X
تبلیغات
پیکوفایل
رایتل

تاریخچه لاپاروسکوپی مدرن

باربارا جی پیج  .  جیم اوکامپو  .  ماریو نوتیس  و آنتونی لوچیانو

تعریف جدید غیر منطقی بودن

انسان منطقی خو در را با دنیا مطابقت میدهد. انسان غیر منطقی می کوشد تا دنیا را با خود مطابقت دهد . بنابراین تمام پیشرفتها به انسانهای غیر منطقی بستگی دارند.جورج برنارد شاو

یکی از تغییرات بزرگ  تاریخ جراحی تغییر مسیر از جراحی باز بسمت ویدئولاپاروسکوپی اپراتیو می باشد . روشی که قطعا  تمامی اعمال جراحی کمتر تهاجمی را در بر گرفت .

" این تحول انقلاب بزرگ دنیای جراحی در قرن حاضر بوده است همانگونه که  در قرن گذشته  ابداع روشهای بیهوشی  بود" (1)

در حقیقت امروزه ویدئو لاپاروسکوپی شایعترین روشی است که توسط متخصصین زنان _ کولونوسکوپیست ها و گاسترواندوسکوپیست ها بکار برده میشود. (2) به اعتقاد ما متخصصین زنان اولین گروهی بودند که به این روش جدید ایمان پیدا کردند و تا سال 1986فقط در ایالات متحده  بیش از یک ملیون عمل عقیم سازی لوله ای به روش لاپاروسکوپی صورت گرفته بود. (3)

امروزه انجام اعمال جراحی بروش ویدئو لاپاروسکوپی زنان را از عصری که در ان حتی برای پاتولوژی های بسیار جزئی انجام لاپاراتومی های متعدد و ناتوان کننده امری طبیعی بود رهایی بخشیده است.

نزهت وابداع روش ویدئو لاپاروسکوپی اپراتیو پیشرفته


اگرچه واقعا رسیدن به این نقطه توافق عمومی مرحله ای که حتی هنوز هم بطورکامل حاصل نشده است سالها اصرار وخلاقیت مداوم  را در بر داشته است.

لذا  دمیدن روح در حیات ویدئو لاپاروسکوپی که  روش کاملا جدید جراحی بوده است باید در حکم یک اختراع تلقی گردد. اگر چه ابداع روشهای جدیدی  که بتوان تمامی مراحل اعمال جراحی را با لاپاروسکوپی انجام داد نیز کار ساده ای نبوده است ( راه رفتن در پارک نبوده است ). ما همه می دانیم که تلاش برای تشویق جراحان جهت انجام چیزی که مطابق با خواسته شان نباشد چقدر مشکل است چه برسد به اینکه این تلاشی در جهت تغییر  تفکرات انها در مورد چنین تغییر رادیکال و اساسی  صورت گرقته باشد . سعی در تغییر جهت اندیشه مقدس انها مانند قضاوت در مورد یک تصادف مرگبار بوده  است .

یک کاتالیست بسیار برجسته لازم بود تا جراحان را از انچه که بدان چنگ انداخته بودند رها نموده و جدا سازد  و این شخص کامران نزهت   بود.

" پدر پایه گذار"  ویدئو لاپاروسکوپی اپراتیو که  با  دید اینده نگر و هنر جراحی استادانه خود این رویا را به واقعیت مبدل کرد .   

ادامه مطلب.............

برای حصول به این مطلب  نزهت در اواخر دهه 1970 دوربین های فیلمبرداری را که برای مقاصد دیگر مورد استفاده قرار می گرفتند بکار گرفت و شروع به انجام عمل جراحی از روی مانیتور نمود این روش  به وی اجازه میداد تا بتواند بسیاری از اعمالی جراحی را که قبلا با لاپاروسکوپی انجام نشده بود انجام دهد.

در گرهمایی سالانه انجمن باروری امریکا در سال 1985با گزارش نزهت مبنی بر درمان اندومتریوز شدید با در گیری ارگانهای اکسترا ژنیتال به روش لاپاروسکوپی  این روش برای اولین بار عملی شد . یک سال بعد نتایج کلینیکی اولیه وی در مجله باروری _ ناباروری تحت عنوان " درمان جراحی اندومتریوز با لیزر لاپاروسکوپی " بچاپ رسید .بعد از اثبات سهولت و بی خطر بودن انجام این اعمال جراحی پیچیده بروش لاپاروسکوپی نزهت پیش بینی نمود که اگر انجام چنین عمل مشکل و وسیعی به روش لاپاروسکوپی مقدور بوده است پس در صورتیکه کاویته ای  در بدن وجود داشته یا قابل ایجاد باشد تقریبا کلیه اعمال جراحی را میتوان به این روش انجام داد .

 تصور  نظریه نزهت ممکنست تمامی سنتهای این دویست سال جراحی مدرن اندوسکوپیک شکمی و لگنی را متحول سازدو  تا زمانیکه این  نظریه بزرگ

 " ابر ایده " چایگاه خود را در حرکت بسوی روشهای جراحی کمتر تهاجمی باز یابد صحبت پیرامون ان ادامه خواهد داشت .

روند طبیعی  هرچیزی ؟

البته امروزه تمامی اینها مانند راه رفتن انسان بروی پاهای خود ممکنست بسیار طبیعی . تکاملی و غیر قابل اجتناب  بنظر برسد .ولی ویدئو لاپاروسکوپی اپراتیو که امروزه در نوع خود مطلبی تقریبا پیش پا افتاده بنظر میرسد در سالهای 1970  راه حل چنان ساده و اشکاری  نبود و در ضمن ایده نبود که به ارامی به مرحله عمل رسیده باشد .

با نگاهی به عقب . هر شخصی براحتی در می یابد که عکس این مسئله صادق بوده است .و در حقیقت تولد ویدئو لاپاروسکوپی بیشتر شبیه مخالفت با نیروی جاذبه زمین بوده است .و مثل این بوده که به یک بازیکن بیس بال درست در زمانیکه توپ  پرتاب می شود پیشنهاد کنی تا بسمت دیگری نگاه کند. کاملا غیر قابل درک!

برای حصول درک این نکته که نزهت برای تشویق دنیای جراحی به قبول ایده خود با چه مشکلی روبرو بود اجازه بدهید اجالتا سری به گذشته بزنیم تا موقعیت جراحی لاپاروسکوپی انموقع را  از نظر نوع انواع اعما ل جراحی بعمل آمده _ تکنولوژی های در دسترس و عقاید فرهنگی خاصی که مانع پیشرفت   میشد در دهه ء 1970 در نظر آوریم .

سالهای ابتدایی دهه 1970 درست قبل از ابداع ویدئو لاپاروسکوپی : روشی حد واسط . نه خوب و نه بد

"در حقیقت امپراتوری عادات بسیار پر قدرت است " پابلیوس سیروس

اعمال جراحی که تا سالهای 1970 انجام میگرفت

تحولات ایجاد شده در اواخر دهه 1970 در ابداع روشهای جراحی لاپاروسکوپی زنان بطور روشن از سایر اتفاقات تاریخی افتراق داده نشده است . عده ای به غلط عنوان کرده اند که ژنیکولوژیست ها از قبل از 1970 لاپاروسکوپی را بعنوان مدالیتی استاندارد بخوبی پذیرفته بودند.(5و4)

اگر چه با توجه به لاپاروسکوپی های تشخیصی که انجام میگرفت در این گفته ذره ای حقیقت وجود دارد ولی در مورد جراحی های پیشرفته داستان کاملا متفاوت است . این نکته را با مروری بر مقالات و کتابهای ان دوره می توان به اثبات رساند بطوریکه کلیه اعمال جراحی انجام شده در این دوره از چند مورد عمل جراحی از قبیل درناژ کیست _ آزاد کردن چسبندگیها _ گرفتن بیوپسی و الکتروکوتری و بستن لوله ها که در 50 سال قبل توسط پیشگامان لاپاروسکوپی در اوایل قرن بیستم انجام گرفته بود تجاوز نمی کرد .

آسپیراسیون کیست های تخمدان و نه خارج نمودن انها

تاریخچه درناژ کیستها بطریقه لاپاروسکوپی مثال کاملی از این اعمال جراحی بعمل امده است. سالها قبل در اوایل 1920 پیشگامان امریکایی جراحی لاپاروسکوپی Ordnoff و Bernheim   از اولین کسانی بودند که نشان دادند پریتونوسکوپ ( همان لااروسکوپ ) چقدر در انجام اینکار موفق بوده است . Jacobaes همچنین در سالهای دهه 1910 موفق به درناژ مایع آسیت به روشی مشابه لاپاروسکوپی شده بود .حال بیش از 50 سال بعد تعدادی از معروفترین کتابها و نشریات سالهای 1970 و 1980 مانند

 “Frangeheims Endoscopy and Gynecology “

 “Telinde’s Operative Gynecology”,

 ”AAGL manual of Endoscopy”.

“Holka Text Book of Laparoscopy”

”Baggish’s Atlas of Contract Hysteroscopy and Endoscopy”

”Wheeless Atlas of pelvic Surgery”

همگی  متخصصین را  جهت  فوکوس روی  آسپیراسیون بعنوان روش استاندارد درمان  دعوت می نمایند . (11-6) امکان برداشتن جراحی کیست فقط در نتیجه ابداع روش ویدئو لاپاروسکوپی تبدیل   به یک روش روتین شد . 

امروزه البته دلایل کلینیکی نشان میدهد که بیش از 40 % این کیستها مجدد پر خواهند شد و لذا ارجحترین  راه برای درمان استاندارد  روش برداشتن جراحی انهاست . (12)

عقیم سازی لوله ای

عمل عقیم سازی لوله ای همچنان که در سالهای 1970 سوپر استار اعمال جراحی لاپاروسکوپیک بود اولین بار در سال 1936 توسط Boesch بعمل امد . وی اولین مورد اثبات شده عمل عقیم سازی لوله ای  در دنیا را بکمک الکتروکوتریزاسیون انجام داد . (13) و بطور طبیعی این تکنیک در طول سالها تکامل پیدا کرد ولی هنوز تا سالهای 1970 این تکنیک تفاوت زیادی با سالهای 1930 نداشت . در حقیقت به استثناء بزرگان این این دوران از قبیل پالمر _ سم _متلر_استپتو _ کوهن و گومل دستور العمل کلی بدینگونه بود که انگار تا ابد فقط  همین عمل به این روش انجام خواهد گرفت و عقیم سازی لوله ای سر مرز نهائی است .

Blizok lokotok, da ne ukusish

ممکن است شما بگویید غیر ممکنست !

50 سال بدون یک  عمل جراحی جدید؟ چطور چنین چیزی ممکن است؟

بعد از اینهمه  پیشرفتهای تکنولوژیک خیره کننده  که مانند فیلمی تعجب برانگیز در این دوران  بوقوع پیوسته است.  فیبرواپتیک .اینسوفلاتور های اتوماتیک .ترموکواگولاتورهای با کنترل الکترونیک و با وجود همه اینها ما هنوز در اواخر قرن بیستم بودیم . انسان و میمون به ماه میرفتند و باز میگشتند و ما ژنیکولوژیست ها  هنوز به مزارع خود چسبیده بودیم و اعمال جراحی روتین تشخیصی را انجام میدادیم . این  مورد  مصداق کامل

" Blizok lokotok, da ne ukusish"   بنظر میرسید . این ضرب المثل قدیمی روسی که  میگوید "آرنج شما نزدیک است ولی هنوز شما نمیتوانید انرا بگیرید" توصیف مناسبی از ان دوران می باشد زیرا با وجود تکنولوژیهای جدیدتری که انجام ویدئو لاپاروسکوپی را حتی بیشتر از قبل ممکن می ساخت  ما هنوز بقدری آرنجمان نزدیک بود که نمیتوانستیم  راههای قدیمی گذشته را کنار بگذاریم . هنوز هم برعکس بسیار دور تر از آنی هستیم که بتوانیم انرا بگیریم . زیرا همانطوریکه نزهت و سایر لاپاروسکوپیست های پیشگام در عصر حاضر زودتر دریافته بودند پیروزی در مبارزه بر علیه  مقاومتهای سایکولوژیک در برابر تغییر کار بسیار سختی است .(14)

یک معمای دیگر

معمای دیگری بود که  می بایست  حل شود . باید تکنیکهای جراحی جدیدی ابداع میشد تا با این روش جدید عمل  بسته با ویدئو لاپاروسکوپی مطابقت داشته باشد .انجام اعمال جراحی که در اصل برای انجام به روش لاپاراتومی طراحی شده بودند به روش لاپاروسکوپی  یکی دیگر از مشکلات بسیار سخت بود . بطور خلاصه  لزوما هیچ کتاب یا پروتوکلی نبود که نشان دهد چگونه میتوان  این اعمال جراحی را بروش لاپاروسکوپی عملی نمود البته اندک نوآوری هایی شروع به ریختن در این آب راه کرده بود و 

. "Extracorporeal Roeder’ s loop " توسط صم و متلر یکی از انها بود (16و15) ولی هنوز این کمکها مشکلات عدیده ای را که بر سر راه انجام اعمال جراحی پیچیده بود رفع نمی کرد .

بطور خلاصه برای هر عملی که در حالت طبیعی با لاپاراتومی انجام میشد باید دوباره  روش جدیدی ابداع میشد . این مرحله لزوما با ترایال و اشتباه همراه میشد فاکتوری که در روزهای اولیه نزهت و سایر پیشگامان لاپاروسکوپی را با انتقادات تند و خشن روبرو می ساخت.

مروری بر زمانهای قبل

تکنولوژی تلویزیون . ویدئو و منابع نوری

پیش سازهای ویدئویی زیادی یرای مقاصد اندوسکوپی از سالها قبل از 1970 مورد استفاده قرار گرفته بود.

از اواخر 1930 در تعداد زیادی از مراکز سینماتوگرافی و تلویزیون مورد استفاده قرار گرفته بود . تا دهه 1950 پیشگامان ژاپنی از بیمارستان هایاشیدا ی  یوجی . فوکامی و سوگینارا یکی از اولین دوربینهای اندوسکوپی بنام

"gastro camera" ساختند. (17) و در سال 1953 کوهن و گوترمن دوربین خود بنام "Cameron cavicamera" را معرفی نمودند. (18)

یکی از لحظات حساس در تاریخ اندوسکوپی با معرفی اولین تلویزیون رنگی دنیا توسط پیشگامان فرانسوی فرا رسید .عرضه  فیلم رنگی  پالمر از اولین مورد لاپاروسکوپی زنده در سال 1955 ودر همان سال  پخش اولین فیلم زنده برونکوسکوپی از تلویزیون نیز توسط پیشگامان فرانسوی

 Soulas, Dubois de Montreynaud  (19) و چند سال بعدFrangenheim   از آلمان اولین فیلم رنگی معروف خود از یک عمل جراحی لاپاروسکوپیک را تولید نمود موفقیتی که فکر انجام ان  سالها در دنیای لاپاروسکوپی زنان طنین انداخته بود .(20) تا سال 1960 Inui , Berci, و دیگران جهت ساخت دوربین های کوچکتر و آوردن ان به دنیای اندوسکوپی با صنایع همکاری نمودند. اگرچه هیچکدام از این موارد دقیقا با انچه که از دوربین ویدئویی پیشرفته در ذهن بود منطبق نبود . برای مثال مقاله Berci  در سال 1962 یکی از اولین مقالاتی بود که در عنوان آن هم به کلمه TV و هم به کلمه اندوسکوپی اشاره شده بود . اگرچه این مقاله تاثیر زیادی را در پیشرفت تکنولوژی های جدید تلویزیونی داشت ولی تنها تاکید این مقاله بر روی روشهای جدید تصویر برداری جهت ثبت مدارک و استفاده جهت مقاصد آموزشی بود و اشاره ای به تغییر در روش انجام جراحی اندوسکوپی بمنظور افزایش پتانسیل جراحی به روش لاپاروسکوپی  نشده بود . (21)

حتی تا زمان  1977نیز Berci  مجددا نقش تلویزیون و وسایل ویدئویی را متذکر شده و از آنها تحت عنوان " وسایل کمک آموزشی " نام برده بود یعنی تکنولوژی که صرفا جهت کمک به آموزش کاربرد دارد .(23و22) اشکال 1-1 تا 5-1 از مقاله سال 1997 بخوبی نشان میدهد که اسکوپهای مجهز به دوربین جدید برای استفاده جهت مقاصد قبلی استفاده میشده است و جراحان مانند قبل از طریق خود اسکوپ عمل جراحی را اداره میکردند . ابزارهای مشابه با نام

 "Multiple tube medical television camera" نیز در کنفرانس انجمن لاپاروسکوپیست های امریکا در سال 1977 معرفی شد که همین هدف را دنبال میکرد. (25-24)

بعبارت دیگراگرچه لوازم تکنولوژیک جهت انجام ویدئو لاپاروسکوپی از حدود 40 سال قبل موجود بود علت اصلی عدم انجام اینکار در اصل ماهیت تکنولوژیک آن نبود بلکه تصور انجام اینکار وجود نداشت .تفکر و فهم  ترکیب این تکنولوژیها و استفاده از آنها به روش کاملا متفاوت  تا زمان مقاله برجسته نزهت بکلی بدست فراموشی سپرده شده بود

یک پارادوکس

وضوح بسیار بد تصویر تقریبا این ایده را بی اثر مینمود

در مروری که بر گذشته شده   یک نکته حیاتی ولی متناقض فراموش شده است : حتی با این تکنولوژی نوری و ویدئویی جدید نیز ایده نزهت هنوز خیلی از حد پیشرفتهای تکنولوژیکی ان زمان فرا تر بود . در ان زمان که نزهت به این نکته اعجاب انگیز کار کردن در حالت ایستاده پی برد هنوز عمل جراحی از روی مانیتور بسختی مقدور بود . اولین نسلهای اپتیک و سیستمهای ویدئویی (قبل از ابداع روشهای دیجیتال ) هنوز در حدی نبودند که رزولوشن خوب با درجه پیکسل بالایی مه ما امروزه به آن عادت داریم ایجاد نمایند و علیرغم ایلومیناسیون بسیار خوبی که توسط فیبرهای اپتیک جدید و سیستم لنز هاپکینز حاصل می شد ولی کیفیت نور هنوز در حدی نبود که تصاویر بخوبی به مانیتور برسد . در سال 1977 Berci  به این نکته اشاره کرد که  منابع نوری از کیفیت مناسب برخوردار نیستند و و گفت "منابع ایلومیناسیون  شرایط آشفته ای دارند"

(26) مجموعه این نقایص تکنیکی به این معنی است تصاویری که روی مانیتور دیده میشد بحدی دانه دانه  بود که تقریبا غیر قابل تشخیص بود و مطمئنا برای این تصور که از روی مانیتور عمل انجام شود کافی نبود .این امر نیز دلیلی بود که اوایل تعداد زیادی از جراحان مخالف این ایده بودند زیرا مشاهده تصاویری نامشخص با رزولوشن پایین و دو بعدی که در فاصله چند پایی بیمار و پزشک قرار داشت بنظر گیج کننده میرسید .

ضربه ای دوباره بر پیکر لاپاروسکوپی در قرن بیستم

مثل اینکه این مشکلات کافی نبودند . لاپاروسکوپی زنان در ایالات متحده فصل دیگری از نارضایتی را در پیش رو داشت  که درست از اواخر دهه 1970 شروع میشد . البته مانند هر وقت دیگری از داستان لاپاروسکوپی این مورد نیز با قدمهای سریعی که در این دوران در مورد لاپاروسکوپی هر چند فقط سمبولیک برداشته شده بود کاملا در تناقض بود . برای مثال تا اواسط دهه 1970 آموزش لاپاروسکوپی به تمامی دوره های اصلی رزیدنتی در اروپا افزوده شده بود . (27)تا سال 1981 بورد امریکایی متخصصین زنان و زایمان از این امر پیروی کرده و آموزش لاپاروسکوپی را جزئی ضروری در برنامه رزیدنتی امریکا اعلام نمود . تعداد اعمالی نیز که سالانه انجام میشد سر بفلک زده بود . تا سل 1973 بعضی منابع اعلام نمودند که سالانه  6 تا هفت ملیون عمل لاپاروسکوپی  تنها در ایالات متحده صورت می گیرد . (28)سایر گزارشات نشان دادند که از سال 1971 تا 1976 عقیم سازی به روش لاپاروسکوپی از میزان 1% به رقم تعجب برانگیز 60% رسیده است. (29) اگر چه قبول  چنین اماری در مورد کمیت اعمال جراحی  مشکل بنظر میرسد ولی بر اساس تحقیقات ما این تخمینها منطقی بوده اند.

هنوز در پایان روز بیشتر اعمال جراحی محدود به موارد ساده بود و معنی ان اینست که میلیونها زن بیمار حتی برای موارد خفیف اندومتریوز بارها تحت لاپاراتومی های مکرر قرار می گرفتند. این وقفه در پیشرفت بسوی اعمال جراحی پیجیده تر از طرفی دیگر بعلت نگرانی های فزاینده در مورد عوارض جانبی بدنبال  انجام سرپایی اعمال عقیم سازی لوله ای که فقط در مدت زمان کوتاهی افزایشی را نشان میداد حاصل شد . ضربه بزرگ دیگر بر تمامی کارهایی که قبلا در مورد لاپاروسکوپی صورت گرفته بود مقالاتی بود که در مورد میزان بالای کمپلیکاسیونهای این روش رفته رفته انتشار می یافت . یکی از این مقالات که در ابتدا منتشر شد وتوجه عمومی را بخود جلب نمود  توسط بنیانگذار  AAGL  جناب جوردن فیلیپس منتشر شد . گزارش 1977 وی در مورد جزئیات عوارض عمل عقیم سازی لوله ای به روش لاپاروسکوپی هراسی را در میان جامعه جراحان زنان ایجاد کرد که تا مدتها اشتیاقی به انجام این روش نداشتند. (30)در حقیقت شکست در روش عقیم سازی لوله ای بکمک لاپاروسکوپی در ان سالها بعد از کمپلیکاسیونهای مامایی دومین موارد شکایت بر علیه پزشکان  زنان را در ایالات متحده تشکیل میداد.(3)

یکی دیگر از ambivalence علیه نقش اسکوپ در انجام اعمال جراحی بسیار پیچیده در یکی از کنفرانسهای  سالانه به یادماندنی AAGL مطرح شد که در آن از Semm دعوت شده بود تا در مورد انواع اعمال جراحی که وی به روش خودش "Pelviscopy" انجام داده بود صحبت کند.

 Soderstorm  یکی از اعضای بنیانگذار AAGL گفت "پرزنتاسیون پلویسکوپی  Kurt Semm  بیشتر افراد حاضر در ان جلسه را متقاعد کرد که وی بسیار تند رفته است . " عنوان این مناظره این بود" لاپاروسکوپی دارد جایگزین قضاوت بالینی ژنیکولوژیست می شود " .این مورد نیز کاملا جلوی انجام پیشرفته تر بجای کارهای تشخیصی را گرفت.(32)

بزودی بعد از ان نیز از اعضای کنگره ها و پانل های نظارتی دولت  درخواست شد تا در مورد تغییرات تکنولوژیکی سریعی که خصوصا وسایل اندوسکوپی پزشکی و در کل تکنولوژی پزشکی را تحت تاثیر قرار میدهند تشکیل جلسه دهند . اعمال سمبولیکی برعلیه لاپاروسکوپی صورت گرفت که مهمترین انها در سال 1976 و 1981 توسط

 Congressional Health Device Control صورت گرفت .

مرکز کنترل بیماریها در آتلانتا (CDC ) توبیخ شدیدی را در مورد یک مرگ مربوط به عمل عقیم سازی لوله ای با یونی پولار بعمل آورد.(29)و از انجائیکه جامعه پزشکی معمولا تمایل دارد جانب احتیاط را در پیش گیرد چنین گزارشاتی از عوارض عمل حال چه واقعی و چه تشدید یافته  مانند ناقوس مرگی بر پیکر ابداعات لاپاروسکوپی در این روزها بود .

توندرای یخزده بوفالوها

این تصورات مغز شماست

نیاز هیچ قانونی را نمی شناسد مگر پیروزی     " پابلیوس سیروس"

و بدین ترتیب برای دومین بار در قرن بیستم علاقه وافری به انجام لاپاروسکوپی بالا گرفت تا جائیکه به اوج معروفیت رسیده  و محدودیتهایی را که بعد از کنار رفتن پرده ها اشکار شده بود  بار دیگر به زمین افکند. یک داستان حماسی دوباره در حال شکل گرفتن بود . بنظر میرسید ستاره لاپاروسکوپ ما که زمانی تابان بود دویاره در شرف کاسته شدن از نور خیره کننده ان بود . دوران تجدید حیاتی که لاپاروسکوپیستهای امریکایی از سالهای 1965 تا 1975 تجربه کرده بودند کم کم تا اواخر  دهه1970 داشت خنثی میشد . (32) بعبارت دیگر زمان هیچ وقت به ان اندازه برای معرفی یک روش جدید جراحی پیشرفته با ویدئو لاپاروسکوپی بد نبوده است . !

با تمام اینها نزهت همچنان تسلیم ناپذیر بود. این واقعیت های تلخ و سنگین در مقابل استعدادهای نهفته moxie وی چیزی بحساب نمی امد.

او با دست خالی این جریانات را که سعی بر تصفیه حساب با واقعیت جدید جراحی کمتر تهاجمی داشتند به کناری زده و به پیش میرفت.

در میان توندرای یخزده در بوفالوی نیویورک در اواسط زمستان ذهنی روشن وجود داشت که از نگاهی بزرگ که بزودی دنیای جراحی را دچار طوفان می نمود در هیجان بود . ولی ویدئولاپاروسکوپی چگونه از تصورات این پزشک جوان که تازه رزیدنتی خود را شروع کرده بود به مرحله عمل رسید؟ و بعبارت دیگر چه جسارتی !

او چگونه شجاعت مخالفت با جراحان بزرگ را یافته بود؟ چیزی که حتی اینده شغلی اش را نیزکه در حال جوانه زدن بود امکان داشت با خطر موجه سازد و باید ان را به تمام دنیای جراحی اثبات می نمود . البته خیرخواهانه...

بیش از هر چیزی واژه "چگونه " از کلمه "چرا" برمیخواست . نزهت مشتاق بود که میزان درد بیماران خود را کمتر نماید .بیمارانیکه حتی بخاطر پاتولوژی های جزئی مجبور به تحمل برشی بطول 12-6 اینچ بر روی شکم خود بودند.

وی  شاهد درد شدید و رنج و ظولانی بودن مدت نقاهت بیماران خود بود و عوارض متعدد ی را که از لاپاراتومی ها بر میخواست میدید . نزهت اعتقاد داشت که با دادن تغییرات بسیار کوچکی تمام این دردهای غیر ضروری را میتوان رفع نمود. نزهت مطمئن بود که یکی از موانع قابل توجه نحوه قرار گرفتن جراح در حین عمل در ارتباط با اسکوپ می باشد تمامی این اختراع عجیب در اثر  توجه به پوزیشن غیر طبیعی جراح حین عمل و نحوه خم شدن وی روی بیمار جهت مشاهده از طریق اسکوپ و دستیاری که بدون دید اسکوپ را نگه میداشت و جراح باید سعی میکرد تا به او بگوید که دستگاه را با چه موقعیتی نگاه دارد حاصل شد . او می دانست  که اگر فقط راهی بیابد که بر محدودیتهای فیزیکی غلبه کند و دیگر لازم نباشد که از داخل چشمی اسکوپ نگاه کند میتواند بسیاری از اعمال پیشرفته را به این روش انجام دهد . با ساعتها کار در ازمایشگاه در ساعات شب او به این نتیجه رسید که جراح می تواند در حالت ایستاده و از روی مانیتور عمل کند. حال با این اعتقاد محکمی که در دست داشت نزهت شروع به ترکیب نمودن تمامی وسایل در دسترس نمود تا بتواند این ایده را عملی سازد.

نزهت این روزهای ابتدائی را چنین نقل می نماید.

" ابتدا جراحان عروق و اعصاب در استفاده از دوربین برای اعمال میکروسرجری موفق شده بودند لذا با امید به اینکه از موفقیت انها چیزی بیاموزم مقداری از دروسم را با انها گذراندم . دیدن اینکه آنها چگونه برای نشان دادن این تکنولوژی وقت صرف میکنند واقعا سودمند بود . البته ما  در تلاش برای کسب این تکنولوژی به مشکلات لوجستیکی غیر معمولی برمی خوردیم. برای حصول هر درجه از موفقیت قبلا باید تلاش در بکار گرفتن ترکیبات متفاوت و عجیبی بعمل می امد. وبلاخره ما موفق شدیم که یک دوربین قدیمی را که کاربرد خاص خود را داشت  به اسکوپ متصل نماییم که اگرچه ظاهر خوبی نداشت ولی حد اقل در اتصال با اسکوپ کار میکرد . "

سخنرانی نزهت هنگام  ریاست  انجمن لاپاروسکوپیستهای امریکا

سپتامبر 2005 وJSLS (شکل 3-1)

علیرغم این شروع مخاطره امیز نزهت موفق شد تا با سایر گروهها همکاری نماید و قطعا این فاکتور بود که به پیشرفت بیشتر این ایده کمک نمود. (34)

نزهت این رویکرد چندگانه را  منبع حیاتی برای نفسهای بی انتهای این روش دانست.علی الخصوص اندومتریوز موجب شد که وی با سایر تخصص ها نیز کار کند زیرا این بیماری معمولا ارگانهای مختلفی از قبیل  لوله گوارش  و دستگاه ادراری تناسلی را  درگیر مینماید . خصوصا کمکهای دکتر ارل پنینگتون یک پیشگام در جراحی کولورکتال و دکتر رونتبرگ و دکترگرین که هر دو اورولوژیست بودند شایان توجه می باشد زیرا آنها نزهت را جهت انجام اعمال جراحی پیچیده ای که قبلا هرگز بروش  لاپاروسکوپی انجام نشده بود راهنمایی کردند. (34) نزهت نقل می کند"جراح کولورکتال دکتر ارل پنینگتون

و اورولوژیست .دکتر هووارد روتنبرگ همیشه در کنار ما بودند"

از طرفی بیماران مبتلا به اندومتریوزبه میزان زیادی به اندومتریوما مبتلا بودند که شباهت زیاذی به بدخیمی ها داشت . لذا از همان ابتدا کمک های همکاران انکولوژیست حائز اهمیت بسیاری بود . در این زمینه راهنمایی های دکتر بندیکت بنینو و دکتر ماتیو بورل قطعا با ارزش بود ودر اثر دید جراحی و اشتیاق انها در ارائه تجربیاتشان فهم بهتری از نحوه تشخیص و درمان مالیگنانسی ها به روش لاپاروسکوپی حاصل شد. (35) جهت ابداع متدهای جدید برای زدن سوچور فقط تغییرات اندکی لازم بود . در بیشتر مواقع نزهت قادر بود که همان روشهای میکروسرجیکالی را که توسط پیشگامان این رشته دکتر روبرت فرانکلینگ از هیوستون  تگزاس و دکتر رون بت از بوفالو (37) در درمان اندومتریوز گفته شده بود استفاده نماید . قبل از تغییر روش به ویدئولاپاروسکوپی زدن سوچور به روش لاپاروسکوپی عملی تقریبا غیرعادی و بسیار بزرگ بود زیرا  زدن سوچور در حالت خم شده روی اسکوپ کاری واقعا مشکل بود در اصل این فاکتور اصلیترین مشکلی بود که تلاشهای قبلی را برای انجام لاپاروسکوپی اپراتیو بی حاصل _ نا موفق و بسیار نادر  ساخته بود .

اسکوپی برای همیشه

ویدئو لاپاروسکوپی اپراتیو مطمئنا بدون نقص نیز نبوده است  و ما نباید بخواهیم  خواننده را فقط با نمایش تصویر زیبایی از گدشته آن اغفال نماییم . در حقیقت یکی از نامطلوب ترین اشکالات اولیه آن زمانی زیادی بود که صرف انجام اعمال جراحی پیشرفته میشد  . طوریکه نزهت نقل می نماید آنها به لاپاروسکوپی "اسکوپی برای همیشه " میگفتند..بعنوان مثال اعمال جراحی لاپاروسکوپی برای درمان حاملگی خارج از رحم در ابتدا 4-5 ساعت بطول می انجامید.در حالیکه نزهت میگوید اولین مورد هیسترکتومی رادیکال وی که اولین مورد در دنیا نیز بود حدود 7 ساعت طول کشید تا هیسترکتومی رادیکال و لنفادنکتومی پارا آئورتیک و لگنی به روش ویدئولاپاروسکوپی انجام شود .

با این فاکتور زمان اضافه  نمیشد دیگران را متقاعد کرد که این روش بهتر یا بی خطر تر از جزاحی باز است .(36)البته حتی بعضی از لاپاراتومی ها هم 7 ساعت طول می کشند ولی معمولا روش جدید بیشتر و سخت تر از روشهای کلاسیک استاندارد مورد قضاوت قرار میگیرد . با توجه به  این فاکتور زمانی  و منحنی یادگیری مشکل اثبات موثر بودن ویدئولااروسکوپی در ابتدا مشکل بود و گزارش های ابتدایی نشان میداد که میزان  کمپلیکاسیونهای  لاپاروسکوپی از لاپاروتومی بیشتر است هرچند اینها بیشتر به عدم وجود تجربه کافی مربوط میشد .

همکاری با سازندگان وسایل پزشکی

برای اینکه به این نقایص موجود بر سر راه  این تکنیک جدید فائق آید نزهت شروع به همکاری بسیار مفیدی با کمپانی کارل اشتورز و سایر سازندگان وسایل نمود. با استفاده ازهمان دوربین قدیمی که از جراحان عروق و اعصاب الهام گرفته بود نزهت به نمایندگان این کمپانی ها نشان داد که چطور میتوان از روی مانیتور عمل نمود. بعد از ساعتها شرکت در اتاق عمل بلاخره نمایندگان اشتورز و سایر کمپانی ها نیز متقاعد شدند که این روش پتانسیلهای بسیاری را بهمراه دارد و شروع بساختن دوربینهای جدید و منابع نوری قابل انطباق با ویدئولاپاروسکوپی نمودند. .

امروزه شاید کار کردن با کمپانی ها به این روش مایوس کننده باشد ولی بدون این پشتیبانی اولیه و تبادل آزاد نقطه نطرات بین پزشکان و مهندسین

کیفیت بسیار پایین تصویر و و سایر اشکالات تکنولوژیکی همچنان بین تصورات ذهنی و امکانات تکنولوژیکی قاصله انداخته بود .

تاخیر در انتشار مقالات

علیرغم جمع آوری نتایج و دلایل کلینیکی مبنی بر تاثیر و بی خطر بودن ویدئو لاپاروسکوپی در ابتدا هیچ مجله ای حاضر نمی شد اولین مقالات نزهت را در این مورد چاپ کند. (12)چندین سال طول کشید ولی در اخر نخستین مقالات نزهت در مورد این اعمال جراحی لاپاروسکوپیک که قبلا دیده نشده بود در سال 1986 چاپ شد . (38و13) بدین ترتیب نزهت توانست به مخاطبین بیشتری اعلام نماید که سایر اعمال جراحی کمپلکس نیز بدین روش قابل انجام است .

(شکل 4-1)در حقیقت در بین سالهای 1984 و 1989شروع به انجام تمامی ان اعمالی نمود که بنظر ممکنن میرسید و وی و همکارانش اولین نفری بودند که اعمال جراحی زیر را با موفقیت به انجام رساندند :

·        اولین درمان  لاپاروسکوپیک  اندومتریوز  وسیع مرحله چهار با درگیری ارگانهای متعدد GIو GU(49-39)

·        اولین جراحی روده بروش لاپاروسکوپی و رزکسیون همراه با دکتر پنینگتون(50و49و45و44و42و39)اولین مورد رزکسیون حالب و یورترویورتروستومی با دکتر روتنبرگ و گرین(48و45و43)

·        اولین عمل هیسترکتومی رادیکال با لنفادنکتومی پارا آئورتیک و لگنی با دکترها بورل و بنینو(51و52)

·        اولین رزکسیون مثانه با لاپاروسکوپی با دکتر روتنبرگ(48و45و43)

·        اولین مورد ترمیم فیستول وزیکو واژیتال بکمک لاپاروسکوپی با دکتر روتنبرگ(53)

·        اولین مورد ترمیم فیستول رکتو واژینال بروش لاپاروسکوپی با دکتر باستیداس

·        اولین سیستکتومی لاپاروسکوپیک در سه ماهه دوم و سوم حاملگی(54)

·        اولین مورد جراحی بکمک لاپاروسکوپی (میومکتومی بکمک لاپاروسکوپی)

·        اولین مورد عمل برچ بروش لاپاروسکوپی(55)

·        اولین مورد درمان تخمدان باقیمانده با دکترها پنینگتون و روتنبرگ(56)

·        اولین مورد ساکرال کولپوپکسی (57)

·        اولین مورد درمان جراحی اندومتریوز دیافراگماتیک بروش لاپاروسکوپی با دکتر براون (58)

·        اولیم مورد درمان لاپاروسکوپیک نشت از شریان مزانتریک  تحتانی با دکتر زارینز(59)

·        اولین عمل آناستوموز عروق کرونر به روش لاپاروسکوپی در یک مدل خوک(49)

·        اولین مورد درمان لپاروسکوپیک کیست درموئید (60)

قبول و چاپ این مقالات در مورد اولین کارهایی که توسط نزهت انجام گرفته بود  اغلب با چندین بار رد شدن همراه بود و گاهی 3 تا 5 سال بعد از زمان عمل مقاله بچاپ میرسید. این مشکل گاه در اثر مقاومت نویسندگان مجله در مورد چنین ایده های جدید بود  و گاهی نیز مقالات کسانی را که در مرکز اکادمیک کار میکردند به مراکز خصوصی ترجیح میدادند.در هر موردی قبل ازسال 1990 نزهت و همکارانش تمامی اعمال جراحی روده _ مثانه _ حالب و تمام اعمال جراحی ماژور را که قبلا فقط با لاپاراتومی انجام میگرفت انجام داده بودند.