 میلی لیتر بوده و عمل 117 دقیقه طول کشید.
گزارش پاتولوژی دال بر اندومتریوز شدید و فیبروز قسمت خارج شده حالب بود. از آن زمان 12 بیمار دیگر نیز که اندومتریوز شدید در آنها منجربه انسداد کامل یا نسبی حالب شده بود با این روش تحت درمان قرار گرفته اند. تمامی این بیماران سابقه شناخته شده اندومتریوز داشته و قبلاً تحت درمانهای مختلف طبی و جراحی قرار گرفته بودند.
در چهار بیمار اندومتریوز حالب بطور کامل بدون ورود به داخل لومن حالب برداشته شد. در سه بیمار دیگر حالب مسدود شده و نیاز به انجام رزکسیون سگمنتال کامل بود. یک یورترویوروستومی راست ویک مورد چپ و در نفر سوم آناستوموز حالب چپ به مثانه (یورترونئوسیستوستومی) با استفاده از چهار عدد سوچور (through – and – through) با نخ PDS برای بهم رساندن لبه ها روی کاتتر حالبی انجام گرفت.در پنج بیمار قسمتی ازحالب درگیر بود که اندومتریوز شدید رتروپریتوئن و حالب با استفاده از لیزر CO2 با احتیاط تبخیر و یا برداشته شد که گاهی منجربه یورتروتومی نیز گردید. در 3 خانم یورتروتومی بسیار کوچک بود و فقط در زمان تزریق رنگ ایندیگو کارمین داخل وریدی مشخص شد. لذا یک استنت حالب درمحل باقی گذاشته شد و نیازی به زدن سوچور نبود. بررسی هیستولوژیک نمونه خارج شده حاکی از اندومتریوز – فیبروز یا هردو در تمامی بیماران بود. یک مورد نادر اندومتریوز با هیپرپلازی شدید و آتیپیک فوکال در یک خانم 46 ساله نیز یافته شد.این بیمار دریک موسسه در تحت عمل هیسترکتومی ابدومینال و سالپنگوافورکتومی دوطرفه همراه با درمان هورمونی بعد از عمل قرار گرفته بود.
تمامی بیماران دوره عمل و بعد از عمل را بدون هیچ عارضه قابل توجهی طی نموده و بهبود علائم خود را گزارش نمودند. روشهای تصویربرداری باز بودن حالب را بهمراه عملکرد مناسب کلیه در تمامی بیماران بجز یک خانم 24 ساله نشان داد در این بیمار که تشخیص اندومتریوز لگنی چند ماه قبل همراه با درمان ناقص در لاپاروسکوپی اولیه داده شده بود و با آنالوگ GnRH بعد از عمل مورد درمان قرار گرفته بود. در جریان لاپاروسکوپی دوم اندومتریوز شدید یوتروساکرال و دیواره لگن چپ بهمراه درگیری حالب چپ مشاهده شد که منجربه انسداد کامل حالب شده بود لذا رزکسیون سگمنتال و یورترویورتروستومی بعمل آمد. هنگام تزریق رنگ داخل حالب هیچ ماده رنگی از حالب نشت نکرد و بنظر می رسید که کلیه فاقد عملکرد باشد ولی در پیگیری های بعد از عمل کلیه 10 تا 20% عملکرد داشت. هرچند حالب دراین بیمار باز بود با این حال یک کاتتر حالبی در محل گذاشته شد و تا حدود 2 ماه بعد از عمل در محل نگه داشته شد. پیگیری بیمار بعد از عمل باید شامل IVP سونوگرافی یا اسکن های ترشحی باشد.
اخیراً نتایج کلینیکی 6 بیمار که بطور موفقیت آمیزی تحت عمل یورترونئوسیتوستومی و" Vesicopsoas hitch " به روش لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند منتشر شده است (131) 5 مورد از 6 بیمار سابقه اندومتریوز داشتند و انسداد حالب در آنها در حین اعمال جراحی قبلی اثبات شده بود بیمار دیگر نیز اندومتریوز شدید رکتوم – مثانه و حالب در زمان عمل داشت. در تمام بیماران سیتوگرام 14 – 10 روز بعد از عمل پس از خارج نمودن سوند فولی انجام شد که طبیعی بود. استنت بمدت 8 – 6 هفته نگه داشته شد و 2 هفته بعد از خارج نمودن آن IVP انجام گرفت . در بین بیماران سونوگرافی کلیه – سی تی اسکن و IVP حداقل تا یکسال بعد از عمل طبیعی بود. در نتیجه انجام
" Vesicopsoas hitch "به روش لاپاروسکوپی می تواند بی خطر بوده و آلترناتیولاپارتومی باشد.
اندومتریوز مثانه
هر چند دیواره مثانه از محلهایی است که بندرت مبتلا به درگیری اندومتریوز می شود ولی مثانه شایعترین محل درگیری در سیستم ادراری می باشد که بدنبال آن حالب و سپس کلیه به میزان( چهل - پنج – یک) قرار دارند(133 – 123)
تظاهرات بیماری بسیار متفاوت است و از احساس ناراحتی درناحیه سوپراپوبیک – درد لگنی – دیسمنوره – دیس اوری – فرکوئنسی – ارجنسی تا هماچوری میکروسکوپیک ویا حتی هماچوری کلینکی متغییر می باشد. اندومتریوز معمولاً منفرد بوده و بیشتر قله و قسمت خلفی مثانه که در مجاورت رحم هستند درگیر میشوند. هرچند درگیری سایر قسمتهای مثانه ممکنست اتفاق افتد ضایعات تمایل دارند که بصورت خارجی عضلات دترسور را مورد تهاجم قرار دهند. و بیشتر ساب موکوز باقی می مانند(112).
تشخیص
تشخیص دقیق نیازمند شک بالینی و آگاهی لازم از وجود این بیماری است. (134) معمولاَ بیماران سابقه ای از اندومتریوز لگنی ، زایمان به روش سزارین با سایر اعمال جراحی زنان را ذکر می کنند.مشاهده مستقیم اندومتریوما در حین سیستوسکوپی یا لاپاروسکوپی ضروری است. در سیستوسکوپی ضایعات بصورت نقاط منفرد ساب موکوزال دیده می شوند که بندرت برجسته بوده و التهاب مختصری در اطراف خود در غیاب وجود عفونت یا سیستیت دارند . بعلت ماهیت زیر مخاطی ضایعه ممکنست بیوپسی و بررسی هیستولوژیک از طریق ترانس یورترال برای تشخیص بیماری کافی نباشد.درخارج از مثانه نیز می توان ضایعه را در لاپاروسکوپی مشاهده نمود و بیوپسی مستقیم استاندارد طلائی تشخیص و مرحله بندی بیماری می باشد. هرچند وسعت کامل درگیری مثانه ممکنست با لاپاروسکوپ قابل مشاهده نباشد. لذا ترکیبی از روش سیستوسکوپی و لاپاروسکوپی برای رزکسیون دقیق ضایعه مورد نیاز میباشد.
درمان جراحی
هرچند درمان مدیکال بطور گذرا در بعضی از بیماران میتواند موثر باشد ولی درمان جراحی وزکسیون اندومتریوما هنوز درمان قطعی بیماری بشمار می رود . روشهای کمتر تهاجمی باترکیب لاپاروسکوپی وسیستوسکوپی استاندارد طلایی درمان ضایعات منفرد بشمار میرود.اگر ضایعه سطحی بود از هیدرودایسکشن و تبخیر لیزری می توان استفاده نمود درغیر این صورت باید ضایعه را برداشت . (16 – 3 – 10) با استفاده از هیدرودایسکشن بافت همبند بین لایه سروز و عضله زیرایمپلنت اندومتریوزی کنار زده شده و محل ضایعه بریده و برداشته می شود داخل شکاف ایجاد شده مقداری مایع تزریق می گردد. معمولاً ضایعه با فورسپس گراسپر گرفته شده و تشریح می گردد. جهت برداشتن ذغال ایجاد شده و اطمینان از عمق تبخیر بعمل آمده و عدم درگیری عضله و مخاط شستشوی فراوان این ناحیه باید صورت گیرد. در صورت درگیری عضله و عدم وجود درگیری مخاط نیز میتوان ضایعه را بطریقه لاپاروسکوپیک درمان نمود. و در صورت وجود ضایعات باقیمانده و عمقی نیز میتوان از درمان هورمونی بعد از عمل استفاده نمود. در بیماران خاص که درگیری اندومتریوز کوچک و واضحاً زیر مخاط می باشد از روش زیر جهت حفاظت بافت مخاطی می توان استفاده نمود. در این روش با استفاده از نور سیستوسکوپ که مستقیماً روی ضایعه اندومتریوز متمرکز شده می توان جهت هدایت تشریح توسط لاپاروسکوپی بهره گرفت (back light) و اگر موفق بود دیگر بیماران از علائم تحریکی مثانه و هماچوری بعد از عمل شکایت نخواهند داشت.در صورتیکه تمامی جدار مثانه درگیری اندومتریوزی داشته باشد ضایعه برداشته شده و جدار مثانه ترمیم می گردد.(135) چهار مورد از درگیری کل جدار مثانه با برداشتن و ترمیم محل ضایعه توسط یک ردیف سوچور درمان شدند در این روش بنظر می رسید که میدان دید جراح حتی بهتر از روش لاپاراتومی بود ابتدا سیستوسکوپی همزمان انجام گردیده و کاتتر دوطرفه حالبی گذاشته شد سپس قله مثانه نزدیک خط وسط با گراسپرگرفته شده و ندول اندومتریوتیک با حاشیه 5 میلی متری اطراف ضایعه برداشته شده (شکل 17 – 3 – 10)در موارد درگیری داخل مثانه که ضایعه در محل قله مثانه یا دیواره های طرفی یا خلفی قرار گرفته است.سیستکتومی پارشیل و ترمیم اولیه محل سیتوستومی درمان انتخابی درمواردی است که حجم مثانه بعد از زکسیون به میزان کافی حفظ گردد. (136 – 135) درموارد نادر که اندومتریوز نواحی تریگون یا نزدیک سوارخهای حالب را درگیر کرده باشد سیستکتومی پارشیال و ایمپلنت مجدد حالب ممکنست مورد نیاز باشد. در هر دو روش ابتدا برای تعیین وسعت ضایعه سیستوسکوپی انجام می گیرد و سپس با استفاده از یک کوتر کاتینگ از داخل سیستوسکوپ دور تا دور ضایعه علامت گزاری شده وشدت نورلاپاروسکوپ به میزان حداقل رسانده می شود تا نورسیستوسکوپ از داخل مثانه قابل رویت گردد و با هدایت نورسیستوسکوپ تشریح درعضله دترسور انجام می گیرد ولی مخاط مثانه سوراخ نمی شود. مثانه باید در این عمل مقداری متسع شود تا از برداشته شدن بیشتر ازحد بافت های نرمال اطراف ضایعه جلوگیری گردد.در عین حال بعلت احتمال بروز پرفوراسیون باید ازدیستانسیون زیاد از حد مثانه نیز جلوگیری شود. وقتی ضایعه از داخل مثانه علامت گذاری شد جراح شروع به تشریح اکستراوزیکال بکمک لاپاروسکوپی میکند و برش به سمت نورسیستوسکوپ انجام می گردد. معمولاً ابتدا پریتوئن روی مثانه باید دیده و برداشته شود تا بتوان به ضایعات نزدیک تریگون واقع دردیواره خلفی مثانه دسترسی پیدا کرد. نمونه با یک گراسپر بزرگ از طریق کانال اپراتیو لاپاروسکوپ ازداخل شکم خارج میشود بطورآلترناتیو میتوان قطعه جدا شده را داخل کیسه های مخصوص گذاشته و بعداً ازشکم خارج کرد . با گاز CO2 نیز داخل مثانه را متسع می نمائیم تا درون آن بهتر مشاهده گردد. (شکل 18 – 3 – 10)بعد از اینکه حالبها مشخص شدند مخاط مثانه مجدد مورد معاینه قرار می گیرد مثانه با چند بخیه جدا یا مداوم (Through and Through ) 4- 0 به روش گره زدن داخل شکم (اینتراکورپوریال ) یا خارج شکم (اکستراکورپوریال) ترمیم می شود. (شکل 19 – 3- 10 ) مثانه را می توان با یک یا دو ردیف سوچور قابل جذب ترمیم نمود . درترمیم یک لایه ای باید بخیه ها را ترانس مورال و بیشتر از دترسور و کمتراز مخاط گرفت تا لبه ها به داخل برگردد. وقتی برش سیستوتومی بسته شد. محل بخیه از نظر وجود نشت مایع با تزریق محلول متیلن بلو در آب امتحان میشود. اگر نشت وجود داشته باشد می توان با بخیه های منفرد محل را ترمیم نمود. یک درن بسته معمولاً 48 -24 ساعت درلگن گذاشته میشود لی با توجه به اینکه عمل ترانس پریتونئال می باشد گذاشتن آن حتماً ضروری نیست. طول مدت عمل سیستوستومی سگمنتال با لاپاروسکوپی حدوداً 35 دقیقه است و بیمار روز بعد از عمل ترخیص می شود و بمدت 2 هفته تحت درمان با تریمتوپریم سولفامتوکسازول قرار می گیرد. سوند فولی نیز بمدت 14 – 10 رزو نگه داشته شده و پس از اینکه در بررسی بعد از عمل هیچ نشتی در Voiding cystogram و یا سیتوگرام رتروگرید دیده نشد سوند خارج می گردد. آنتی کولینرژیک ها مانند اکسی بوتینین یا tolterodine نیز در مراحل اولیه برای کاهش اسپاسم مثانه مفید می باشند. دراین روش میزان خونریزی حداقل میباشد.درتمامی این موارد بررسی پاتولوژی نیزوجود اندومتریوز و فیبروز در قسمت برداشته شده مثانه را تائید کرد هیچ عارضه حین عمل یا بعد از عمل مشاهده نشد و در 13 ماه بعد از عمل وضعیت این زنان خوب گزارش شد.
درگیری گاسترواینتستینال
اندومتریوز گاسترواینتستینال در سال 1909 توسط Sampson (137 )در جریان بررسی هیستو لوژیک قسمت برداشته شده کولون سیگمویید که درحین عمل کارسینوما تشخیص داده شده بود گزارش شد. اعتقاد براین است که لوله گوارش در 3 تا 37% موارد اندومتریوز درگیر می شود. (139 – 138) هرچند دربررسی تخصصی درصورت احتساب درگیریهای سروز این میزان به 50% نیز می رسد ایمپلنت های اندومتریوزی از روده کوچک تا کانال آنال ممکنست دیده شوندو تظاهرات کلینیکی آن از یافته اتفاقی در حین سلیوتومی تا بروز انسداد روده متفاوت است. (140) اندومتریوز شدید معمولاً لیگامان یوتروساکرال ، سپتوم رکتوواژینال و کولون رکتوسیگمویید را درگیر و انسداد کامل یا نسبی کلدوساک خلفی را ایجاد می نماید. بیماران از علایمی مانند درد قسمت تحتانی شکم ، درد پشت ، دیسمنوره ، دیس پارونیا ، اسهال ، یبوست، تنسموس و گاهی خونریزی از مقعد شاکی می باشند. (138) این علائم معمولاً در زمان قاعدگی دیده می شوند. در بیماران در سنین باروری با سابقه اندومتریوز که از علائم گوارشی شاکی می باشند باید به اندومتریوز روده مشکوک شد. کولونوسکوپی و پروکتوسکوپی پیشنهاد می شود ولی معمولاً ضایعه تا قبل از انجام لاپاروسکوپی مشخص نمی گردد. با وجودیکه بررسی میکروسکوپیک مخاط روده ممکنست وجود غدد اندومتریوز را مشخص سازد ولی بیوپسی های بعمل آمده در حین کولونوسکوپی معمولاً تشخیصی نمی باشند (141) دربیماران با علایم شدید درمان طبی بندرت منجربه بهبودی دراز مدت می گردد و برای تشریح و خارج سازی اندومتریوز انفیلتراتیو روده معمولاً نیاز به مداخله جراحی می باشد. در این بیماران معمولاً بعد از اینکه علائم با درمانهای طبی و جراحی قبلی بهبودی نیافت تحت عمل ویدئولاپاروسکوپی قرار می گیرند. رزکسیون روده بزرگ بعلت انسداد روده در اثر اندومتریوز در سال 1909 توسط Mackenrodt (142) توصیف شد. مطالعات نشان داده اند که رزکسیون کولون روشی بی خطر و با موربیدیتی کم بوده و با بهبودی قابل توجهی در میزان درد و درصد حاملگی بعد از عمل همراه بوده است. (143) اندومتریوز روده در 75% موارد کولون سیگمویید و رکتوم و در 18% موارد آپاندیس را درگیر می سازد و درگیری سکوم فقط در 5% موارد دیده می شود. از جراحی لاپاروسکوپی برای برداشت ایمپلنت های اندومتریوزی درجدار روده و آپاندیس و نیز فضای رکتوواژینال استفاده می شود.
اندومتریوز آپاندیس
گزارشات بعمل آمده ازاندومتریوز گاسترواینتستینال نشان میدهد که آپاندیس بعد از رکتوسیگموئید دومین محل شایع اندومتریوز می باشد (145 – 144) ودر جریان جراحی لاپاروسکوپی جراح باید از این موضوع آگاه باشد. اخیراً ما گزارشی از شیوع و وسعت درگیری آپاندیس در بیمارانیکه بعلت درد مزمن لگنی و اندومتریوز تحت لاپاروسکوپی قرار گرفته اند منتشر نموده ایم (146) از 231 بیمار با اندومتریوز لگنی در 115 مورد پاتولوژی آپاندیس وجود داشت که در 51 مورد از آنها اندومتریوز آپاندیس از نظر هیستولوژی اثبات شد. (1/22%) و پاتولوژی دیگر بغیر ازاندومتریوز نیز در 64 نفر (7/22%) مشاهده شد.
در یک مطالعه دیگر از 65 بیمار با علائم اندومتریوز و درد سمت راست تحتانی شکم در 52 بیماریکه شکل ظاهری آپاندیس غیر طبیعی بود و یا درعکسبرداری با گاستروگرافین از روده غیرطبیعی گزارش شده بود آپاندکتومی انجام شد(147) درمطالعه هیستولوژی در 39 نفر (75%) پاتولوژی غیر طبیعی اثبات گردید. هر چند درمان پذیرفته شده اندومتریوز در حال حاضر فولگوراسیون و برداشتن تمام نقاط مشکوک به اندومتریوز است ولی انجام مطالعات پروسپکتو بیشتری مورد نیاز است تا بتوان انجام روتین آپاندکتومی رادر زنانی که بعلت درد مزمن لگنی و اندومتریوز تحت لاپاروسکوپی قرار می گیرند توصیه نمود.
رزکسیون روده
دریبماران مبتلا به درگیری شدید جدار روده ممکنست نیاز به رزکسیون روده وجود داشته باشد برای درمان اندومتریوز انفیلتراتیو سمپوماتیک جدار قدامی رکتوم رزکسیون و آناستوموز به روش لاپاروسکوپی در سال 1991 توصیف شد( 149 – 148 ) آمادگی روده به روش مکانیکی و آنتی بیوتیکی قبل ازعمل توصیه می شود. سه تروکار برای وارد نمودن فورسپس گراسپینگ وسوچور اندولوپ و نیز پروب ساکشن و شستشو والکتروکواگولاتور بای پولار در قسمت پایین شکم در خط وسط و طرفین وارد می شود . این تکنیک شامل آزاد سازی قسمت تحتانی کولون از بافتهای اطراف به روش لاپاروسکوپی و سپس ایجاد پرولاپس ترانس و اژینال یا ترانس رکتال جهت رزکسیون و آناستوموز ضایعه می باشد.(153 – 150)وقتی که ضایعه فقط جدار قدامی رکتوم نزدیک حلقه آنال را درگیر نموده باشد ابتدا سپتوم رکتوواژینال با معاینه دو دستی توسط دستیار جراح مشخص شده و رکتوم در امتداد سپتوم
رکتوواژینال تا 2 سانتی متری آنوس آزاد می گردد. آزاد سازی رکتوم در اطراف و قسمتی از پشت نیز با تشریح فضای پارارکتال و جداسازی عروق هموروئیدال انجام می گردد. وقتی رکتوم به اندازه کافی آزاد شد تومور از طریق واژینال یا رکتال گرفته شده و ندول برداشته می شود. ممکنست برای گرفتن تمام ضخامت مخاط به دوعدد استاپلر نیاز پیدا شود. سپس رکتوم زیر دید مستقیم به داخل لگن برگردانده می شود و برای اطمینان از ترمیم کامل در حالی که کلدوساک با محلول رینگرلاکتات پرشده است هوا از پایین به داخل رکتوم وارد می گردد.در بیماران با ضایعات حلقوی تمامی اطراف رکتوم باید آزاد شده و پدیکولهای طرفی رکتوم با الکتروکواگولاسیون گرفته شده و نیز فضای پره ساکرال تا حد عضلات لواتورانی تشریح شود تا روده کاملاً آزاد گردد. شاخه های عروق مزانتریک تحتانی قسمتی از روده که باید جدا شود نیز شناسایی و کواگوله می شوند.رکتوم بالاتر از ضایعه بریده شده ولبه فوقانی از طریق واژن یا از داخل قسمت تحتانی با استفاده از فورسپس ببکاک پایین کشیده می شود (شکل 20 – 3 10) یک سوچور ممتد 0-2 درقسمت تحتانی روده برای اطمینان جهت استفاده ازاستاپلر ILS شماره 29 یا 33 (اتیکون) زده میشود (شکل 21_ 3 _10) . استامپ رکتوم حاوی ضایعه اندومتریوتیک از طریق ترانس راکتال یا ترانس واژینال پرولاپس داده شده و با استفاده از استاپلر خطی RL60 (اتیکون) بریده میشود. (شکل 22 – 3- 10) و قسمت بریده شده جهت بررسی پاتولوژیک ارسال می گردد. استامپ رکتوم ازراه کانال آنال یا واژن بداخل لگن برگردانده میشود. استاپلر ILS داخل رکتوم قرار داده شده و با استفاده از لاپاروسکوپ قلاب ایجاد شده در لبه فوقانی روده داخل استاپلر قرار داده می شود و وسیله شلیک می گردد در نتیجه یک آناستوموز end – to – end ایجاد می گردد. سپس داخل رکتوم توسط پروکتوسکوپ از نظر یکپارچگی و نیز خونریزی چک می شود. داخل لگن نیز با محلول رینگر لاکتات پرشده و درحالیکه گاز وارد رکتوم می شود بررسی از نظر نشت احتمالی گاز بعمل می آید و در صورت نشت گاز با سوچورهای پلی گلاکتین 0 – 2 ترمیم بطریقه ترانس آنال صورت می گیرد. روش عمل مشابه رزکسیون به روش لاپارتومی می باشد.(154)درروش دیگر ازیک استاپلر 60 میلی متری (اتیکون) داخل شکم استفاده می شود این اندواستاپلر در قسمت دیستال ضایعه شلیک می شود و قسمت پروگزیمال آن از طریق یک انسیزیون کوچک 4 – 2 سانتی متری از شکم خارج می گردد. ابتدا ضایعه بریده شده و استاپلر وارد لومن روده می شود و پس از زدن یک سوچور ممتد دورتا دور لومن روده آناستوموز با شلیک استاپلر کامل می گردد.روش دیگر درمان اندومتریوز شدید جدار قدامی روده بدون استفاده از استاپلر میباشد.(155) دراین روش ابتدا وسعت ضایعه با دید چشمی و با لمس ضایعه توسط نوک پروب ساکشن و شستشو تعیین می گردد سپس اگر محل ضایعه بحد کافی پایین بود دستیار می تواند آنرا با معاینه رکتال مشخص نماید و برای کمک بیشتر به جراح ازسیگموییدوسکوپ نیز استفاده می شود.بعد از مشخص نمودن مسیرحالبها برای اجتناب از آسیب دیدگی آنها قسمت انتهایی کولون از جلو و اطراف بجز قسمت پشتی آزاد می شود و بسته به محل ضایعه فضای پارارکتال طرفی راست یا چپ نیز تشریح می گردد. سپس از بالاترین قسمت ضایعه شروع کرده و در صورت نیاز تمام ضخامت جدار حاوی ضایعه برداشته می شود یعنی بعد از اینکه بافت طبیعی نمایان گردید قسمت پروگزیمال ضایعه با فورسپس گراسپینگ گرفته شده و یک انسیزیون از سروز روده تا لایه عضلانی داده می شود تا وارد لومن روده گردد و ضایعه کاملاً از جدار قدامی رکتوم برداشته می شود. بعد از برداشت کامل ضایعه حفره لگن کاملاً شستشو داده شده و ساکشن می گردد. و ذرات حاصله با استفاده از یک فورسپس بلند ازطریق کانال جراحی لاپاروسکوپ و یا با استفاده از فورسپس پولیپ ازراه رکتوم خارج شده و جهت پاتولوژی ارسال می گردد. روده نیز بطور عرضی در دو لایه ترمیم می گردد. ابتدا دو عدد سوچور به دو طرف شکاف زده می شود که با کشش این دو سوچور برش طولی به شکاف عرضی تبدیل می گرد (شکل 23-3-10) و سپس با سوچورهای (through – and – through ) بصورت جدا جدا به فواصل 6/0 تا 4/0 سانتی متر محل شکاف ترمیم می شود تا آناستوموز کامل گردد. (شکل 24 _ 3 _10) ازنخهای پلی گلاکتین یا پلی دیاکسانون با سوزن مستقیم (اتیکون) استفاده می شود و نخها درخارج از بدن گره زده می شوند. درخاتمه عمل سیگموییدوسکوپی برای اطمینان از عدم نشت مایع از محل و عدم وجود تنگ شدگی در محل ترمیم انجام میگیرد.
نتایج حاصل از تجربیات مرکز ما در استفاده همزمان از سیگموئیدوسکوپی بهنگام درمان لاپاروسکوپیک چسبندگی ها – اندومتریوز و بیماری های روده موجود می باشد وسیگموئیدوسکوپی حین عمل یک روش مطمئن و بی خطر برای شناسایی پاتولوژی روده و درمان بهتر جراحات روده می باشد ودر مورد چنین بیمارانی باید استفاده ازآن مد نظر جراح زنان و جراح لگنی قرار گیرد (157 – 156) بعنوان یک روش آلترناتیو می توان ندول را برداشته و محل آنرا با استاپلرهای عروقی بست.
بازسازی کلدوساک
انسداد کلدوساک که درمیان بیماران مبتلا به اندومتریوز شدید همراه با درد شایع می باشد نشاندهنده درگیری رکتوواژینال با اندومتریوز عمیق و چسبندگیهای محکم و تغییرات قابل توجه در آناتومی ناحیه شامل روده قله واژن – قسمت خلفی سرویکس – حالبها و عروق بزرگ می باشد.(شکل 25 – 3 – 10) سونوگرافی ترانس رکتال در تشخیص اندومتریوز رکتوواژینال از حساسیت و ویژگی خاصی برخوردار می باشد. (158) دریک مطالعه انفیلتراسیون رکتوم در سه بیمار توسط جراح و گزارش پاتولوژی تایید نگردید. در سایر مطالعات نیز اولتراسوگرافی اندوسکوپیک رکتال اندیکاسیون قابل قبولی در میان بیماران مبتلا به اندومتریوز عمقی رتروپریتونئال دارد. (159) استفاده قبل از عمل از روش اولتراسونوگرافی اندوسکوپیک رکتوم بعنوان یک وسیله تشخیصی ممکنست در آماده سازی بیمار جهت انجام عمل جراحی به روش لاپاروسکوپی کمک شایسته ای بنماید.البته اقدام به بازسازی کلدوساک نباید توسط یک لاپاروسکوپیست غیر ماهر یا جراحی که با روشهای ترمیم روده و مثانه آشنایی کافی ندارد انجام گیرد هر چند در بیشتر این حالات معمولاً رکتوم و دیواره رکتو واژینال درگیر می شود و نیازی به رزکسیون روده نمی باشد. برای کمک به تشخیص آناتومی طبیعی این ناحیه و صفحات تشریح بافتی یک دستیار در بین دو پای بیمار قرار گرفته و درحالیکه با یک دست رحم را توسط بالا نگهدارنده مخصوص بطرف بالامی گیرد با دست دیگر توشه رکتوواژینال انجام می دهد.سپس قسمت غیر درگیر پریتودن شناسایی شده و 5 تا 8 میلی لیتر محلول وازوپرسین رقیق شده (10 واحد در 100 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات ) با استفاده از سوزن لاپاروسکوپیک شماره 18 تزریق می گردد. چسبندگیهای پریتوئن با استفاده از قیچی یا لیزر یا هارمونیک اسکالپل و یا چاقوی الکتروسرجیکال بریده می شود. با استفاده از لیزر CO2 پر قدرت و هیدرودایسکشن رکتوم متصل به لیگامانهای یوتروساکرال و خلف سرویکس جدا می شود. اگر درگیری رکتال وسیعتر بود از یک سیگمویید وسکوپ جهت کمک به جراح و شناسایی پرفوراسیون احتمالی می توان کمک گرفت. بعد از جدا نمودن کامل رکتوم ضایعات موجود بر روی آن یا روی سپتوم رکتوواژینال تبخیر شده و یا خارج می گردند.(شکل 26 _ 3 _10 ) و سپس در حالیکه کلدوساک با مایع شستشو پر شده است و گاز از طریق سیگمویید وسکوپ وارد رکتوم می گردد این محل با لاپاروسکوپ چک می شود. وجود حبابهای هوا دال بر پرفوراسیون می باشد. معمولاً در حالیکه دست کمک جراح در داخل رکتوم قرار دارد رکتوم از خلف سرویکس آزاد می شود و برای کنترل خونریزی های کوچک از تزریق 3 تا 5 میلی لیتر محلول وازوپرسین ( یک آمپول در 100 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات ) لیزر و یا بای پولار استفاده می شود.خونریزی عروقی که در اثر تشریح و تبخیر لیگامان یوتروساکرال فیبروزه ایجاد می شود توسط بای پولارو یا کلیپس و سوچور کنترل می گردد. حالبها معمولاً در خارج لیگامانهای یوتروساکرال قرار دارند و اگر تشریح قرار است به خارج از این لیگامانها کشیده شود باید ابتدا حالب همانطرف را با باز نمودن پریتوئن شناسایی و از محل ضایعه دور نمود. در این ناحیه حالب و شریان و ورید رحمی قرار دارند و باید فورسپس بای پولار جهت کنترل خونریزی احتمالی هنگام تشریح این ناحیه در دسترس باشد. در بیماران مبتلا به ندولاریته کلدوساک و انفیلتراسیون اندومتریوز به واژن تشریح ادامه یافته و دستیار نیز مداوماً محل را لمس می کند تا از خروج ضایعه اطمینان حاصل گردد. (162 – 160) اندومتریوز بندرت بداخل مخاط کولون وارد می شود و اغلب سروز وساب سروز و لایه عضلانی کولون درگیر می شوند. وقتی قسمت عمده هردو لایه عضلانی تبخیر و یا برداشته شد و به مخاط رسید برای تقویت این ناحیه از سوچورهای 0 – 4 پلی دیاکسانون بصورت جدا جدا استفاده می شود. برای انجام این عمل همکاری زیادی بین جراح و کمک جراح مورد نیاز می باشد.
وقتی فضای رکتوواژینال تشریح می شود و هموستاز برقرار می گردد حفره لگن با محلول رینگر لاکتات پر می شود تا کلدوساک و محل تشریح زیرآب مشاهده شود این کار موجب بزرگنمایی و شفاف شدن محل می شود و به تشخیص ضایعات باقیمانده و تعیین آناتومی وتعیین مسیر دقیق حالب و روده ها و نیز هموستاز عروق کوچک کمک می کند . سطوح لخت رکتوم ویا کلدوساک ری پریتونیزه نمی شوند زیرا مطالعات متعددی نشان داده است که ترمیم پریتوئن این ناحیه ضروری نیست و خود منجربه ایجاد چسبندگی می شود(139 – 138 – 96 – 95)این عمل در 185 بیمار از سن 25 تا 41 سال بعمل آمد. 80 بیمار چسبندگی و انسداد کامل کلدوساک داشتند که همه بخوبی با لاپاروسکوپی درمان شده و در عرض 24 ساعت مرخص شدند. بجز 9 بیمار با پرفوراسیون روده و یک مورد که تحت رزکسیون پارشیل روده قرار گرفت که آنها نیز بعد از 4 – 2 روز مرخص شدند. اعمال جراحی از 55 تا 245 دقیقه بطول انجامید در میان 185 بیمار تعداد 174 نفر از آنها قابل پیگیری از یک تا 5 سال بودند و بهبود یا کاهش نسبی درد در 162 مورد از 174 نفر(93%) دیده شد. سیزده نفر (8%) نیاز به تکرار عمل جراحی پیدا کردند و چهار نفر به انجام سه بار عمل جراحی نیاز داشتند . تعداد 12 نفر یعنی 7% نیز بعد ازعمل جراحی درد پایدار تشدید یافته داشتند.(163)
دریک مطالعه منتشر شده توسط یکی از مؤلفین (BB) یک گروه از 356 بیمار تحت درمان لاپاروسکوپیک اندومتریوز روده به روش های مختلف قرار گرفتند. 2 بیمار در اوایل تجربیات جراحان نیاز به لاپاراتومی پیدا کردند. بیمار اول جهت ترمیم انتروتومی حاصل از درمان اندومتریوز رکتوم و بیمار دیگر جهت انجام اناستوموز بعد از تلاش ناموفق درجهت زدن بخیه purse string دور آمپول رکتوم نیاز به لاپاراتومی پیدا کرد. عوارض قابل توجه بعد از عمل در 7/1 درصد از بیماران ایجاد شد. 2 بیمار مبتلا به نشت و عفونت لگنی شدند که در یکی از آنها کولوستومی موفق به روش لاپاروسکوپی انجام شد که بعداً مورد ترمیم قرار گرفت. یک مورد نیز با درناژ طولانی مدت درمان شد یک بیمار نیز دچار تنگی روده شد که از طریق لاپاراتومی رزکسیون آناستوموز گردید. در یک بیمار نیز آبسه لگنی ایجاد شد که متعاقب آن بروش سالینگوافورکتومی راست درمان شد. یک بیمار پرولاپس رکتوم بلافاصله بعد از عمل پیدا نمود که به روش غیر جراحی درمان شد ولی علیرغم آن علائم روده ای بیمار همچنان باقیماند و در نهایت وی تحت انجام کلکتومی قرار گرفت.عوارض مینور شامل ، اکیموزپوست ،احتباس ادراری موقت ،اسهال و یبوست موقت و dyschezia بود .
Donnez و همکاران (160) یک گروه از 500 بیمار را که تحت عمل لاپاروسکوپی و برداشته شدن ندول فیبروتیک اندومتریوز واقع در سپتوم رکتوواژینال که شبیه آدنومیوما بود قرار گرفته بودند گزارش نمودند برداشتن ندولهای اندومتریوزی با مقدار قابل توجهی کاهش درد همراه بود.
در بررسی هیستولوژیک ندول رکتوواژینال شبیه آدنومیوما بوده وحاوی تجمع سلولهای عضله صاف و غدد واسترومای اندومتر بود ولی اختلافات موجود در رسپتورهای استروژن و پروژسترونی تفاوت آنرا با بافت اندومتر یوتوپیک نشان می داد.براساس این مشاهدات مؤلفین نتیجه گرفتند که ندولهای موجود در سپتوم رکتوواژینال باید متفاوت از اندومتریوز پریتوئن و تخمدانی و از منشاء بقایای مولرین موجود در این سپتوم در نظر گرفته شوند.
اندومتریوز کبدی
اندومتریوز کبد نادر است و بار اول در سال 1986 توصیف شد (165) از آن زمان 15 مورد اندومتریوز کبدی در مقالات عنوان شده است. این یافته نادر موجب مشکلات تشخیصی و درمانی متعددی می شود. از آنجائیکه تشخیص اندومتریوز علامتدار کبد دشوار است معمولاً با سایر پاتولوژی های کبد اشتباه گرفته میشود. اخیراً ما دو بیمار مبتلا به اندومتریوز کبدی را که بطریق لاپاروسکوپی درمان شده اند گزارش نموده ایم (166) تشخیص اندومتریوز خارج لگنی مشکل است و معمولاً سالها بعد از شروع علائم بالینی تشخیص داده می شود به عبارت دیگر اندومتریوز کبدی بقدری نادر است که تشخیص آن قبل از جراحی نیاز به ظن بالینی بسیار قوی دارد. بیماران باید از نظر وجود درد قسمت فوقانی شکم که در ارتباط با سیکل قاعدگی می باشند معاینه شوند هرچند در مواردیکه در مقالات ذکر شده این یافته زیاد شایع نبوده و فقط در یک مورد از آنها یافته شده است. همه بیمارانی که در مقالات گزارش شده اند همانند یکی از بیماران ما درد قسمت فوقانی راست شکم داشته اند و تنها دو مورد از درد سیکلیک شکایت کرده اند .این یافته ها نشان می دهند که سابقه بالینی بیمار مبنی بر وجود درد نمی تواند در تشخیص اندومتریوز کبدی کمک کننده باشد. یکی از فواید قابل توجه لاپاروسکوپی قدرت مشاهده و بررسی قسمت فوقانی شکم می باشد که انجام آن در حین عمل لاپاراتومی برای درمان اندومتریوز مشکل است و این فایده لاپاروسکوپی باید همیشه مد نظر قرار گیرد .لذا بدون توجه به علت و اندیکاسیون انجام عمل جراحی باید بصورت روتین در تمام موارد لاپاروسکوپی تمام حفره شکم و لگن تحت مشاهده دقیق قرار گیرد. و در بیمارستانهای با سرویس دهی مناسب روش لاپاروسکوپی را می توان برای درمان اندومتریوز کبدی نیز توصیه نمود.
اندومتریوز دیافراگم
دیافراگم بندرت بعنوان محل اندومتریوز گزارش شده است (169) خانمها باید در مورد وجود درد پلورتیک ، درد شانه و قسمت فوقانی شکم که در هنگام قاعدگی رخ می دهد مورد سؤال قرار گیرند زیرا معمولاً بعلت دور بودن فاصله آنها این علامتها را به هم ربط نمی دهند.
لاپاروسکوپی روش بسیار عالی برای تشخیص و احتمالاً درمان اندومتریوز دیافراگم است که معمولاً دسترسی به آن در لاپاراتومی مشکل می باشد(168) قبل از اینکه اندومتریوز روی دیافراگم تحت عمل لاپاروسکوپی قرار گیرد باید سایر روشهای درمانی نیز با بیمار در میان گذاشته شود چون دستکاری این ناحیه ممکنست موجب اسیب دیافراگم ، عصب فرنیک ، ریه ها و قلب شود. لذا اگر بیمار خواهان حفظ باروری بود ابتدا درمان مدیکال برای وی شروع می شود وگرنه افورکتومی دو طرفه می تواند موجب بهبود علائم شود و نیازی به دستکاری این ناحیه نباشد ولی درصورتیکه بیماری تمایل به حفظ باروری داشته و با درمان مدیکال علائم وی بهبود نیافت درمان ضایعات این ناحیه به روش جراحی البته بعد از توضیح تمامی عوارض احتمالی ممکنست ضرورت یابد.بیشتر ایمپلنت ها معمولاً سطحی هستند و موجب بروز ناراحتی نمی شوند. ضایعات علامتدار دیافراگم در 8 نفر از تعداد 4875 بیمار در مرکز ما دیده شد. بیشتر خانمها ترجیح می دادند که افورکتومی دوطرفه شوند لذا بندرت لازمست که این ضایعات را به روش جراحی درمان نمود دیگران نیز درمان طبی را برگزیدند و احتمال عود در ناحیه دیافراگم کم بود .درمان لاپاروسکوپی با وارد نمودن تروکار 10 میلیمتر از محل ناف آغاز می شود و سه تروکارثانویه دیگر نیز بسته به محل ضایعه در قسمت فوقانی شکم سمت راست یا چپ وارد می شود. (شبیه ترتیب آنها در کله سیستکتومی ) 2 عدد فورسپس گراپسر برای گرفتن و عقب راندن کبد از محل ضایعه و ایجاد دید کافی بکار می رود. ضایعات نیز بوسیله هیدرودایسکشن و تبخیر یا بریدن ضایعه برداشته می شوند .اگر سوراخی دردیافراگم ایجاد شد توسط سوچورPDS 4-0 یا Staple ترمیم می شود.
بعد از عمل بیمار باید توسط یک متخصص قلب و ریه مورد مشاوره قرار گیرد و حلق و حنجره و تراشه نیز با برونکوسکوپی مورد بررسی قرار گیرند . برونکوسکوپ قابل انعطاف نیز برای بررسی قسمت انتهای تراشه
و برونکوس های اصلی بکار رود . ضایعات علامت دار اندومتریوز در 8 بیمار در مرکز ما به روش جراحی درمان شد. در سه بیمار ضایعه مستقیماً روی عصب فرنیک و عروق دیافراگم بود .در سه مورد ضایعات برداشته و در سه مورد دیگر تبخیر شدند. در یک مورد نیز ضایعه با ترکیبی از لیزر و اولتراسوند
:CUSA) (cavitation Ultrasonographic surgery Aspiration
درمان شد ودر بقیه بیماران فقط BSO انجام شد.هیچ عارضه حین عمل یا بعد از عمل مشاهده نشد. شش بیمار در 36 – 6 ماه بعدی بدون درد بودند در یک بیمار درد بعد از یکسال مجدداً بازگشت و دیگری نیز بهبودی قابل ملاحظه در میزان درد خود حس نکرد. ولی هردو این بیماران به درمان سرکوبگر هورمونی پاسخ دادند.تجربیات بدست آمده از 24 بیمار با درگیری اندومتریوز دیافراگم خلاصه شده است (169) یافته های جراحی در 17 بیمار شامل دو تا پنج نقطه اندومتریوز روی دیافراگم با ابعاد یک سانتی متر یا کوچکتر بود و چند نفر نیز ضایعات متعددی که داخل دیافراگم نفوذ کرده بود داشتند. در 8 بیمار ضایعات دو طرفه بوده و در 14 بیمار محدود به همی دیافراگم راست می شد. ودر 2 مورد نیز ضایعات محدود به همی دیافراگم چپ بود . در هفت بیمار نیز 6 ضایعه اندومتریوز درست در مسیر بطن چپ قرار داشت و سه ضایعه نیز درست چسبیده به عصب فرنیک بود و در هفت بیمار اندومتریوز به بافت عضلانی دیافراگم انفیلتره شده بود. در تمام این هفت بیمار علائم بعد از عمل بطور قابل ملاحظه ای کاهش یافت و در حداقل 12 ماه پیگیری هیچ عارضه ای مشهود نبود.
برقرار نمودن آناتومی لوله – تخمدان
بعد از اینکه تمام ضایعات برداشته شدند و آدنکسها آزاد شدند ارتباط اناتومیک تخمدان با لوله مجاور خودش باید بررسی شود و اگر اختلالی دراثرچسبندگی وجود داشته باشد باید آزاد گردد معمولاً مزوسالپتکس در طول قسمت آمپولار لوله به کورتکس تخمدان می چسبد. این چسبندگی ها سطح وسیعی از تخمدان را می پوشانند و ممکنست با عمل آزاد شدن تخمک از تخمدان تداخل داشته باشند علاوه بر آن فیمبریاها اغلب آگلوتینه شده و قدرت خود را در گرفتن تخمک از دست می دهند.برای آزاد کردن چسبندگی های بین لوله و تخمدان می توان با گرسپر آتروماتیک آنها را گرفته و از دو طرف کشید تا سطح حد فاصل بین آنها مشخص شود و با استفاده از لیزر یا قیچی یا میکروالکترود از هم جدا می گردند. هر چند چسبندگی های فیمبریا ها باید حتماً تنها با قیچی (میکرو) زیر آب و یا لیزر اولتراپالس با قدرت بالا آزاد شود. آزاد کردن چسبندگی ها زیر آب تصویر واضحتری را نسبت به پنوموپرتونئوم در اختیار جراح قرار میدهد . برای اینکار لگن با محلول رینگر لاکتات پر می شود و به فیمبریاها اجازده داده می شود که جدا از یکدیگرو دور از چسبندگیها در این محل غوطه ور شوند. فیبریاها سبکتر بوده و معمولاً در سطح آب قرار می گیرند و از بافت نرمال جدا می شوند و همانطور که شناور می باشند چسبندگی قسمتهای فیبریا توسط قیچی های بسیار ظریف وگراسپر های بسیار ظریف آتروماتیک گرفته واز هم جدا می شوند و معمولاً آسیب بافتی حاصل نمی گردد.
رهایی از درد
علاوه بر نازایی شایعترین علامت بیماران مبتلا به اندومتریوز درد میباشد مخصوصاً در قسمت لگن که در طول دوره پریود شدیدتر شده و در حین فعالیت جنسی نیز بیشتر میشود.
تریاد کلاسیک : نازایی – دیسمنوره و دیسپارونیا هرچند دیاگنوستیک نیست ولی شدیداً مطرح کننده اندومتریوز می باشد. وجود ارتباط بین درد مزمن لگنی (CPP) و اندومتریوز توسط ژنیکولوژیست ها در سطح وسیعی پذیرفته شده است ولی ماهیت این ارتباط زیاد مشخص نیست و علیرغم آن ارتباط مستقیمی بین شدت اندومتریوز براساس کلاسیفیکاسیون (AFS) و شدت درد مزمن لگنی وجود ندارد. دردهای موضعی ولوکالیزه که مرتبط با اندومتریوز هستند معمولاً به برداشتن ضایعه یا تخریب آن و جدا کردن چسبندگی ها جواب می دهند ولی در بعضی بیماران درد ارتباطی با وسعت بیماری ندارد و حتی بعد از برداشتن ضایعات وآزاد کردن چسبندگی ها نیز این درد بهبود نمی یابد.برای دردهای مقاوم به درمان وسیع قطع اعصاب لگنی توسط رزکسیون یوتروساکرال یا نورکتومی پره ساکرال توصیه می شود. (172 – 170) درمان قطعی هیسترکتومی و سالپنگوافورکتومی دوطرفه نیز در بهبود دردهای حاصل از اندومتریوز بسیار موثر است. این روش درمانی به بیمارانی که به درمان مدیکال و درمان جراحی محافظه کارانه پاسخ نداده و تمایلی به حفظ باروری خود ندارند توصیه می شود. بیمارانی که فرزندان خود را بدنیا آورده و تمایل به یک درمان قطعی برای بهبود علائم خود دارند ممکنست از ابتدا این روش را انتخاب نمایند ولی در بعضی از بیماران علیرغم این عمل نیزممکنست دراثر بوجود آمدن چسبندگی ها یا وجود سایر ایمپلنت های پریتونئال که در محل باقی مانده اند درد همچنان پایدار باقی ماند.(137)Sutton همکاران (167) توانستند یک مطالعه پروسپکتیو راندومایز کلینیکال ترایال دو سو کور برنامه ریزی کنند و اثرات درمان با لیزر لاپاروسکوپی را درتسکین درد مربوط به اندومتریوز مینیمال _خفیف _ متوسط و شدید را بررسی کنند.درزمان لاپاروسکوپی آنها 63 بیمار مبتلا به درد (دیسمنوره – درد لگنی یا دپس پارونیا) و اندومتریوز مینیمال تا متوسط را به دو گروه تقسیم نمودند. گروه اول شامل تخریب ضایعات اندومتریوز با لیزر و قطع عصب رحمی به روش لاپاروسکوپی و گروه دوم شامل درمان انتظاری میشد . مطالعه از این نظر منحصر به فرد بود که نه بیمار و نه پرستار مراقبت کننده از بیمار از نوع عمل انجام شده روی بیمار مطلع نبودند .این مطالعه نشان داد که تخریب ضایعات با لیزر نسبت به درمان انتظاری نتایج بسیار بهتری را در 6 ماه بعد از عمل داشت. بیمارانی که با لیزر لاپاروسکوپی درمان شده بودند 5/62 درصد بهبود و از بین رفتن علائم را ذکر کردند که در گروه درمان انتظاری 22 درصد بود. نتایج در گروهی که بیماری مینیمال داشتند پائینتر بود و اگر فقط بیماران با اندومتریوز خفیف و متوسط در نظر گرفته می شدند 7/73% بهبود درد را ذکر میکردند . هیچ عارضه جراحی یا مربوط به لیزر در این مطالعه مشاهده نشد . پیگری دراز مدت این گروه نشان داد بهبود علائم در 90% ازاین افراد تا یکسال ادامه داشت.(175)تمام بیماران علامت دار تحت درمان لاپاروسکوپی Second look قرار گرفتند که در هفت نفر
( 29% )بیماری پیشرفت کرده ودرهفت نفر دیگر پسرفت نموده بود(29%) در 10 نفر نیز بدون تغییر بود (42% ).فواید لاپاروسکوپی در درمان ضایعات دردناک اندومتریوز لگنی در بسیاری از بیماران تا یکسال ادامه داشت در بسیاری از بیمارانی که درمان نشده بودند ضایعات اندومتریوز پیشرفت پیدا کرده و یا پایدار باقی مانده بود ولی گاهی درتعدادی نیز خودبخود بهترشده بود. اخیراً یک مطالعه راندمایز کور و (Cross over) در مورد اثرات بهبود درد و بهبود کیفیت زندگی در بیمارانی که تحت عمل لیزرلاپاروسکوپی قرار گرفته بودند در مقایسه با جراحی پلاسبو بعمل آمد. (176) سی ونه بیمار بطور راندومایز به دو گروه تقسیم شدند که تحت لاپاروسکوپی تشخیصی یا لاپاروسکوپی تشخیصی و درمانی قرار گرفتند . بعد از 6 ماه لاپاروسکوپی مجدداً انجام شد و هر پاتولوژی که به چشم می خورد برداشته شد. بیشتر بیمارانی که در گروه درمان اکسیزیونال قرار داشتند نسبت به کسانی که جراحی پلاسبو صورت گرفته بود کاهش علائم و درد را ذکر نمودند . 16 از 20 (80%) نسبت به شش از 19 (32%). سایر جنبه های زندگی و کیفیت زندگی نیز در 6 ماه بعد از عمل در گروهی که عمل اکسیزیونال صورت گرفته بود نسبت به عمل پلاسبو بهتر شده بود. پیشرفت بیماری در لاپاروسکوپی دوم در بیمارانی که ابتدا فقط لاپاروسکوپی تشخیصی انجام شده بود 45% و پایدارماندن بیماری 33% و در 22 درصد نیز بهبود بیماری مشاهده شد. عدم پاسخ به جراحی در 20% از بیماران دیده شد و بعنوان نتیجه اکسیزیون لاپاروسکوپیک اندومتریوز بسیار موثر است از روش پلاسبو درکاهش درد و بهبود کیفیت زندگی موثر بوده است.
بیشتر بر اساس اطلاعات حاصل از مطالعات مشاهده ای جهت درمان درد ناشی از اندومتریوز هم نورکتومی پره ساکرال و نورکتومی یوتروساکرال "قطع عصب رحمی (رزکسیون یا ترانزکسیون ) در لیگامان یوتروساکرال" پیشنهاد شده اند.
در حداقل 2 مطالعه راندویاز کلینیکال ترایال (178 و177)اگر نتایج هر دو مطالعه را در نظر بگیریم نشان داده شده است که نورکتومی پره ساکرال نقشی را در درمان محافظه کارانه اندومتریوز دارد ولی بیشتر در درمان دیسمنوره های خط وسط مؤثر است و بنظر میرسد که در دردهای غیر دوران قاعدگی و دیس پارونیا اگر هم اثری داشته باشد اثر بسیار کمی دارد.
در یک مطالعه کلینیکال ترایال و راندومایز نشان داده شده است که نورکتومی یوتروساکرال که بنام قطع عصب یوتروساکرال با لاپاروسکوپی نیز نامیده می شود هیچ اثری اضافه تر از جراحی لاپاروسکوپیک برای درمان درد لگنی وابسته به اندومتریوز ندارد(179).
پیش آگهی باروری بعد ازعمل جراحی اندومتریوز به روش لاپاروسکوپی
در سال 1986 ما نتایج خود را در درمان نازایی مربوط به اندومتریوز توسط ویدیو لاپاروسکوپی گزارش نمودیم (180) در 102 بیمار از لیزر CO2 به روش لاپاروسکوپی برای خارج نمودن ایمپلنت های اندومتریوز ، اکسیزیون کپسول اندومتریوما و آزاد نمودن چسبندگی های ادنکس استفاده شد. از میان 102 بیماری که نازایی منتسب به اندومتریوز داشتند 7/60% در عرض 24 ماه بعد از لیزر لاپاروسکوپی حامله شدند میزان حاملگی بعد از درمان به قرار زیر بود. 75% برای موارد اندومتریوز خفیف 62% برای اندومتریوز متوسط و 1/42% برای اندومتریوز شدید و 50% برای اندومتریوز وسیع . در مورد فواید درمان جراحی اندومتریوز برپایه بهبود میزان fecundity در زمان لاپاروسکوپی کنتراورسی وجود دارد. (181- 58)با توجه به تمایل بیماری جهت پیشرفت با گذشت زمان و نیز بر اساس بزرگترین مطالعه پروسپکتیو راندومایز که نشان می دهد میزان fecundity بعد از درمان بیشتر می شود امروزه نظر بر این است که ضایعات minimal و خفیف اندومتریوز حین جراحی اندوسکوپی برداشته شوند(183و182-57)از آنجائیکه مطالعه راندومایز و پروسپکتیوی هنوز انجام نگرفته است ما قادر نیستیم نتیجه بگیریم که در موارد اندومتریوز پیشرفته نیز پیش آگهی باروری با درمان جراحی بهتر خواهد شد ولی دلیلی نیز وجود ندارد که نظر منفی نسبت به این مورد داشته باشیم. لذا اگر جنبه های متفاوت سیکل باروری در اثر وجود اندومتریوز یا اندومتریوما بهم ریخته است همانطوری که بعضی از محققین اظهار می کنند می توان این عوامل را با جراحی به حالت طبیعی بازگرداند. براساس این تفکر 50% میزان حاملگی بعد از عمل جراحی لاپاروسکوپی در یک گروه از 814 خانم مبتلا به اندومتریوز بدست آمد(184) بنظر می رسد که برداشتن یا تخریب اندومتریوما فواید بیشتری نسبت به تخلیه آن و بازگرداندن آناتومی و ساختمان تخمدان به حالت عادی داشته باشد .علیرغم این مسائل گفته میشود که عمل جراحی روی تخمدان در موارد اندومتریومای تخمدان شاید حال یا با برداشتن استروما وواوسیت ها همراه با کپسول کیست و یا صدمات حرارتی که دراثر کواگولاسیون ایجاد می شود.
به بافت باقیمانده تخمدان آسیب بزند.
در یک مطالعه( case – control) (185) Aboulghar و همکاران گزارش کردند که پیش آگهی حاملگی آزمایشگاهی(IVF) در بیماران با stage 4 اندومتریوز که قبلاً تحت عمل جراحی قرارگرفته بودند به میزان قابل توجهی نسبت به گروه کنترل که سن مشابهی داشته و نازایی آنها به علت فاکتور لوله بود پائین تر بود. بعضی از محققین کاهش قابل ملاحظه ای را هم در تعداد فولیکول های غالب و هم تعداد اوسیت بدست آمده ازتخمدانی که مورد عمل قرار گرفته است گزارش کردند (188 – 186) برعکس دیگران چنین تفاوتی را مشاهده نکرده اند (190و189) نتایج این مطالعه در جدول (1 – 3 – 10) خلاصه شده است.
نتایج حاصله از مقایسه دو روش اثرات تبخیر با لیزر و یا جدا نمودن و خارج نمودن اندومتریوما در یک مطالعه راندومایزترایال می تواند تعیین کننده باشد. این مطالعه نشان میدهد که کاهش فعالت تخمدان دراثر عمل جراحی نمی باشد زیرا مطالعه هسیتولوژیک اخیر نشان داده است که بافت تخمدان که اطراف کپسول اندومتریوما را احاطه می کند از نظر مورفولوژیک تغییر یافته و احتمالاً
غیر فونکسیول است وگفته می شود که تغییرات تخمدان احتمالاً قبل از جراحی اتفاق افتاده بوده است(191) بنابراین کاهش پاسخ تخمدان در بیمارانیکه قبلاً بعلت اندومتریومای بزرگ تخمدان تحت عمل جراحی قرار گرفته اند احتمالاً در اثر خود بیماری ایجاد شده است. لذا وقتی درمان غیرجراحی را دراین بیماران انتخاب می کنیم این مورد حتماً باید به حساب آورده شود.
تاثیر اندومتریوز درسیکلهای IVF ( ارزش جراحی اندوسکوپی)
با پیشرفتهایی که در IVF صورت گرفته است. شمار بیشتری از بیماران خصوصاً در سن بالا بدون انجام بررسی و درمان جراحی اندومتریوز تحت سیکل IVF قرار می گیرند . هرچند IVF یکی از روشهایی است که میتوان به بیماران نابارور مبتلا به اندومتریوز پیشنهاد کرد ولی میزان موفقیت آن در این بیماران نسبت به سایر کسانی که تحت IVF قرار می گیرند کمتر است. مطالعات اندکی پیش آگهی IVF از نظر میزان باروری ، رشد جنین و میزان لانه گزینی و حاملگی در زنان مبتلا به اندومتریوز را نسبت به سایر موارد مورد بررسی قرار داده اند سوال اینکه آیا وجود اندومتریوز پیش آگهی IVF را در این بیماران تحت تاثیر قرار می دهد یا خیر هنوز حل نشده است. بعضی از بیماران ارتباط منفی بین این دو را ذکر می کنند و گروهی نیز هیچ ارتباطی نیافته اند. در یک متاآنالیز Barnhart و همکاران (192) پیش آگهی IVF را در بیماران مبتلا به اندومتریوز بررسی کردند . نشان داده شد که میزان کاهش حاملگی (pregnancy Rate) در این بیماران 50% کمتر از بیمارانی بود که بعلت فاکتور لوله ای تحت IVF قرار گرفتند .آنالیز چند متغیری نیز کاهش میزان باروری و کاهش میزان لانه گزینی و کاهش قابل توجه تعداد اوسیت بدست آمده در بیماران مبتلا به اندومتریوز را نشان داد. بنابراین این اطلاعات نشان می دهند که وجود اندومتریوز جنبه های مختلف سیکل باروری .از قبیل کیفیت تخمک ، امبریوژنز و یا میزان گیرندگی اندومتر (receptivity )را تحت تاثیر قرار می دهد بنابراین اثرات اندومتریوز فقط محدود به بهم زدن آناتومی طبیعی لگن نمی باشد و اثرات آن روی فولیکول در حال رشد ، اوسیت و امبریو پیشنهاد شده است.یافته های دیگر مبنی بر کیفیت پائین اووسیت و لذا پائین بودن قدرت لانه گزینی امبریو با انجام مطالعاتی که نشان می داد در لانه گزینی جنین های حاصل از اوسیت اهدایی هیچ اثر سوئی دیده نشده است ولی لانه گزینی در جنین های اهدایی زمانی که فرد اهدا کننده اندومتریوز داشته است کاهش پیدامی کرده است تقویت شده است . (183_182 _101) فعلاً در موارد اندومتریوز پیشرفته هیچ مطالعه راندومایز کنترل ترایالی که نتایج جراحی اندوسکوپیک به جهت ناباروری را با IVF مقایسه کند انجام نشده است تا بتواند ما را به سمت نتیجه قطعی راهنمایی کند.براساس اطلاعات جمع آوری شده ما براین عقیده ایم که تشخیص و درمان اندومتریوز بطریقه لاپاروسکوپی احتمال باروری را چه خودبخود و جه به روش IVF بالاتر می برد. این امر همچنین می تواند در بیمارانی که چندین بار شکست در IVF داشته اند ارزشمند باشد.در ماه May سال 2004 کمیته درمان ASRAM گزارشی را منتشر نمود (193) که بر اساس پیشنهادات آن وقتی لاپاروسکوپی انجام می گیرد جراح باید درنظر داشته باشد که به روش دقیق و بی خطر ایمپلنت های اندومتریوزی را که به چشم می خورد برداشته یا تخریب نماید. در بیمارانی که ناباروری مربوط به مرحله II ,I اندومتریوز دارند درمان انتظاری یا سوپراوولاسیون به اضافه IUI را در بیماران زیر 35 سال می توان بکاربرد ولی زنان بالای 35 سال باید با سوپراوولاسیون IUI و یا_ET IVF درمان شوند.
دربیماران با ناباروری مرحله III و IV اندومتریوز درمان جراحی محافظه کارانه با لاپاروسکوپی و یا احتمالاً لاپاراتومی پیشنهاد می شود.
در نتیجه از آنجائیکه این نکته که شیوع اندومتریوز درزنان نابارور بالاتراست یک واقعیت شناخته شده می باشد انتخاب مناسب بیمار و انجام جراحی لاپاروسکوپی دقیق بهترین روش می باشد که به این بیماران امکان می دهد تا باروری های متعددی در آینده داشته باشند .عدم توانایی در درمان قطعی اندومتریوز نیز ممکنست فاکتور عمده نتایج بدست آمده ازمطالعات باشد. بیماران مبتلا به اندومتریوما معمولاً همراه با آن مبتلا به ایمپلنت های اندومتریوز صفاقی نیز می باشند که در صورت تمایل به بارداری باید کاملاً درمان گردند. علت دیگری نیزکه موجب می شود تعداد کسانی که مورد لاپاروسکوپی قرار می گیرند بسیار کمتراز سیکلهای IVF باشد اینست که پزشکان کمتری مهارت کافی در انجام تکنیکی این جراحیهای پیشرفته را دارند.
کاهش عود بیماری
عود یا پایدارماندن اندومتریوز بعد از درمان یکی از مشکلات عمده ژنیکولوژی بوده و میزان آن غیر قابل پیش بینی می باشد. میزان عود اندومتریوز از 2 تا 47 درصد متفاوت است. بیشترین میزان عود مربوط به اندومتریوز رکتوواژینال (انفیلتراتیو عمقی) می باشد که بعلت برداشت ناقص ضایعات در اثر عدم تخمین درست عمق ضایعه و مشکل در تعیین حدود آن و نیز اجتناب آگاهانه از درمان تهاجمی بعلت نزدیکی ضایعه به ارگانهای حیاتی میباشد. درمان جراحی اندومتریوز عبارت از تخریب ایمپلنت های اندومتریوز ( کواگولاسیون_ تبخیر _ رزکسیون )و آزاد نمودن چسبندگی ها و برگرداندن آناتومی به حالت طبیعی می باشد. از طرف دیگر فاکتورهای آناتومیک – فیزیولوژیک و ژنتیک که بیمار را مستعد بروز این بیماری میکند بعد از درمان تغییر نمی یابد لذا عود بیماری اجتناب ناپذیر است مگر اینکه پرولیفراسیون اندومتر قاعدگی و محیط غالب استروژنی بیمار تغییر یابد . برای کسانی که تمایل به بارداری دارند موفقیت اولیه میتواند نقش درمانی داشته باشد زیرا 9 ماه حاملگی همراه با قطع سیکل قاعدگی موجب غلبه محیط پروژسترونی شده و از پرولیفراسیون اندومتر و وسعت بیماری می کاهد. در بیمارانی که نمی خواهند باردار شوند احتمال عود اولیه بیماری بیشتر میشود و ممکنست از روشهای پیشگیری کننده درجهت کاهش ریسک فاکتورهای شناخته شده از قبیل طول مدت کم سیکلهای قاعدگی . عدم فعالیت ورزشی . منوراژی و انسداد مسیر خروجی سود ببرند .انومالیهای مولرین که بیمار را مستعد انسداد مسیر خروجی
(Outflow abstruction) می نماید باید تصحیح گردد (194) بعد از عمل ورزش و هورمون تراپی (عوامل پروژسترونی یا فرمهای جلوگیری از بارداری با دوز کم ) پیشنهاد می شود. برای 9 ماه اول بعد از عمل مدروکسی پروژسترون 30 میلی گرم روزانه تجویز میشود تا آمنوره در بیش از 75 درصد بیماران ایجاد شود و بقایای بیماری پسرفت پیدا کند (195) هنگام استفاده از رژیم پروورا تغییر آن به قرصهای ضد حاملگی خوراکی با دوز کم ممکنست موجب هیپومنوره شده و اثر درمانی داشته باشد. اگر علائم ظاهر شد درمان با یا تجوز آنالوگ GnRH می تواند در کنترل درد موثر باشد.
استفاده از قرصهای ضد بارداری خوراکی با دوزکم بصورت مداوم ممکنست برای بعضی از بیماران تجویز شود. در یک مطالعه پروسپکتیو تجویز مداوم قرصهای ضد بارداری منوفازیک نه تنها در کاهش اسکور درد تاثیر قابل ملاحظه ای داشت بلکه نیاز به انجام عمل جراحی رادیکال (هیسترکتومی + سالپنگوافورکتومی دو طرفه در بیماران مبتلا به درد مزمن لگنی (CPP) را نیز کاهش داد. (196)یک مطالعه پیلوت که اخیراً روی 10 خانم در سن باروری مبتلا به اندومتریوز مقاوم به درمان صورت گرفت اثرات آروماتاز اینهیبیتور (لتروزول 5/2 میلی گرم در روز) که به همراه پروژستین( نوراتیندرون استات 5/2 میلیگرم در روز و کلسیم ویتامین D بمدت 6 ماه تجویز شد مورد بررسی قرار گرفت این درمان بطور قابل توجهی درد لگنی را در 9 نفر از این 10 خانم کاهش داد و در لاپاروسکوپی نیز در هر 10 نفر ضایعات اندومتریوز قابل مشاهده بطور قابل توجهی کاهش یافته بود تغییر قابل توجهی نیزدر دانسیته استخوانی ایجاد شد (197) این نتایج هرچند امیدوار کننده هستند ولی باید با مطالعات کلینیکال ترایال دیگر اثبات گردند برای درمان عود بیماری اندومتریوز یا درمان موارد پایدار آن نیاز به لاپاروسکوپی Second look می باشد . در بیماران با اندومتریوز شدید هیسترکتومی سوپراسرویکال توصیه نمی شود زیرا معمولاً بعلت درد پایدار لگنی متعاقباً نیاز به خارج ساختن استامپ سرویکس خواهد بود.
پیشرفتهای آینده
پیشرفتهای اخیر در ساخت اندوسکوپ های فیبرواپتیک با قطر کمتراز یک میلیمتر جراح را قادر ساخته است که با بیحسی موضعی و در مطب بیماری را در مراحل اولیه تشخیص داده و مرحله بندی کند.
پیشرفتهای بیشتر در جراحی لیزری و فتودینامیک تراپی شاید بتواند میکرواندوسکوپی تراپوتیک در مطب را مقدور سازد.(198) Manyak و همکاران (199) آزمایشاتی را ترتیب دادند که اثر فتودینامیک تراپی را در درمان اندومتریوز در ایمپلنت های اندومتریوز خرگوش بررسی کردند. بعد از تزریق داخل وریدی (DHE) " دپی هیدروپورفیرین اتر" خرگوشها تحت درمان با لیزر آرگون با انرژی کم قرار گرفتندکه بیشتر توسط ایمپلنتهای اندومتریوز و نه بافت طبیعی اندومتر جذب می شد . جذب انتخابی انرژی لیزر توسط DHE موجب می شود که انرژی با قدرت کم فقط ضایعات اندومتریوز حاوی DHE را تخریب نماید و بافتهای اطراف سالم باقی بماند . از آنجائیکه DHE جذب ایمپلنت های میکروسکوپی و نیز ایمپلنت های بزرگ می شود لذا درمان کاملتری توسط فتودینامیک تراپی صورت می گیرد که هم کمتر تهاجمی بوده و بی خطر است. قدرت تشخیص ودرمان بیماری در مراحل اولیه و در مطب شاید بتواند از پیشرفت و تهاجم اندومتریوز جلوگیری کند و اثرات بد آن روی سلامتی . کیفیت زندگی و پتانسیل باروری را کاهش دهد.
انجام میکرولاپاروسکوپی اپراتیو در مطب و با بیحسی موضعی و سدیشن برای تشخیص و درمان درد مزمن لگنی میتواند بی خطر باشد(200)دقت تشخیصی میکرولاپاروسکوپ به قطر 2 میلی متر در تشخیص اندومتریوز همانند لاپاروسکوپ استاندارد 10 میلی متر بوده است .(201)
هر چند یک مطالعه یافته های متفاوتی را برای اندومتریوز مینیمال و خفیف گزارش کرد(202) میکرولاپاروسکوپی جراح را قادر می سازد که نقشه محل درد را طبق گفته بیمار ترسیم نماید (conscious pain mapping) و اعمال فولگوراسیون ضایعات اندومتریوز – آزاد کردن چسبندگی ها و قطع عصب یوتروساکرال با لاپاروسکوپی را انجام دهد.(203)
نقشه برداری از محل درد حین لاپاروسکوپی و در حالیکه بیمار هوشیار و فقط تحت تاثیرداروهای سداتیو قرار دارد می تواند اطلاعات مفیدی را در مورد منشاء درد و ویسرال یا سوماتیک بودن آن در اختیار پزشک قرار دهد. بلوک تشخیصی شبکه سوپریور هیپوگاستریک بطور مستقیم و زیر دید مستقیم لاپاروسکوپ امکان پذیر خواهد بود و سپس میتوان لگن رااز نظر وجود درد مجدد معاینه کرد که آیا محل های درد تحت تاثیر این بلوک قرار گرفته اند یا خیر و بر اساس این یافته ها می توان بطور دقیق تری بیماران مناسب برای انجام عمل نورکتومی پره ساکرال را انتخاب نمود(204)
آآ