X
تبلیغات
پیکوفایل
رایتل

 

اعمال جراحی جهت درمان بی اختیاری ادرار در زنان


بی اختیاری ادرار در زنان بیشتر در اثر آسیبهای وارده به دستگاه ادراری تناسلی در اثر زایمان  

 

طبیعی و بالا روفتن سن ایجاد میشود روشهای درمان مختلفی جهت درمان این بیماری ناتوان کننده  

 

ابداع شده است که شرح کامل آنها در ادامه مطلب آورده میشود 

 

ادامه مطلب...........

اعمال اسلینگ به روش کمتر تماجمی

آلن دی گیرلی و سدریک کی اولیورا

بیش از ده میلیون زن در ایالات متحده از بی اختیاری استرسی ادرار رنج میبرند.(1)

در این موارد نشت ادرار در جریان عطسه وسرفه معمولا شایعترین یافته می باشد.

تخمین زده شده است که بی اختیاری استرسی ادرار و سایر انواع بی اختیاری ادرار بیش از 9 بیلیون دلار در سال برای برقراری سلامت عمومی هزینه بر می دارد .

 (4-2 ) این هزینه ها شامل هزینه های درمان مدیکال و جراحی و نیز محصولات کاغذی برای استفاده بعنوان "Adult diapers " و هزینه نگهداری در منزل می باشد.بی اختیاری استرسی ادرار بیماری است که کیفیت زندگی را تحت تاثیر قرار می دهد  این امر بدین معنی است که فعالیتهای روزمره مانند (خرید کار و حضور در جامعه ) ممکن است تحت تاثیر واقع شود که در اصل احساس سلامت فیزیولوژیک بیمار را زیر سوال می برد.دپرسیون شایع است و افراد مبتلا معمولا خود را ایزوله می کنند تا مانع بروز شرایط خجالت انگیز شوند. (7-5) هیچ کسی دوست ندارد که بوی ادرار بدهد ! این مسئله همراه با صدماتی که در هنگام شب بدنبال عجله در رساندن خود به دستشویی رخ میدهد موجب می گردد تا کار بسیاری از این اشخاص به خانه های مراقبت از سالمندان بکشد .

با داروهای آنتی کولینرژیک جدید پیشرفت قابل ملاحظه ای در درمان  بیماران مبتلا به  بیش فعالی مثانه صورت گرفته است  و نیز از زمان ابداع روش TVT درمان این بیماری با پیشرفت اعجاب انگیزی همراه گردیده است . اگرچه TVT اولین عمل اسلینگ از این نوع بود ولی روشهای دیگر از همین نوع عمل درمان بی اختیاری ادرار را به عملی بی خطر وسریع و سرپایی تبدیل نموده اند .

این فصل در مورد پاتوفیزیولوژی بررسی و درمان بی اختیاری استرسی ادرار بحث می نماید و لغت MIS) )^  به تمامی این روشها اعم از استفاده از جزاحی یا مش برای انجام عمل اسلینگ دلالت دارد.

آناتومی بی اختیاری استرسی ادرار

حفاظت از واژن در سه بعد صورت میگیرد. (شکل 2-2-14 و 1-2-14) سقف واژن ( دیواره قدامی ) مثانه و مجرای ادرار را ساپورت می نماید و در قسمت دیستال بافت همبند قدام واژن به استخوان پوبیس اتصال پیدا می کند . این بافت در قسمت لترال ( معمولا فاشیای پوبوسرویکال نامیده می شود )از طریق فاشیای اندوپلویک به فاشیای آرکوس تندینوس متصل می گردد. این آرکوس تندینوس در هر دو طرف از سمفیز پوبیس تا خار ایسکیال سیر می نماید . عضله ابتوراتور داخلی و عضله ایلیوکوکسیژئوس (قسمتی از عضله لواتور آنی)توسط این آرکوس تندینوس از هم جدا می شوند.(شکل 4-2-14و3-2-14 )

MIS: Minimally Invasive Sling

نقص های دیواره قدامی سیستوسل نامیده می شوند و ممکن است بعد ها به دو نوع نقص سانترال و لترال تقسیم بندی گردند.

اگر بافت همبند قسمت قدامی واژن در یک یا هر دو طرف از فاشیای آرکوس تاندینوس جدا شود نقص لترال یا پاراواژینال نامیده میشود ولی اگر اتصالات جانبی بخوبی حفظ شده و فقط افتادگی در دیواره قدامی مشاهده گردد بعنوان نقص سانترال یا میدلاین خوانده می شود . (شکل 5-2-14) قله واژن توسط لیگانهای کاردینال و یوتروساکرال ساپورت می شود . لیگامان کاردینال از عرض لگن می گذرد و از خار ایسکیال یک سمت تا خار ایسکیال طرف دیگر  امتداد داشته و با دور زدن سرویکس موجب ایجاد ساپورت در این نقطه می گردد . بدین ترتیب همراه با فاشیای پوبوسرویکال و لیگامان پوبویورترال و لیگامان یوتروساکرال و سپتوم رکتوواژینال یک قسمت حساس در ناحیه حلقه پری سرویکال  در سطح خار ایسکیال  ایجاد می گردد.لیگامان کاردینال مانند پلی فاشیای پوبوسرویکال را به فاشیای خلفی رکتوواژینال ( که همین کار را در دی.اره خلفی واژن انجام می دهد ) متصل می نماید . لیگامانهای یوتروساکرال از سمت خلف به سرویکس می پیوندند و به ساکروه اتصال می یابند . (10-8 ) وقتی بافتهای نگهدارنده قله واژن آسیب دیده یا تضعیف می گردد میزان ساپورت اپیکال کاهش می یابد و واژن شروع به افتادن میکند" مانند پاکتی که در حال پشت و رو شدن است ". این حالت انتروسل نامیده میشود . بتدریج که آپکس بیشتر به سمت اینترویتوس پایین می اید دیواره قدامی واژن معمولا از فاشیای طرفی آرکوس تندینوس جدا می شود و موجب تشدید سیستوسل دیواره قدامی می گردد .

در قسمت پوستریور , بافت همبند واژینال دیواره رکتوم را از دیواره واژن جدا می نماید . مانند دیواره قدامی واژن  بافت همبند خلفی نیز از طریق فاشیای اندوپلویک به آرکوس تاندینوس در دیواره طرفی اتصال دارد و پارگی یا تضعیف این بافت موچب بروز رکتوسل می شود .

فیزیولوژی بی اختیاری استرسی ادرار

در یک لگن طبیعی در حالت استراحت فشار بسته شدن یورترا (Pu)  از فشار داخل مثانه (Pves) بیشتر می باشد . این بدین معنی است که فشار داخل مثانه از فشار داخل یورترا کمتر است . تا زمانیکه Pu بزرگتر یا مساوی Pves باشد هیچگونه نشت ادرار نباید دیده شود . بسیار مهم است که در موارد لزوم Pu کمتر از Pves شود درغیر اینصورت دفع ادرار طبیعی صورت نخواهد گرفت . مشکل ما از جائی شروع می شود که ما بین  مواقع دفع ادرار نیز Pves بیشتر از Pu می شود . این حالت بی اختیاری ادرار نام دارد .

بجز در مواقعی که بیمار آگاهانه می خواهد دفع ادرار داشته باشد حتی در مواقع استرس (عطسه سرفه و خنده )  باید میزان Pu بیشتر از Pves باشد. در لگن کاملا سالم , این نکته بدین معنی است که فشار داخل شکم بطور مساوی به مثانه و یورترا منتقل می شود و بدین ترتیب افزایش فشار لحظه ای اتفاق نمی افتد . این عمل فقط در صورتی انجام میگیرد که یورترا بخوبی ساپورت شده باشد . این امر را با مثالی در مورد شلنگ آب و پیاده رو می توان تصور نمود. اگر در حالیکه آب از شلنگ بیرون می آید شا قدم بر روی شلنگ بگذارید جریان آب قطع خواهد شد ولی گر همان شلنگ بر روی یک لوله توری مانند  قرار داشته و نقطه اتکایی  با زمین نداشته باشد بعید است که با گذاشتن پا بر روی آن جریان آب قطع گردد  . با در نطر گرفتن این نکته در مورد یورترا و گردن مثانه میتوان فهمید که چگونه وجود سیستوسل می تواند احتمال بروز بی اختیاری ادرار را افزایش دهد . (13-11)

الته تمامی موارد بی اختیاری استرسی ادرار دراثر سیستوسل رخ نمی دهد . خود یورترا دارای  تون اینترینسیک در حال استراحت می باشد که معمولا بحد کافی بالا می باشد تا از ضعف ناشی از دیواره قدامی پیشی گیرد  عکس این حالت نیز در بیمارانی دیده می شود که علیرغم داشتن ساپورت بسیار خوب در دیواره قدامی واژن , مبتلا به بی اختیاری استرسی ادرار می باشند . در این موارد علیرغم وجود یک بافت نگهدارنده سفت در قسمت عقب  تون داخلی و حالت استراحت یورترا ضعیف می باشد . ( شکل 6-2-14 )

سه فاکتور که عامل افزایش خطر بروز بی اختیاری استرسی ادرار شناخته شده اند عبارتند از : سن استعداد ژنتیکی به ضعف بافت همبند ( سابقه وجود فتق ) و وجود سابقه زایمان واژینال .با توجه در هر کدام از این موارد میتوانیم نحوه تاثیر هر کدام  از این عوامل رادر بروز بی اختیاری استرسی ادرار مشاهده نماییم .

بتدریج که حفره لگن پیر تر می شود حتی در صورت وجود بافت نگهدارنده سالم نیز این بافت ممکن است تضعیف گردد . احتمالا این مورد موجب افزایش بروز بی اختیاری ادراری با پیشرفت سن می باشد . فاکتورهایی مانند کاهش استروژن نیز ممکن است در این امر دخیل باشند ولی مطالعات کاملا نشان دهنده این موضوع نمی باشند و معمولا اختلاف نظر وجود دارد . بعللی که کاملا مشخص نیست نژادهای خاص مستعد بروز بی اختیاری ادرار ثانویه به تغییر قدرت بافت همبند می باشند . اگرچه مطالعات در حال انجام می باشند ولی این افزایش ریسک احتمالا در اثر کمپوزیسیون و دیپوزیسیون کلاژن می باشد .جمعیت شمال اروپا بنظر می رسد مستعد باشند ولی شیوع آن در افریقایی ها پایین تر است . زایمان طبیعی موجب کشیدگی و هم پارگی بافتهای کف لگن و عضلات و اعصاب می شود . بعضی از زنان بدون هیچگونه سکلی بهبود می یابند ( مانند کشی که تا حد امکان کشیده و سپس رها می شود ) ولی کف لگن همیشه به موقعیت قبلی خود باز نمی گردد . اگر اسیب عصبی وارد شده باشد . تون داخلی در حالت استراحت یورترا ممکن است کاهش یابد . و اگر عضلات در گیر شده باشند ممکن است سیستوسل ایجاد شده و ساپورت دیواره قدامی کاهش یابد .

ایجاد روشهای ترمیم بکمک جراحی

قبل از سال 1996 ، روش انجام عمل جراحی برای درمان بی اختیاری استرسی ادرار بیشتر  از نوع تکنیک و پیش اگهی عمل بستگی به این داشت که چه نوع متخصصی عمل را انجام می دهد . متخصصین زنان بیشتر ترمیم دیواره قدامی واژن و یورتروپکسی های رتروپوبیک ( MMK و برچ ) را انجام میدادند و ارولوژیست ها معمولا روشهای آویزان نمودن با سوزن ( Stamey,Raz,Pereyra) و اسلینگ بروش باز را انتخاب می نمودند.

ترمیم قدامی

ترمیم قدامی ( پلیکاسیون Kelly ) از راه واژینال و همراه با سایر اعمال جراحی و معمولا همراه با هیسترکتومی واژینال و ترمیم خلفی انجام می گیرد . این اعمال جراحی بندرت با سیستوسکوپی قابل انجام هستند و بسیاری از متخصصین زنان نیز اجازه ندارند که از سیستوسکوپ استفاده نمایند. پایه و اساس آناتومیک ترمیم قدامی پلیکاسیون بافت همبند زیر مثانه و یورترا ( درست در سمت قدام اپیتلیوم واژن) می باشد . اپیتلیوم واژن که در سمت لترال محل پلیسه زدن قرار میگیرد بریده شده و با نخ قابل جذب بصورت مداوم یا جدا جدا سوچور می شود.(شکل 7-2-14) به این ترتیب بافت در خط وسط دیواره قدامی واژن جمع شده ومیزان کشش زیر گردن مثانه و یورترا افزایش می یابد و احتمالا فشار بسته شدن یورترا بیشتر و بی اختیاری استرسی ادرار کاهش پیدا می کند . دو مشکل در این روش یکی میزان موفقیت عمل در دراز مدت و دیگری تغییر آناتومیک وضعیت واژن می باشد .

میزان درمان ابجکتیو در بیش از دو سال پیگیری از 54% تا 79% متغییر بوده است . (16-14) و در بعضی مطالعات میزان شکست تا 80% نیز گزارش شده است . از انجائیکه دیواره قدامی واژن در خط وسط جمع می شود فاشیای پوبوسرویکال نیز در محل اتصال خود به فاشیای آرکوس تاندینوس تحت کشش قرار میگیرد . کنده شدن بافت از آرکوس تاندینوس موجب بروز نقص شایعی در دیواره قدامی واژن میشود که سیستوسل جانبی نامیده می شود . احتمالا وجود همزمان سیستوسل و بی اختیاری استرسی ادرار یک کوانسیدانس نمی باشد زیرا یورترا و گردن مثانه ساپورت خود را از دست می دهند . ترمیم قدامی موجب ترمیم سیستوسل سانترال می شود ولی استفاده از آن برای درمان بی اختیاری ادراری توسط نتایج بدست آمده تائید نمیگردد.

یورتروپکسی رتروپوبیک

عمل یورتروپکسی رتروپوبیک بر اساس ثابت نمودن یورترا پایه ریزی شده است . عمل با زدن سوچور در نزدیک یورترا در ناحیه گردن مثانه شروع شده و با چند عدد سوچور دیگر در موقعیت لترال نسبت به یورترا دنبال میگردد . سپس این سوچورها به پریوست استخوان پوبیس (MMK) یا لیگامان کوپر (برچ ) متصل می گردد . سوچور بدون کشش گره زده میشود و لذا گردن مثانه فقط اندکی بالا آورده می شود . این عمل با ایجاد پلی توسط نخ بخیه صورت میگیرد . هدف فیزیولوژیک این عمل " گول زدن " یورترا است که حتی در شرایط استرس نیز احساس کند که در حالت استراحت قرار دارد . (شکل 8-2-14 )

در بیمارانی که بطور مناسبی جهت انجام این عمل انتخاب شده اند میزان موفقیت در پنج سال باید بالای 80% باشد . اگر جه میزان موفقیت در روش MMK مشابه با روش برچ می باشد ولی عمل MMK بندرت با استئیت پوبیس همراه می باشد که یک بیماری مزمن و ناتوان کننده است . یورتروپکسی های رترو پوبیک نیاز به تشریح فضای رتزیوس دارند (فضای رتروپوبیک )این ناحیه معمولا شبکه عروقی وریدی سطحی وسیعی دارد که میتواند موجب از دست رفتن سریع و شدید خون گردد . یک انسیزیون شکمی باید داده شود مگر اینکه دسترسی به این فضا بروش لاپاروسکوپی حاصل آید. بی اختیاری ادرار را میتوان بروش ابجکتیو با توجه بع مقادیر" فشار بسته شدن یورترا" و" فشار نقطه نشت ادرار "به درجات خفیف تا شدید تقسیم بندی نمود. هر چه فشار پایین تر باشد تون اینترینسیک در حات استراحت یورترا پایین تر است . همانطوریکه میدانیم بی اختیاری ادراری همراه با "تون داخلی در حال استراحت " خوب یورترا ( فشار بالاتر) به عمل یورتروپکسی رتروپوبیک بسیار خوب جواب میدهد. در بیمارانی که تون یورترا کم است معموا میزان شکست بالاتر است و بهتر است با یکی از روشهای اسلینگ درمان شوند. شکست در این گروه در اصل بعلت فقدان وجود ساپورت مستقیما در زیر یورترا می باشد و ساپورت جانبی برای بسته نگه داشتن یورترا در حین استرس کفایت نمی کند. اگرچه انجام سیستوسکوپی روشی استاندارد در اعمال یورتروپکسی رتروپوبیک نمی باشد مطالعات اخیر نشان داده اند که احتمال آسیب مجاری ادرار بالا و حدود 9/4% است . (19-17) این آسیب ها عبارتند از قرار گرفتن سوچور در داخل مثانه  و یورترا  و تا خوردگی حالب . سوچور های دائمی (غیر قابل جذب ) در داخل مثانه بعنوان نیدوس( هسته )  جهت تشکیل سنگ عمل میکند . با توجه احتمال این عوارض انجام سیستوسکوپی برای کاهش موربیدیته باید الزامی شود .

ساسپنشن با سوزن

در گذشته ، ارولوژیست ها به انجام روش های ساسپنشن با سوزن علاقه داشتند . سوچورها در کنار گردن مثانه و یورترا (مانند یورتروپکسی رتروپوبیک ) زده شده و سپس بجای سمفیز پوبیس به فاشیای رکتوس متصل می گردند. بسته به اینکه سوچور به چه طریقی به گردن مثانه اتصال می یافت ( بکمک یک Pledget یا فقط با سوچور)نوع عمل نامگذاری می شد ( Raz, Stamey ,Pereyra) . سوچور ها بکمک یک سوزن تا فاشیای رکتوس بالا کشیده می شد . این سوزن استوانه فلزی بلند و باریک و تیزی بود که می توانست از تمامی لایه ها در حد فاصل واژن تا فاشیای رکتوس عبور نماید . در این روش همچنین انسیزیون روی شکم نیز مورد نیاز بود .

میزان موفقیت کلی در روش ساسپنشن سوزنی 81% بود .(22-20) این میزان از مقادیر مربوط به ساسپنشن رتروپوبیک (85%) کمتر بود. (22-20) محدودیت های انجام ساسپنشن بروش سوزنی  مشابه روش یورتروپکسی رتروپوبیک بوده و عبارت است از عدم وجود ساپورت مستقیم در قسمت زیر یورترا .

اگرچه MMK  و برچ به بافت غیر متحرکی متصل هستند ولی نتایج  روش ساسپنشن سوزنی کاملا به بافت متحرک و قابل انبساط وابسته است . این عامل میتواند به دو علت در شکست این روش دخیل باشد . اول اینکه دو محل وجود دارد که سوچور می تواند کشیده یا کنده شود و دوم اینکه بافت نرم نیز در دو محل میتواند تحت کشش واقع شود و بدین ترتیب توانایی در ساپورت یورترا کمتر می شود . زدن سوچور ها با سوزن نیز به روش blind و با حس لامسه جهت تشخیص لند مارکهای آناتومیک صورت میگیرد . بعد از هر عمل برای اطمینان از سلامت دستگاه ادراری باید سیستوسکوپی بعمل آید .

عمل اسلینگ به روش باز

قبل از ابداع روش MIS عمل اسلینگ بروش سنتی بیشتر توسط ارولوژیست ها یا متخصصین زنانی که دوره ارولوژی دید بودند انجام می شد . در این روش

" باز "لازم بود که ابتدا اپیتلیون واژن در زیر گردن مثانه باز شده و شکم نیز برش داده شود (شکل 9-2-14) از انواع مختلف مواد نیز برای اینکار استفاده می شد که شایعترین آنها بافت فاشیا یا عضله اتولوگ بود . فاشیا معمولا از قسمت فوقانی ران (فاشی لاتا ) یا شکم (فاشیای رکتوس) گرفته میشد.عضله رکتوس نیز بعلت مجاورت آن با واژن مورد استفاده قرار می گرفت. سپس اسینگ به روی فاشیای رکتوس رسانده شده و در انجا یا به فاشیا و یا به لبه طرف دیگر اسلینگ سوچور می شد . از انجائیکه در این روش اسلینگ  سوچور زده میشد احتمال بروز احتباس ادراری بالا بود . عمل اسلینگ به روش سنتی  همچنین به جهت تشریحی که لازم بود تا اسلینگ در محل مناسب قرار گیرد  با عفونت و یا از دست دادن خون نیز همراه بود . وقتی از مواد خاص غیر قابل جذب ( مش پرولن مارلکس گور تک و غیره ) بعنوان سوبسترای عمل اسلینگ  استفاده می شد . ایجاد اروزیون بداخل یورترا و واژن شایع بود . از طرف دیگر فتق عضلانی نیز در قسمت فوقانی ران و شکم بسته به محل برداشتن فاشیا دیده می شد .

عمل اسلینگ بروش سنتی را میتوان برای درمان درجات مختلف بی اختیاری ادرار بکار برد و میزان موفقیت 85% می باشد .این قابلیت ا نعطاف همراه با اثرات درمانی خوب موجب شد که این روش بعنوان هسته ای برای پیدایش روشهای درمانی جدیدتر که سادهتر و سریعتر از روشهای قبلی هستند عمل نموده و موجب شود که عمل اسلینگ به یک روش سرپایی تبدیل گردد.

عمل اسلینگ بروش کمتر تهاجمی

ابداع روش MISدر ابتدا با انتقادات بسیار زیادی مواجه بود. میزان موفقیت دراز مدت مشخص نبود. قرار دادن اسلینگ در مید یورترا بجای گردن مثانه ایده جدیدی بود . با توجه به بروز اروزیون های یورترا با مش پرولن در انتخاب ماده مورد استفاده نیز اختلاف نظر وجود داشت. "سیاست های پزشکی " نیز موجب میگردید که بر شک و تردید در موردMIS   دامن زده شود.ارولوژیست ها عملهای اسلینگ را انجام می دادنددرحالیکه روشهای MIS توسط ژنیکولوژیست ها ابداع شده بود و به متخصصین زنان آموزش داده می شد . مانع دیگری نیز که در استفاده از این روش توسط متخصصین زنان  محدودیت ایجاد می نمود نیاز مطلق به استفاده از سیستوسکوپی برای انجام این عمل بود .

Westby و سایر مولفین (25-23) با توج به پروفایل فشار یورترا نتیجه گرفتند که قسمت میانی یورترا بیشترین میزان فشار را در حالت استراحت دارا می باشد و بنظر می آمد افزایش دادن فشار در محلی که از ابتدا نیز بیشترین فشار اینترینسیک را دارد آسانتر باشد.

از نظر آناتومیک نیز ساپورت قسمت مید یورترا ، با میزان کمتری از بهم خورگی آناتومیک و احتمال تا خوردگی حالب نسبت به گردن مثانه همراه می باشد . با استفاده از اصول جراحی بدون ایجاد کشش (tension_ free ) اسلینگ در زیر یورترا جاگذاری شده و بطور موقت ماده ای نیز در حد فاصل یورترا و اسلینگ قرار داده می شد . سپس اسلینگ در مسیر مورد نظر بدون زدن گره یا سوچور هدایت می شد . این روش در اصل اساس جراحی بدون کشش را تشکیل می دهد .از زمانی که اولین مورد "TVT " توسط Ulmsten توصیف گردید.چندین وسیله مشابه نیز به بازار آمده است اولین نسل MIS بر اساس جایگذاری رتروپوبیک طراحی شده بودند و تفاوت انها بیشتر در نوع انحنا و ماده اولیه مش مورد استفاده بود و اینکه آیا اسلینگ با بالاکشیدن مش از طریق انسیزیون شکم جاگذاری می شود یا از پایین به بالا و به سمت شکم هدایت می گردد تفاوت داشتند . درنسل دوم MIS  بجای روش رترو پوبیک از روش ترانس ابتوراتور استفاده شد . (28-26)

این بار نیز دوباره انواع مختلف وسایل با همان روش و تفاوت د ر نوع مواد و مسیر جاگذاری آنها تولید گردید.نسل سوم MIS قابل تطابق هستند. بدین ترتیب در حین عمل یا در هر زمانی بعد از عمل می توان اسلینگ را شل یا سفت نمود . تمامی هر سه نوع این اسلینگها در پاراگرافهای بعدی به تفضیل مورد بحث و بررسی قرار گرفته اند .

نوار واژینال بدون کشش(Tension- free  vaginal tape)

در سال 1998 ،   Ulmsten   "مطالعه چند مرکزی در مورد استفده از نوارهای واژینال بدون کشش (TVT) جهت درمان بی اختیاری استرسی ادرار را ارائه نمود."  (29) Ulmsten توجه نموده بود" آزمایشات بسیاری نشان داده اند که قرار دادن یک اسلینگ در زیر قسمت میانی یورترا بدون وارد نمودن کشش بهترین راه برای ایجاد تاخوردگی دینامیک ارگان و لذا بستن یورترا در مواقع استرس می باشد" . (32-30) به این ترتیب این وسیله توسط دکتر اولمستن به شرکت جانسون و جانسون فروخته شده و تحت نام TVT وارد بازار شد . (شکل 10-2-14)

بررسی های قبل از عمل

"هیچ بیماری نباید تحت عمل بی اختیاری استرسی ادرار قرار گیرد مگر اینکه بی اختیاری با چشم مشاهده شود ". بدون مشاده دقیق ممکن است این ریسک وجود داشته باشد که شما بیمار مبتلا به بی اختیاری فوریتی ادراری را تحت عمل جراحی قرار دهید. اگر بیمار مبتلا به بی اختیاری استرسی ادرار نباشد علائم بی اختیاری فوریتی ادرار(urge incontinence) ممکن است در اثر انسداد نسبی یورترا تشدید گردد. اگرچه انجام آزمایش یورودینامیک بر بالین بیمار با استفاده از یک کاتتر و یک سرنگ روشی قابل اعتماد می باشد ولی بهتر است برای تعیین میزان کشش مورد نیاز در عمل اسلینگ آزمایشات کامل صورت گیرد . در بیمارانی که نقطه نشت بسیار پایینی دارند احتمالا اسلینگ با بافتهای ساب یورترال را تحت فشار قرار دهد ولی در بیمارانی که نقطه نشت بالایی دارند میتوان اسلینگ را شل تر جاگذاری نمود . اسلینگ زمانی بخوبی عمل می نماید که ساپورت خوبی در قسمت دیواره قدامی واژن وجو داشته باشد و در صورت وجود سیستوسل بزرگ جراح باید در نظر داشته باشد که مبادا دیواره قدامی واژن بر روی اسلینگ پیچ خورده و منجر به تا خوردگی یورترا و بروز انسداد گردد . در اینگون موارد بیمار ممکن است کاندید خوبی برای انجام عمل اسلینگ بتنهایی نباشد و در کنار آن باید عمل باز سازی لگن وسیعی نیز صورت پذیرد .

اگرچه اعمال جراحی اسلینگ بصورت سرپایی انجام میگیرند ولی در عین حال نیاز به بیهوشی و ریسک های مربوط به آن وجود دارد . این اعمال جراحی باید با دقت و توجه زیاد به سوابق طبی قبلی بیمار و داروهای مصرفی صورت گیرد . برنامه ریزی مناسب به انجام مطمئن تر و موثرتر عمل جراحی کمک خواهد نمود .

تکنیک

وقتی این اعمال جراحی برای بار اول انجام میشوند انجام بیهوشی عمومی الزامی است . بدین ترتیب بیمار کاملا بی حرکت نگه داشته می شود و جراح میتواند بخوبی روی انجام تشریح و جاگذاری اسلینگ تمرکز نماید . حتی در دستهای یک جراح با تجربه ، در صورت حرکت نمودن  بیمار حصول نتیجه اپتیمال مشکل است. بعد از اینکه جراح به روش عمل عادت نمود می توان از ترکیبی از انستزی لوکال همراه با سدیشن استفاده نمود. کل طول عمل معمولا کمتر از یکسعت طول می کشد و بیماران معمولا با عوارض جانبی بسیار کمی در اثر بیهوشی عمومی بهبود می یابند. اگر عمل قرار است همراه با سایر اعمال جراحی ژنیکولوژیک انجام گیرد دیگر نمی توان از بیحسی موضعی و سدیشن استفاده نمود .

البته بدون توجه به اینکه بیهوشی عمومی صورت می گیرد یا خیر بیحسی موضعی با لیدوکائین و اپی نفرین در تمام بیماران انجام میشود. اپی نفرین با ایجاد انقباض عروقی  موجب کاهش بسیار زیادی درمقدار خونریزی می شود  و ماده بیحسی موضعی نیز احساس درد را بی حس نمودن رسپتورهای احساس درد قبل از دادن انسیزیون ، کاهش می دهد . میتوان برای هموستاز واژوپرسین را نیز آدرنالین اضافه نمود . بیمار به اتاق عمل آورده شده و در پوزیشن لیتوتومی دورسال قرار داده می شود . قرار دادن باتوک بیمار کمی پایینتر از حد معمول موجب می شود که دید محل عمل بهتر گردد . بیمار برای ترکیبی از اعمال واژینال و ابدومینال پرپ و درپ می شود . درپ باید حاوی یک سیستو بگ نیز باشد تا از جاری شدن مایع در جریان انجام سیستوسکوپی اجتناب گردد . یک دوز آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک باید قبل از عمل بصورت وریدی تزریق گردد . یک اسپیکولوم داخل واژن گذاشته می شود تا دیواره قدامی واژن مشاهده گردد . با یک مارکر در محل سوپراپوبیک در دو نقطه به اندازه نیم سانتی متر با فاصله پنج سانتیمتر نسبت به یکدیگرو قرینه از خط وسط نشانه گذاری  میشود . در این محل علامتگذاری شده لیدوکائین با آدرنالین یا مارکائین با آدرنالین در فضای رترو پوبیک در طول سمفیز پوبیس برای کاهش مقدار خونریزی تزریق میشود . بهمین ترتیب ماده بی حسی در زیر و اطراف یورترا نیز تزریق می شود . یک سوند فولی شماره 18باید داخل مثانه قرار داده شده و ادرار تخلیه گردد . گذاشتن کاتتر قبل از تزریق ممکن است موجب شود که بالون کاتتر بطور ناخواسته با سوزن سوراخ شده و خالی شود و لذا نیاز به یک سوند فولی جدید خواهد بود . از چاقوی جراحی شماره 14 کوچک برای دادن انسیزیون در محل علامتگذاری شده استفاده میشود . سپس با استفاده از چاقو برشی عمودی در زیر یورترا در محل دیستال پیوستگاه یورترا به مثانه به طول 3 سانتی متر داده میشود. سپس با استفاده از متزنبام پلاستیکی تیز یا قیچی tenotomyباید به آرامی فلپ ها از سمت چپ و راست جدا شوند . جراحاتی که با تشریح تیز وارد می شوند معمولا کمتر از تشریح کند می باشد و ترمیم آن نیز آسانتر است . باید توجه کافی مبذول گردد تا تشریح زیاد عمیق انجام نگردد وگرنه مثانه یا یورترا سوراخ خواهد شد و یا منجر به اروزیون تاخیری در این ارگانها شود تشریح سطحی منجر به ایجاد سوراخی در اپیتلیوم واژن میشود که "Button hole " نامیده میشود . بدین ترتیب جاگذاری اسلینگ در اپیتلیوم واژن تسهیل شده و مش نیز با اپیتلوم پوشانده میشود . تشریح بهنگام  ایجاد سوراخی در فضای رترو پوبیک متوقف می شود . (شکل 11-2-14)

گاید سفت داخل سوند فولی قرار داده میشود و سوند به سمتی که اولین سوزن عبور داده خواهد شد کج میشود . فرض بر اینکه ابتدا سوزن سمت چپ وارد گردد . فولی بسمت چپ چرخانده می شود بعلت محدودیت فضا کاتتر و گاید داخل آنرا میتوان در سطحی افقی کمی بالاتر از یورترا به درپ کلامپ نمود . گاید سفت در حین وارد نمودن سوزن TVT پیوستگاه یورترووزیکال را از آن دور نگه میدارد.

به این ترتیب احتمال آسیب به یورترا و مثانه کمتر می شود . (شکل 12-2-14)

وسیله TVT  از دو سوزن جداگانه تشکیل یافته است که با قسمتی از مش پرولن بهم اتصال یافته اند . روی این مش با غلاف پلاستیکی که  لبه آنها در وسط بر روی یکدیگر قرار میگیرد پوشانده شده است . این قسمت را می توان با یک عدد هموستات کلامپ نمود تا از جدا شدن زودهنگام این پوشش چلوگیری شود  با اینکار از پیچ خوردگی و یا کشش مش ممانعت می شود و علاوه بر آن از آلوده شدن مش با فلور واژن جلوگیری شده و از احتمال بروز عفونت در بافتهای اطراف اجتناب می گردد . (شکل 13-2-14)

سوزن TVT در یک سمت محکم به دسته TVT  ( چند بار مصرف ) پیچ شده است . با استفاده از یک فورسپس دندانه دار لبه بریده شده واژن در سمت چپ گرفته می شود . و جراح باید با دست چپ دسته TVT را گرفته و آن را وارد شیار سمت چپ نماید و دو انگشت دست راست جراح نیز  واژن را در محل خارج از فلپ نگه میدارد . با دست راست باید انحنای  سوزن TVT  طوری تنظیم شود که   نوک آن در تماس با سمفیز پوبیس بوده  و با زاویه 45 درجه بسمت شانه چپ  نشانه گیری  شود  و در حالیکه دست راست جراح سوزن را بسوی فضای رتروپوبیک هدایت می کند دست چپ جراح فشار ملایمی را به دسته TVT وارد می اورد . (شکل 14-2-14)

وقتی فاشیای پوبوسرویکال سوراخ گردید باید نوک سوزن از سمت بالا در لمس احساس شود و بدین ترتیب اطمینال حاصل گردد که سوزن در سمت قدام ولترال یورترا یا مثانه در محل بی خطری قرار دارد سپس زاویه دسته TVT تغییر داده می شود تا بسمت سر بیمار (و نه شانه او ) امتداد داشته باشد و به این ترتیب با تکنیک ( لمس و سپس هل دادن )سوزن از سمت پشت سمفیز پوبیس به طرف بالا هدایت می شود. (شکل 15-2-14)جراح باید محل انسیزیون را که در سمت چپ بر روی شکم بیمار ایجاد نموده است یافته و سوزن را به آن سمت هدایت نماید . با اعمال فشار بسیار اندکی سوزن از محل انسیزون خارج شده و عمل خاتمه می یابد . گاید سفت داخل کاتتر باید خارج شده و سوند فولی ادرار را تخلیه نماید . بررسی رنگ ادرار اغلب به تشخیص وجود آسیب در مثانه کمک می کند . حتی در صورت وجود پرفوراسیون ادرار معمولا شفاف است زیرا جراحات اغلب کوچک می باشند و خونریزی نمی کنند . مثانه باید با 300 میلی لیتر مایع پر شود ولی حتی مقادیر بیشتر مایع نیز ارجحتر مب باشد زیرا سوراخ شدگی هایی که در اثر ورود و خروج سوزن ایجاد شده و بسیار ریز می باشند ممکن است تشخیص داده نشوند . یک سیستوسکوپ 70 درجه باید برای مشاهده یورترا و مثانه مورد استفاده قرار گیرد . بیشتر جراحات مثانه در ساعت 2 و 10 رخ میدهند (35-33) اگر اسیبی تشخیص داده شد . سوزن باید خارج شده و مثانه تخلیه گردد و تمام عمل در همان طرف از نو تکرار گردد . با تکان دادن آرام سوزن TVT باید در بافت اطراف خارج از مثانه بلغزد و اگر بافت نیز همراه آن حرکت نماید احتمالا سوزن بسیار نزدیک مثانه قرار گرفته است و باید سوزن را خارج کرده ومجدد وارد نمود. اگر سوزن بخوبی وارد شده بود مثانه توسط سوند فولی تخلیه شده و دسته TVT از سوزن جدا میگردد و سوزن بسمت بالا هل داده شده و از انسیزیون شکمی خارج می شود . سپس گاید سفت مجدد وارد سوند شده و عمل در سمت راست عمل بهمان شکل تکرار می شود و فقط دست جراح عوض می شود و گاید فلزی بسمت راست نشانه گیری می گردد . وقتی هر دو سوزن بدرستی از انسیزون روی شکم خارج شده و روی شکم قرار گرفتند. دستیار یا خود جراح میتواند هر دو طرف را با فشار مساوی بکشد تا غلاف در دو سانتی متری یورترا قرار گیرد .هموستات را میتوان باز نموده و یک وسیله برای ایجاد فاصله در حد فاصل یورترا و غلاف جاگذاری میشود. از قسمت پهن یک متزنبام با دهانه بسته یا یک دیلاتاتور هگار می توان استفاده نمود. سوزنها از مش و غلاف بریده و ازاد میشوند . سپس غلاف در هر طرف با کلامپ Kelly گرفته می شود و برای جلوگیری از آسیب مش یک بازوی کلامپ در سمت خارج و بازوی دیگر آن در سمت داخل غلاف قرار داده میشود .(شکل 16-2-14)

در حالیک جراحی بین مش و یرترا فشار در جهت مخالف وارد می اورد کلامپ کلی نیز کشیده میشود تا بدون ایجاد کشش بر روی مش غلاف آن خارج گردد و مش در زیر یورترا قرار گیرد . (شکل 17-2-14)

در محل انسیزیون شکمی در حالیکه مش بطرف بالا کشیده میشود و با قیچی نخ به آرامی پوست به پایین فشار داده میشود  اضافه مش بریده می شود . به این ترتیب اطمینان حاصل می شود که مش محل انسیزیون را تحریک نخواهد نمود .

از داخل انسیزیون واژینال نیز مشاهده  و لمس می شود تا مش زیاد سفت نباشد. سپس انسیزیون واژینل با نخ قابل جذب 0-2 بطریقه مداوم سوچور می شود . انسیزیون شکم را میتوان با چسب بست (Dermabond) (شکل 18-2-14)

نظر شخصی جراح تعیین می نماید که سوند فولی را چگونه و چه زمانی میتوان خارج نمود . بعضی از جراحان سوند فولی را در اتاق عمل خارج نموده و همانجا  بیمار بمدت چهار ساعت تحت نظر گرفته میشود تا ادرار نماید (یا زودتر اگر احساس دفع ادرار داشته باشد ) (passive voiding trial )اگر بیمار توانست خودبخود ادرار نماید بلافاصله بعد از ان حجم ادرار باقی مانده اندازه گرفته میشود وحجم ادرار باقیمانده 75 سی سی و کمتر قابل قبول می باشند. سایر پزشکان سوند را در پایان عمل باقی میگذارند (active voiding trial ) و مثانه را با مایع پر می کنند تا زمانیکه بیمار احساس پرشدگی نماید یا حداقل 200 میلی لیتر مایع وارد مثانه شود . سپس سوند خارج شده وبیمار در مدت 15 دقیقه بداخل یک ظرف مدرج ادرار می نماید حجم ادرار دفع شده از حجم مایع وارد شده کم میشود تا حجم ادرار باقی مانده محاسبه گردد. تجربه ثابت نموده است که دستیاران و نرسهای اتاق عمل روش (active voiding ) را ترجیح میدهند زیرا برای آنها زحمت کمتری دارد .

تغییرات

وسیله SPARC نیز یک وسیله  MIS می باشد ولی روش جاگذاری آن از بالا به پایین می باشد . بجای هل دادن مش به بالا سوزن SPARC از بالا و از سمت انسیزیون شکمی وارد واژن میشود و سپس مش را گرفته و بالا می اورد . ارولوژیست ها که معمولا روشهای آویزان نمودن با سوزن را انجام میدهند این روش را بیشتر از روش واژینال ترجیح می دهند . (شکل 19-2-14)

مطالعات متعددی نشان داده اند که میزان تاثیر و عوارض این روش مشابه روش TVT می باشد . (37و36)یک مطالعه میزان موفقیت کمتری را نشان داد ولی این نتیجه در مطالعات دیگر تکرار نشد . (38) از انجائیکه آموزش تمامی این روشها  مدتی زمان  لازم دارد (learning curve) قضاوت در مورد نتیجه عمل مشکل است مگر اینکه قبل از شروع مطالعه جراح تجربه کافی برای انجام ان تکنیک داشته باشد .

نوار ترانس ابتوراتور

در سال 2001 ، مقاله ای توسط Delorme(26) منتشر شد که نسل بعدی از روشهای اسلینگ را توصیف می نمود. با توجه به پوزیشن آناتومیک این روش بعنوان ساسپنشن ترانس ابتوراتور با نوار (TOT) نامیده شد . مقاله اورجینال چنین می نویسد " این نوار دو شکل اولیه دارد . ساختمان پلی پروپیلن بافته نشده ان در سمت یورترال با سیلیکون پوشانده شده است تا از کشش بیشتر پلی پروپیلن جلوگیری شده و مانعی در برابر پیشرفت بافت فیبروز در اطراف یورترا ایجاد نماید . وارد نمودن داخل عضلانی این نوار از داخل عضله ابتوراتور و پوبورکتالیس موجب ایجاد یک فاشیای اویزان کننده طبیعی برای یورترا شده و از فضای رتروپوبیک نیز حفظ می شود "(شکل21-2-14 و 20-2-14) .

نظریه اجتناب از فضای رتروپوبیک بعلل مختلفی مورد توجه قرار دارد . بیشتر عوارضی راکه در اثر عمل TVT رخ میدهند (پایین ) حتی اگر نتوان حذف نمود میتوان بدین وسیله کاهش داد . ورود بداخل سوراخ ابتوراتور نیز با یکسری مشکلات همراه است . ولی بطور آناتومیک هیچکدام از آنها بشدت عوارض ناشی از TVT  نمی باشد . همانند TVT روش TOT نیز در ابتدا سریعا بعلت در دست نبودن نتایج دراز مدت در مورد میزان موفقیت و بی خطر بودن این روش توسط جامعه پزشکی مورد انتقاد قرار گرفت ولی علیرغم تمام این محدودیت ها بنظر می رسید این روش همانند عمل اولیه TVT موثر بوده و با عوارض کمتری همراه باشد .

تکنیک

آمادگی قبل از عمل و بیهوشی شبیه عمل TVT می باشد . بیمار در انتهای تخت در وضعیت لیتوتومی دورسال قرار داده می شود سپس یک اسپیکولوم در دیواره خلفی واژن گذاشته شده و با یک مارکر خطی افقی در سطح یورترا بر روی ولو ترسیم می گردد . سپس دو سانتی متر بالاتر از این خط در سمت مدیال سوراخ ابتوراتور هر طرف علامت ضربدر گذاشته میشود . این نقطه معمولا براحتی حتی در افراد چاق قابل لمس می باشد . ماده بیحسی همراه با اپی نفرین در این دو نقطه تزریق می شود  و با استفاده از اسکالپل در این دو نقطه انسیزیون داده می شود .

همان ماده بیحسی در زیر یورترا و سمت خارج آن بطرف سوراخ ابتوراتور با زاویه 45 درجه  تزریق می شود.  از تیغ اسکالپل شماره 14 برای ایجاد انسیزیون عمودی بطول 3 سانتی متر در زیر یورترا استفاده می شود . اگر در اثر تزریق اپیتلیوم واژن برنگ سفید در آمده باشد براحتی میتوان بدون ترس از ورود بداخل یورترا بر روی آن برش ایجاد کرد . با این روش میزان از دست رفتن خون نیز بسیار کمتر می شود .(شکل 22-2-14)

با استفاده از متزنبام پلاستیکی تیز یا قیچی تنوتومی فلپ در دو طرف ایجاد شده و تا سوراخ ابتوراتور دو طرف ادامه داده می شود . فضای ایجاد شده باید بقطر انگشت شست باشد. تشریح با انگشت به آرامی صورت می گیرد تا بدین ترتیب فاصله ای که با سوزن  TOTو بدون دید مستقیم طی میشود کمتر شده و خطر ان نیز کمتر میگردد . (شکل 23-2-14) سوزن TOT در هر طرف وارد انسیزیون ولو میشود و به آرامی چرخانده شده و فشار داده می شود تا از داخل فلپ همانطرف خارج گردد . با هدایت انگشت سبابه طرف مقابل سوزن از داخل فورامن ابتوراتور عبور نموده و فاشیای پوبوسرویکال را سوراخ می نماید . انواع مختلفی از سوزنهای TOT توسط کمپانی های مختلف تولید شده اند ولی تمامی آنها همان هدف را دنبال می کنند . (شکل 24-2-14) وقتی سوزن وارد فلپ شد .سیستم مش و غلاف روی آن وارد نوک سوزن شده و همراه با سوزن بیرون کشیده می شود .جهت تکرار این عمل در سمت مقابل با انتهای دیگر مش،  می توان این انتهای مش را با کلامپ به درپ مجاور متصل نمود. وقتی در هر دو طرف این عمل صورت گرفت سوند فولی خارج شده و سیستوسکوپی انجام می شود اگر جراحتی وجود نداشت مثانه خالی شده و طبق روش بدون کششی  که در مورد TVT توضیح داده شد اسلینگ تنظیم می گردد . (شکل 25-2-14)

تغییرات

نوار واژینال بدون کشش ابتوراتور نوع از داخل به خارج TOT می باشد که در این روش مش از داخل واژن وارد شده و از سوراخهای کناری خارج می شود .

در روش TVT_ O یک گاید بالدار شبیه آنچه که در کفاشی استفاده می شود مورد استفاده قرار می گیرد . از داخل فلپ واژینال این سوزن وارد سوراخ ابتوراتور می گردد  و سوزن بر روی این گاید لغزیده و وارد فورامن ابتوراتور و سپس وارد انسیزیونهای ولو می شود . دو نوع طرح پایه برای سوزن TOT وجود دارد .یک نوع از آن شکل مارپیچی داشته و نوع دیگر شیبه قلاب می باشد . یک کمپانی ( Caldera) هر دو نوع این سوزنها را بشکل چند بار مصرف ارائه می نماید و میتوان آنها را با انواع مواد مختلف( مش های دائمی یا دیر جذب ) جهت اسلینگ استفاده نمود . سایر سیستمها جهت کلامپ به یک وسیله جفت شونده مناسب طراحی شده اند .

اسلینگ های قابل تطبیق

اولین مورد اسلینگ قابل تطبیق در اسپانیا تولید شد و در سال 2004 به تصویب سازمان غذا و دارو در امریکا رسید . (41-39) این تکنیک از روش کمتر تهاجمی استفاده می نماید و این مزیت را دارد که به جراح اجازه میدهد در حین عمل جاگذاری یا هر زمان دیگری که بخواهد در آینده اسلینگ را به میل خود تطبیق دهد. بعلت وجود دائمی وسیله ایجاد کشش در بالای فاشیا این روش در بیمارانی که قبلا عمل جراحی بی اختیاری ادرار در آنها با شکست مواجه شده است بیشتر بکار گرفته میشود . قبل از ایجاد این وسیله از مواد bulking مانند Contigen برای افزایش تطابق دیواره های یورترا استفاده می شد و اگر این مواد کمکی نمی کرد تنها راه باقی مانند انجام عمل مجدد اسلینگ بود .

کیت این عمل شامل تکه کوچکی از مش پروپیلن دو عدد سوچور جهت ایجاد کشش (پرولن ) یک وسیله جهت ایجاد کشش  و یک اچار پیچ گوشتی می باشد . (شکل 26-2-14) مانند MIS با روش TVT مش با استفاده از یک برش واژینال در زیر گردن مثانه یا مید یورترا قرار داده میشود. دو طرف مش با نخ های فوق الذکر سوچور میشود . این نخها به روش SPARC از فضای رتروپوبیک به بالا برده میشود . یک برش کوچک سوپرا پوبیک به وسیله ایجاد کشش اجازه می دهد تا به این سوچورهای پرولن متصل گردد . برای اطمینان از سلامت مجاری ادرار انجام سیستوسکوپی الزامی است . این وسیله با پیچ گوشتی کاملا محکم میشود تا درست بر روی فاشیای رکتوس قرار گیرد  و محل پیچ  داخل انسیزیون پوست باز گذاشته میشود تا بیمار اتاق عمل را ترک نماید . سپس مثانه بیمار با آب پر می شود و در حالت ایستاده بیمار سرفه و مانور والسالوا انجام میدهد . با استفاده از پیچ گوشتی تغییرات لازم در میزان کشش نخ ایجاد می گردد و وقتی بیمار اختیار لازم را بر ادرار خود بدست آورد از وی خواسته میشود تا ادرار کند و سپس حجم ادرار باقیمانده وی اندازه گرفته می شود . با فرض اینکه بیمار بتواند بخوبی مثانه خود را تخلیه نموده و خشک باقی بماند محل پیچ از وسیله ایجاد کشش جدا شده و انسیزیون بسته میشود . (شکل 28-2-14 و 27-2-14) بعلت باقی ماندن پروتز در بدن پوشش آنتی بیوتیکی بمدت 10 روز باید در نظر گرفته شود و حتی اقل یک مطالعه اثبات نمود که فقط استفاده از  آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک روتین حتی در  بیماران غیر کمپلیکه ارزشی قابل توجهی ندارد.(44-42)اگر بیمار مجدد ا

بعد از عمل دچار عود بی اختیاری ادراری شد تنظیم مجدد اسلینگ فقط با باز کردن محل انسیزیون شکمی به اندازه ای که بتوان به محل پیچ دسترسی پیدا نمود امکان پذیر می باشد . در این حالت نیز از همان پروتکل تست های قبلی استفاده میشود و از انجائیکه ساپورت کافی در یزر یورترا توسط مش پرولن وجود دارد با استفاده از سوچور های طرفی می توان فشار نقطه نشت را افزایش داد .

اگرچه نتایج دراز مدت عمل اسلینگ بروش قابل تنظیم در دست نمی باشد ولی مطالعات اولیه میزان درمان بیماری را 5/95% نشان داده اند .(40-38)در بیماران مبتلا به نشت مداوم  ادرار نیز میزان بهبودی با این روش قابل توجه بوده است .با توجه به مزیت منحصر بفرد این روش تحقیقات بیشتری در مورد آن باید صورت گیرد.

عوارض

در میان تمامی انواع MIS بروز کمپلیکاسیون رایج است . مطالعات اولیه نشان داده اند  که روش رتروپوبیک با عوارض بیشتری نسبت به روش ترانس ابتوراتور همراه بوده است . البته بیشتر آسیب های ایجاد شده در روش رتروپوبیک خفیف هستند و خود بخود بهبود می یابند. بروز این عوارض احتمالا بیشتر به محل اناتومیک عمل مربوط می شود تا به میزان تجربه جراح. البته عوارض شدیدی نیز گزارش شده است که بعضی از انها منجر به مرگ شده اند . برای حصول نتایج مثبت باید دقت بسیار زیادی لازم است و مهارت جراح کمک کننده خواهد بود ولی موجب حذف تمامی موارد کمپلیکاسیون نخواهد شد .

پرفوراسیون مثانه

در MIS به روش رتروپوبیک پرفوراسیون مثانه در 5% موارد اتفاق می افتد.(19-17)ا لبته میزان شیوع این عارضه با اقایش تجربه جراح کاهش می یابد. تا زمانیکه محل پرفوراسیون خونریزی نمیکند هیچ عملی لازم نیست که انجام گیرد. اگر خونریزی مشاهده شد میتوان مثانه را مدت کوتاهی( چند دقیقه ) با سالین پر نمود معمولا این روش با ایجاد تامپوناد خودبخود خونریزی را متوقف می نماید . اگر خونریزی اکتیو مشاهده شد بهتر است سوند فولی را در محل حتی اقل بمدت 24 ساعت باقی گذاشت تا زمانیکه ادرار شفاف گردد . معمولا این زمان برای ترمیم محل سیستوتومی کافی می باشد . اگر سیستوتومی های متعدد مشاهده شد و یا اگر سوراخ حاصله از قطر سوزن بزرگتر بود درناژ مثانه بمدت طولانی تری باید صورت گیرد . در روش  TOT اسلینگ در سمت لترال یورترا و با فاصله چند سانتی متر از مثانه جاگذاری میشود .اگر چه پرفوراسیون مثانه با روش TOT نیز دیده شده است شیوع آن بمیزان قابل توجهی از TVT کمتر است ( 2% >=) (47-45)بعضی از کمپانی های سازنده TOT پیشنهاد نموده اند که در این روش نیازی به انجام سیستوسکوپی نمی باشد . البته بعضی از پزشکان فکر میکنند این گفته نوعی بازار گرمی جهت فروش بیشتر این نوع اسلینگ به پزشکانی است که مجوز انجام سیستوسکوپی ندارند . اگرچه آسیب یورترا و مثانه در این روش غیر شایع است ولی گاهی اتفاق می افتد . بیشترجراحان با تجربه در همه انواع اعمال جراحی که برای درمان بی اختیاری ادرار صورت میگیرند انجام سیستوسکوپی را ضروری می دانند . بیمارانیکه تحت اعمال اسلینگ بروش قابل تنظیم قرار میگیرند معمولا قبلا تحت اعمال متعدد ضد بی اختیاری قرار گرفته اند و بدین جهت بروز عارضه در این افراد محتمل تر است لذا در این موارد سیستوسکوپی با تزریق ایندیگو کارمین برای اطمینان از باز بودن سوراخ  حالب هر دو طرف پیشنهاد می شود .

آسیب عروقی

اسلینگ رتروپوبیک مانند TVT با شیوع بسیار کم آسیب عروقی همراه است . از انجائیکه سوزن بطورت کورکورانه با اعتماد به لندمارکهای آناتومیک  وارد می شود گاهی ممکن است سوزن منحرف گردد . یک تغییر بسیار کوچک در زاویه جاگذاری سوزن میتواند بجای  جاگذاری بی خطر در سمت لترال مثانه منجر به آسیب عروق ایلیاک خارجی و ابتوراتور گردد . این عروق تنها 4 تا 6 سانتیمتر با محلی که سوزن باید عبور نماید فاصله دارند . (48و47)

اگر یک رگ بزرگ دچار آسیب گردد بیمار معمولا علامتدار خواهد بود . ممکن است فشار خون وی پایین افتد یا تورم و کبودی در پایین شکم و ولو بچشم بخورد . همچنین ممکن است خون از محل انسیزیون شکمی یا واژینال به بیرون بزند . اگر خونریزی فقط در محل انسیزیون ساب یورترال دیده شود منشا آن احتمالا از شبکه وریدی سطحی می باشد و فشار محکم بر روی آن بمدت 5 تا 10 دقیقه میتواند خونریزی را بند آورده و یا میزان آن را کاهش دهد تا بتوان عمل را ادامه داد . میتوان همچنان به پک نمودن واژن ادامه داده و بعد از چند ساعت در ریکاوری پک را خارج نمود . خونریزی هایی که با این روش کاهش نمی یابند یا از محل انسیزیون شکمی بیرون می زنند بیشتر نگران کننده هستند . ممکن است این حالت در اثر آسیب یکی از عروق بزرگ باشد که به تصمیم گیری سریع نیازمند است .

اگر مقدار خونریزی کم بوده و در حد oozing می باشد ابتدا باید وارد نمودن فشار به قسمت پایین شکم و از داخل واژن بمدت 5 تا 10 دقیقه صورت گیرد با پر نمودن مثانه توسط سوند فولی بصورت رتروگراد می توان به تامپوناد بیشتری دست یافت .

اگر خونریزی تا 10 دقیقه کاهش قابل توجهی پیدا نکرد باید انسیزیون شکمی داده شود . رگهای سطحی را میتوان گرفته و کواگوله نمود . عروق بزرگتر ممکن است نیاز به  ترمیم داشته باشند وشاید مشاوره با جراح عروق اندیکاسیون داشته باشد . میزان نیاز به تزریق خون در این عمل در دست یک جراح با تجربه معمولا کمتر است 1% است . (57و50و18) هماتوم بعد از عمل شایع است و معمولا سمپتوماتیک می باشد . اگر اندازه هماتوم ثابت باقی مانده و بیمار شکایتی نداشته باشد فقط باید تحت نظر گرفته شود ولی اگر بنظر برسد که هماتوم در حال بزرگتر شدن بود و بیمار سمپتوماتیک باشد بررسی سونوگرافی برای تعیین اندازه هماتوم می تواند کمک کننده باشد. در بعضی موارد میتون با گاید سونوگرافی هماتوم را درناژ نمود . هماتومهای عفونی نادرند ولی دادن آنتی بیوتیک توصیه می شود .

آسیب روده

آسیب های روده همیشه تهدید کننده حیات در نظر گرفته شده اند و در صورت تشخیص نیاز به مداخله اورژانس دارند. متاسفانه در بیشتر موارد آسیب های روده  تا زمانیکه بیمار با شکم حاد یا سپسیس مراجعه می نماید دور از نظر باقی می مانند . تصور اینکه چگونه روده در جریان عمل MIS دچار آسیب می شود مشکل بنظر می رسد  مگر اینکه شخص تشریح بر روی جسد را مشاهده نموده و ببیند که چگونه محتویات داخل پریتوئن در مجاورت نزدیک فضای رترو پوبیک قرار دارند. آسیب روده در جریان گذاشتن سوند سوپرا پوبیک در مقالات گذارش شده است . (54-52)

بیمارانی که قبلا تحت عمل در ناحیه رتروپوبیک قرار گرفته اند در معرض افزایش خطر قرار دارند و ممکن است روده بداخل این فضا لغزیده باشد . بهمین علت باید در صورت انجام هرگونه عمل ابدومینال یا لاپاروسکوپیک همزمان پریتوئن را بست تا از هرنیاسیون روده بدرون این فضا اجتناب گردد . با بیمارانیکه تحت عمل اسلینگ قابل تنظیم قرار می گیرند باید اندکی متفاوت رفتار نمود . بسیاری از افرادی که کاندید این عمل میگردند تحت اعمال جراحی قبلی قرار گرفته اند . بیمارانی که اعمال جراحی لگنی در آنها قبلا بروش ابدومینال صورت گرفته است بیشتر در معرض خطر آسیب روده قرار دارند . ممکن است یک شب بستری مورد نیاز باشد و هر گونه علائم پریتونیت به بررسی وسیع و فوری نیاز خواهد داشت .

بیماران مبتلا به آسیب دیدگی روده ممکن است با علائم شکم حاد تهوع استفراغ و اسهال تظاهر نمایند . تب و افزایش شمارش گلبولهای سفید معمولا دیده میشود. این بیماران ظاهر بیمارگونه دارند و اگر بیمار بعد از عمل از هرگونه درد در قسمت پایین شکم شکایت داشته باشد باید بسیار جدی تلقی گردد .

بررسی از نظر آسیب روده باید شامل عکس ساده و ایستاده شکم از نظر بررسی وجود هوا داخل شکم  یا انسداد روده ویا ایلئوس  باشد . سی تی اسکن شکم نیز تغییرات ایجاد شده در اثر آسیب روده و وجود هوا در داخل شکم را میتواند نشان دهد . سونوگرافی نیز میتواند کمک کننده باشد . آسیب دیدگی روده معمولا نیاز به درمان تهاجمی از قبیل رزکسیون و درناژ و در صورت لزوم کلوستومی خواهد داشت .

عفونت زخم

بعلت استفاده از آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک معمولا عفونت محل زخم بندرت دیده میشود . گفته شده است که وجود غلاف خارجی موجب کاهش میزان آلودگی باکتریال میشود . بعضی از جراحان قبل از شروع عمل MIS را در یک محلول آنتی بیوتیکی خیس می نمایند . در یک مطالعه حیوانی نشان داده شد که وقتی یک مش پلیمر بمدت 15 دقیقه در محلولی حاوی ریفامپین ونکومایسین و جنتامایسین خیسانده شده و سپس به بافت خرگوش پیوند زده میشود میزان عفونت کاهش می یابد . (57-55 و 33)

مراقبت بعد از عمل

عدم تخلیه کامل مثانه

اگر بیمار در ترایال دفع ادرار بعد از عمل شکست بخورد یا باید سوند فولی گذاشته شود و یا اینکه بلافاصله  روش کاتتریزاسیون متناوب توسط خود بیمارشروع گردد . بیشتر اوقات بیمار با سوند و کیسه ادرار مرخص می شود . فولی معمولا 2-4 روز در محل نگه داشته میشود و بعد از آن باید از روشهای دیگر استفاده گردد .

تکرار مکرر عدم توانایی در ادرار کردن در 3 تا 5% از بیماران ممکن است اتفاق افتد و کمتر از 1% بیماران نیاز به بازبینی مجدد اسلینگ پیدا خواهند نمود .(60-58) در صورت نیاز به  مداخله زودرس در دو هفته اول بعد از عمل میتوان محل انسیزیون واژینال را باز نموده و با وارد کردن فشار رو پایین از هر دو طرف مقداری اسلینگ را شل تر نمود . به این ترتیب اسلینگ بصورت پهن در زیر یورترا باقی می ماند و وضعیت آن بهم نمی خورد . بعد از دو هفته بافت بداخل اسلینگ رشد کرده واسلینگ شروع به چسبیدن به بافت نموده است و بهتر است 4 تا 6 هفته صبر نمود و در صورت لزوم اسلینگ باید در خط وسط قطع شود. در مواردی که بیمار اصلا برون ده ادراری ندارد در صورتی که شل نمودن اسلینگ امکان پذیر نباشد باید اسلینگ را از وسط قطع نمود . بدین ترتیب در بیش از 85% از این بیماران که تحت بازبینی مجدد قرار میگیرد جریان ادرار واختیار مداوم در کنترل دفع ادرار حاصل میشود . در بیمارانی که حجم ادرار باقیمانده در آنها اندکی زیاد و در حد مرزی است شاید به کاتتریزاسیون متناوب توسط خود بیمار نیاز پیدا نمایند . در این گروه کوچک از بیماران معمولا روش کاتتریزاسیون متناوب توسط خود را به بی اختیاری مجدد ترجیح می دهند .

بعنوان یک قانون . اسلینگ های سفت را میتوان با بریدن آن در زیر یورترا شل تر نمود ودر مورد  اسلینگهای شل یا باید عمل را مجدد انجام داد و یا ماده bulking تزریق نمود . جراحان با تجربه معمولا ترجیح میدهند که اسلینگ "سفت تر شود تا شل تر "در بیمارانی که سوند فولی دارند استفاده از آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک "نیتروفورانتوئین 50 میلی گرو در روز " در جلوگیری از بروز عفونت ادراری کمک کننده می باشد . در بیمارانی که از کاتتریزاسیون متناوب توسط خود استفاده می نمایند نیازی به تجویز آنتی بیوتیک نمی باشد .

اروزیون های واژینال و یورترال

تشخیص اینکه آیا نوار اسلینگ بطور ناخواسته بداخل واژن اروزیون پیدا کرده یا در هنگام جراحی اشتباها بهمین شکل قرار گرفته است مشکل می باشد .در مورد یورترا نیز همین مشکل وجود دارد . مدت زمان سپری شده از عمل جراحی احتمالا کمک بیشتری به تشخیص این مشکل خواهد نمود . اگر این حالت در ماه اول دیده شود احتمالا مربوط به اشتباه جراحی می باشد البته ممکن است خط سوچور در این ناحیه  نیز باز شده باشد زیرا در بعضی از بیماران  بعلت شرایط مدیکال قبلی مقدار واسکولاریزاسیون کاهش نشان میدهد . وجود مش در داخل واژن معمولا با ترشح واژینال و بوی بد در واژن همراهست .گاهی نیز پارتنر بیمار از احساس درد بهنگام نزدیکی شاکی می باشد و خراشهایی نیز در پنیس وی وجود خواهد داشت (لازم نیست معاینه شود ) بهترین راه اصلاح این عارضه در اتاق عمل و زیر بیهوشی می باشد .مشی که دیده میشود یا باید بریده شده و خارج گردد و یا با اپیتلیوم طبیعی واژن پوشانده شود. در بیشتر موارد ساده ترین روش انجام رزکسیون می باشد و محل ورود و خروج باید با سوچور قابل جذب بسته شود. در مواردی که مش فقط اندکی لمس می شود و قابل مشاهده نیست میتوان 12-8  هفته از پماد استروژن موضعی استفاده نمود. اگر مش داخل یورترا باشد باید خارج شود .اینکار را میتوان بروش ترانس یورترال انجام داد ولی معمولا نیاز به انسیزیون واژینال می باشد. با ایجاد چند فلپ بشکل U برعکس در زیر یورترا میتوان اسلینگ را مشخص نموده و در عین حال اسفنکتر یورترا را نیز حفظ نمود . با جدا نمودن لایه های نازک بافت آسیب کمتری به یورترا وارد می گردد و بدین ترتیب می توان محل را نیز طوری ترمیم نمود که از بروز فیستول یورترا - واژینال اجتناب گردد . اگر محا اروزیون یورترا نیاز به ترمیم وسیعی داشته باشد بهتر است بمدت 5 روز کاتتر داخل یورترا نگه داشته شود تا از ایجاد تنگی در یورترای در حال ترمیم جلوگیری شود.

در چنین مواقعی یا سوند سوپراپوبیک نیز تا 10 روز گذاشته میشود تا با منحرف نمودن مسیر ادرار به ترمیم بافت کمک نماید.

درد

کنترل درد بندرت مشکل ایجاد می نماید.درمان با داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی بمدت چند روز معمولا کفایت می کند. در بیمارانی که از درد بسیار شدید شکایت دارند باید بلافاصله بررسی سریع صورت گیرد زیرا این شکایت غیر معمول می باشد . ادامه یافتن درد ممکن است به علل مختلفی ارتباط داشته باشد که معمولا همه انها خود محدود شونده می باشند. ابتدا باید بررسی از نظر وجود عفونت ادراری انجام گیرد . معاینه واژینال براحتی وجود مش در واژن را مشخص خواهد نمود. بندرت بیماران بدون خارج نمودن گاز داخل واژن ترخیص می گردند. باقی ماندن گاز با احساس فشار مداوم توام است که بلافاصله با خارج نمودن گاز بهبود می یابد . درد مقاوم به درمان ممکن است در طول مسیر اسلینگ احساس گردد . این امر مربوط به تکنیک نامناسب نمی باشد زیرا بیمار کاملا اختیار دفع ادرار را داشته و میتواند مثانه را بخوبی تخلیه نماید . معمولا این امر" فقط یک علت" ندارد ولی بیشتر علائم معمولا در عرض 4 تا 8 هفته با درمان NSAIDs بر طرف می گردد . اگر بعد از گذشت 12 هفته درد همچنان پابر جا بود اکسیزیون یاآزاد نمودن اسلینگ اندیکاسیون می یابد . خارج نمودن تمام طول اسلینگ  بعلت رشد بافت بدرون ان کار ساده ای نمی باشد. (65-61) معمولا میتوان اسلینگ را تا سوراخ ابتوراتور یا نزدیک فاشیای پوبوسرویکال در دو طرف خارج نمود.

شکست در درمان

 بیمارانی که بی اختیاری ادرار در انها همچنان ادامه دارد نیاز به بررسی بیشتر دارند . در بیشتر موارد ساپورت دیواره قدامی خوبست و فقط خود اسلینگ شل می باشد . بهترین کار در ابتدا انجام آزمایشات یورو دینامیک می باشد . اثبات اینکه بیمار بی اختیاری استرسی داشته و به بی اختیاری فوریتی ادرار بصورت de novo  دچار نشده است از نظر پروسپکتیو پزشکی و قانونی کمک کننده می باشد . بعضی بیماران ممکن است فکر کنند بی اختیاری استرسی دارند ولی در حقیقت نشت ادرار در اثر انقباض عضله دترسور اتفاق می افتد. انجام عمل مجدد بر روی بیمارانی که مبتلا به بی اختیاری استرسی واقعی نیستند فقط علائم انها را شدیدتر خواهد نمود . این بیماران به درمان آنتی کولینرژیک پاسخ میدهند . بیمارانی که بی اختیاری استرسی ادرار در انها همچنان ادامه درمان روشهای درمانی محدودی دارند.اگر بی اختیاری شدید باشد تکرار مجدد روش MISاحتمالا بهترین نقطه جهت شروع می باشد. بیمارانیکه قبلا تحت بیش از یک مورد عمل ضد بی اختیاری قرار گرفته اند ممکن است از روش اسلینگ قابل تنظیم سود ببرند . در کسانی که با عمل MIS مقداری بهبود حاصل کرده اند مواد bulking تزریق می شود . مواد حجم دهنده (bulking) مختلفی در دسترس می باشند و انتظار میرود موجب بهبود این حالت شوند البته ممکن است بیش از یکبار تزریق لازم باشد.

پاسخ دهی دراز مدت با این مواد دیده نشده است و شاید لازم باشد تزریق هر سال تکرار گردد. البته این تزریقات می توانند براحتی در مطب انجام گیرند.

اخیرا مدالیته های دیگری جهت انجام در مطب به تائید FDA رسیده اند که رادیوفرکوئنسی از ان جمله است ولی هنوز نتایج دراز مدت در دست نیست . کلینیکال ترایال ها در حال انجام هستند و فعلا میزان 80% بهبودی علائم را نشان داده اند  . معلوم نیست که آیا در مواردی نیز که قرار است بعدا اسلینگ انجام شود این درمان بتواند روی یورترا تاثیر گذارد . اگر این روش درمانی نتایج امیدوارکننده ای داشته باشد بعنوان اولین قدم درمانی در بیمارانی که نمی خواهند عمل شوند یا در کسانی که کاندید خوبی برای جراحی نیستند خواهد بود .

در بیمارانی که هیپرموتیلیتی دیواره قدامی واژن بعد از انجام اسلینگ دیده میشود نه تنها در معرض عود بی اختیاری استرسی ادرار می باشند بلکه احتباس ادرار نیز ممکن است در آنها دیده شود . (69-66)احتباس زمانی اتفاق می افتد که هنگام افتادگی دیواره قدامی واژن ، اسلینگ که بشکل داس می باشد موجب تا خوردگی و انسداد یورترا وگردن مثانه گردد .  این بیماران بی اختیاری استرسی ادرار در اثر overflow ثانویه به تخلیه ناقص مثانه در اثر انسداد خواهند داشت .ترمیم نقص واژن معمولا این مشکل را برطرف می نماید و دیگر نیازی به انجام مجدد عمل اسلینگ نخواهد بود . گذاشتن پساری در واژن نیز با بر طرف نمودن تا خوردگی حالب موجب بهبود علائم خواهد شد . اگر چه این پیش بینی کاملا دقیق نمی باشد ولی در هر صورت بهبود وضعیت با پساری میتواند نشاندهنده خوبی باشد که عمل ترمیم جدار قدامی موثر خواهد بود .

اسلینگ همراه با دیگر اعمال جراحی

در صورتیکه قرار باشد عمل اسلینگ همراه با سایر اعمال جراحی انجام شود باید این عمل در آخرین مرحله صورت گیرد.علت این امر اینست که اگر عملهای جراحی دیگر مانند عمل ترمیم خلفی یا آویزان نمودن کاف واژن بعد از عمل اسلینگ انجام گیرد .ممکن است کشش وارده بر روی اسلینگ تغییر یابد

 بدین ترتیب منجر به بروز بی اختیاری یا احتباس ادرار خواهد شد .جراحانی که عمل لاپاروسکوپی انجام میدهند عمل برچ یا MMK ممکن است اولین عمل جهت درمان بی اختیاری باشد و البته انتخاب MIS بجای این اعمال و اجتناب از فضای رتروپوبیک با کاهش موربیدیتی و افزایش میزان موفقیت میتواند همراه باشد. بطور کلی MIS نسبت به ساسپنشن رتروپوبیک در طیف وسیعتری از بیماران قابل انجام می باشد و زمان عمل را نیز کاهش می دهد .

نتیجه گیری

MIS امروزه "استاندارد طلائی" درمان بی اختیاری استرسی ادرار بشمار می رود.

نتایج بی خطر بودن این روش در دراز مدت پایین بودن میزان موربیدیتی و مورتالیتی را نشان میدهد. (73-70) عمل را میتوان در کلینیکهای سر پایی انجام داد و نیاز به دوره ریکاوری طولانی مدت ندارد.آشنایی با آناتومی لگن و فهم دقیق پاتوفیزیولوژی دیسفونکسیون مثانه الزامی می باشد . بدین ترتیب روش و تکنیک مناسب انتخاب خواهد شد. علیزغم تمام تبلیغاتی که جهت بازاریابی صورت میگیرد در تمامی این روشها انجام سیستویورتروسکوپی الزامی می باشد .