برداشتن شاخ اضافی رحم (رودیمنتاری ) به روش لاپاروسکوپی   

توگاس تولندی 

در جریان امبریوژنز . اترزی کامل یکی از دو مجرای مولرین موجب ایجاد یکی از شاخهای رحم (رحم تک شاخ) میشود.در حالیکه  ایجاد ناقص یکی از مجاری مولرین موجب بروز شاخ فرعی (رودیمنتاری) میشود .

انجمن امریکاری طب باروری رحم تک شاخ را بعنوان انومالی نوع دو رحم طبقه بندی نموده است . (1)  که نوع دوم خود نیز به چهار زیر گروه تقسیم میشود .نوع 

شامل رحم تک شاخ بترتیب با یا بدون شاخ فرعی ارتباطی میباشد.Bو دوAدو

 رحم تک شاخ با یک شاخ فرعی بدون کاویته و نوع دو دی رحم تک Cنوع دو

شاخ بدون شاخ فرعی می باشد. (شکل 1-2- 13)

در بیشتر موارد ارتباطی بین کاویته اصلی رحم و شاخ فرعی وجود ندارد.

 (شکل 2-2-13) Bنوع دو

در نتیجه خون قاعدگی یا در داخل شاخ فرعی احتباس خواهد یافت (هماتومترا) و منجر به دردهای شکمی سیکلیک خواهد گردید و در ضمن پیش زمینه بروز اندومتریوز خواهد بود.حدود 25% از رحمهای تک شاخ با یک شاخ رودیمنتاری حاوی کاویته و غیر ارتباطی همراه هستند . (2) این شاخ فرعی ممکنست با بافت فیبروز به رحم تک شاخ مرتبط باشد . (شکل 2-2-13) و نیز شاخ میتواند به رحم متصل باشد .

همانند رحم طبیعی ، پولیپ ،فیبروئید و آدنومیوز نیز ممکن است در شاخ فرعی رحم دیده شود . (شکل 3-2-13)حاملگی ممکنست در شاخ فرعی رحم اتفاق افتد و انسیدانس بروز آن در حدود یک در صد هزار تا یک در صدو چهل هزار حاملگی تخمین زده میشود . (3) این حالت در اثر مهاجرت ترانس پریتونئال تخمک لقاح یافته یا اسپرم اتفاق می افتد. اگر چه در بیشتر موارد حاملگی در شاخهای فرعی غیر ارتباطی گزارش شده است ولی حاملگی در شاخهای فرعی ارتباطی نیز گزارش شده است (4)در هر حال حاملگی در شاخ فرعی چه ارتباطی و چه غیر ارتباطی با خطر پارگی رحم همراه می باشد . (9-5)

تشخیص

شایعترین علامت شاخ فرعی حاوی کاویته بروز دیسمنوره اولیه می باشد که گاهی با دیس پارونیا نیز همراهست . تشخیصی در این حالت بیشتر با

 داده میشود اگر چه شاخ فرعی بدون کاویته ممکنست با میوم پدانکوله MRI

اشتباه گرفته شود .سونوگرافی روش مهم دیگری است  .بهترین زمان انجام سونوگرافی در جریان فاز دوم سیکل قاعدگی می باشد که در این زمان اندومتر ضخیم و اکوژنیک می باشد لذا  شاخ  فرعی رحم اگر حاوی کاویته باشد به آسانی تشخیص داده خواهد شد . یافته همزمان واژن کور (بن بست) همرا با شاخ رودیمنتاری رحم در سندرم( مییر_راکیتانسکی _کوستر_هوزر) دیده میشود.

) .سایر یافته های همراه در این سندرم آنومالیهای ادراری و اندومتریوز MRKH(

می باشد.  

بقیه در ادامه مطلب........... 

      درمان

شاخ فرعی بدون وجود کاویته رحمی آسمپتوماتیک است و نیازی به درمان ندارد. برعکس اگر شاخ رحمی حاوی کاویته باشد بعلت تسکین دردهای سیکلیک وکاهش احتمال اندومتریوز و بیشتر برای اجتناب از بروز حاملگی در اندومتر  دارای عملکرد ان که با ریسک بالای پارگی رحم همراهست برداشتن این شاخ فرعی توصیه میشود .اگر حاملگی در شاخ فرعی رحم خیلی زود تشخیص داده شود بهتر است با متوترکسات و تزریق پتاسیم در ساک حاملگی درمان شوند و برداشتن شاخ فرعی به روش لاپاروسکوپی بهتر است چند ماه بعد صورت گیرد .

 (2) گروهی شامل 10 بیمار دارای رحم تک شاخ همراه با شاخ  Fedele et al

فرعی حاوی کاویته را گزارش نمود .وی و دیگران (16-10) ثابت نمودند که برداشتن شاخ فرعی رحم با لاپاروسکوپی روش موثری می باشد.

تکنیک جراحی

لاپاروسکوپی استاندارد با یک عدد تروکار اولیه و دو عدد تروکار ثانویه انجام میشود.ابتدا باید معاینه و بررسی کامل حفره شکمی بعمل آید . وجود اندومتریوز ممکن است آناتومی را خصوصا در مسیر عبور حالب بر هم زده باشد . در حر صورت حالب سمت شاخ فرعی معمولا در سطحی بالاتر نسبت به طرف دیگر قرار خواهد داشت . شاخ فرعی ممکن است جدا از رحم و یا کاملا چسبیده به آن با حدود کلیواژ کاملا محو باشد . برای جلوگیری از بروز حاملگی خارج از رحمی باید لوله متصل به شاخ رودیمنتاری حتما برداشته شود.روش برداشتن شاخ فرعی رحم مشابه هیسترکتومی می باشد . ابتدا لیگامان گرد و قسمت ابتدایی لوله فالوپ و رباط تخمدانی کواگوله و بریده میشوند تا مشاهده رتروپریتوئن و عروق رحمی مقدور گردد. پریتوئن مثانه واقع بر روی شاخ فرعی با هیدرودایسکشن جدا شده و بریده میشود ومثانه از روی قسمت تحتانی رحم کنار زده میشود . شکلهای 4-2-13 تا 6-2-13 شاخ رودیمنتاری رحم را در بیمار مبتلا به

 نشان میدهند. هر دو شاخ بتوسط یک نوار بلند فیبروز جدا از هم قرار MRKH

گرفته اند . در این بیمار نیازی به آزاد نمودن مثانه نبود .

در صورتیکه بین شاخ فرعی و رحم یک نوار فیبروز وجود دارد جدا نمودن شاخ فرعی بسیار اسان است. نوار فیبروز را میتوان براحتی کواگوله نموده و برید ولی وقتی شاخ فرعی کاملا متصل به رحم میباشد عمل جراحی بسیار پیچیده خواهد بود. جدا نمودن شاخ فرعی را میتوان با تشریح تیز در محل پیوستگاه آنها انجام داد. به کمک ترانس ایلومیناسیون توسط هیستروسکوپی میتوان محل تشریح را بهتر مشخص نمود. با استفاده از کوتر بای پولار هموستاز انجام میگیرد ومحل نقص رحم با چند عدد سوچور ترمیم میگردد. شاخ فرعی جدا شده بصورت کامل از طریق انسیزیون کلپوتومی یا با بزرگتر نمودن انسیزیون طرفی خارج میشود بدین ترتیب میتوان وجود کاویته داخل آن را اثبات نمود.

خلاصه

شایعترین نوع شاخ فرعی رحم نوع غیر ارتباطی و دارای کاویته میباشد .

 طبق طبقه بندی انمن باروری امریکا) . حاملگی در شاخ فرعی رحم ،چه2b( تیپ

ارتباطی و چه غیر ارتباطی با ریسک بالای پارگی رحم همراهست. بعلت این خطر و دردهای سیکلیک شکم ،برداشتن شاخ فرعی دارای کاویته توصیه می شود . این عمل بطور موثری با لاپاروسکوپی قابل انجام است.  

منبع: 

کتاب لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی نزهت 

ترجمه دکتر رویا پورقربان