اعمال جراحی در خانمهای حامله
جراحی شکمی در حاملگی:
جراحی در حاملگی نا شایع نیست و بی خطر نیز نمی باشد.
در حدود 2/0 % از حاملگی ها تخمین زده می شود که به یک عمل جراحی غیر ژنیکولوژیک نیاز پیدا شود. (3) اورژانس های شایع جراحی عمومی در حاملگی عبارتند از آپاندیست- انسداد روده وکله سیستیت .(5) از آنجاییکه سلامتی مادر و جنین باید در نظر گرفته شود چند نکته در مورد اعمال جراحی شکمی در حاملگی قابل تامل است. ترومای مستقیم به رحم- تغییر در خونرسانی رحمی _ جفتی و اکسیژن رسانی به جنین- اثرات تراتوژنیک داروهای بیهوشی- تاثیرات بیهوشی در هموستاز مادر- تشدید نارسایی تنفسی موجود در حاملگی- اثرات داروهای بعد از عمل از قبیل مسکن ها و ضد تهوع ها- ریسک ایجاد فتق انسیزیونال مواردی از توجهاتی هستند که جراح هنگام تصمیم گیری در مورد انجام یک جراحی شکمی در بیمار حامله باید مد نظر داشته باشد.(6) جراحی شکمی در سه ماهه اول حاملگی با 12% احتمال سقط خودبخودی همراه بوده است که بطور قابل توجهی در سه ماهه دوم به صفر می رسد. جراحی شکمی در حاملگی همچنین میزان پره ترم لیبر را افزایش می دهد که میزان آن در سه ماهه دوم 8-5 % و در سه ماهه سوم 40- 30% گزارش شده است. (7 و 4) در نتیجه بهترین زمان برای انجام عمل جراحی در حاملگی سه ماهه دوم است که در این زمان احتمال سقط خودبخودی و یا زایمان زودرس به کمترین مقدار می رسد. بقیه در ادامه مطلب............فصل21
لاپاروسکوپی در بیماران حامله:
مورین رم .تدسکو و میریام. جی. کورت
از زمان پیدایش جراحی لاپاروسکوپی در سالهای 1980 این روش توسط جراحان بسیاری در تمام دنیا رایج شده است ولی علیرغم ان انجام لاپاروسکوپی روتین در یک گروه از بیماران پیشرفت کندی داشته و این گروه بیماران حامله می باشند.
مسئولیت حفظ سلامت دو بیمار در حین یک عمل جراحی و عقیده مبنی بر خطر احتمالی پنوموپریتومنوم و دستکاری داخل شکم روی جنین عامل عمده این تاخیر در پذیرش انجام روش لاپاروسکوپی در بیماران حامله بوده است.
اگر چه اخیراً دلایل اثبات می نماید که این روش نه تنها در هر سه ماهه حاملگی بی خطر است بلکه روش ارجح نیز می باشد.
این بخش جنبه های مختلف لاپاروسکوپی در بیماران حامله را مورد بررسی قرار می دهد.
تغییرات فیزیولوژیک حاملگی:
برای بحث در مورد جراحی در زمان حاملگی باید تغییرات فیزیولوژیک مختلفی را که در دوران حاملگی رخ می دهد مد نظر داشت.
از نقطه نظر تنفسی میزان ونتیلاسیون 50% بیشتر از مواقع عادی است که موجب کاهش قابل توجه سطح CO2 شریانی و الکالوز تنفسی خفیف می شود.(1) برعکس جنین در حالت عادی اسیدوز تنفسی خفیفی دارد که به انتقال اکسیژن در بدن جنین کمک می کند.(2) و نیز یک خانم حامله طبیعی در حالت عادی با مختصری آنمی و افزایش برون ده قلبی- افزایش ضربان قلب و افزایش مصرف اکسیژن جهت خونرسانی به مادر و جنین مواجه است. برای انجام بیهوشی عمومی تمام این موارد باید در نظر گرفته شود.
علاوه بر تغییرات تنفسی تغییرات هماتولوژیک اندکی نیز در زنان حامله وجود دارد و سطوح فیبرینوژن _ فاکتور 7 و فاکتور 12 افزایش یافته و سطح آنتی ترومبین سه کاهش می یابد که تمامی اینها موجب افزایش خطر ترومبوامبولی میگردد.(4 و 3)هنگام مواجه با شکم حاد در یک فرد حامله اغلب رسیدن به تشخیص دقیق مشکل است. تهوع و استفراغ- لکوسیتوز- تب با درجه پایین- هیپوتانسیون خفیف و بی اشتهایی از علائم رایج در حاملگی هستند.
رحم حامله محتویات شکم را به سمت بالا می راند که موجب جابجا شدن ارگانها می شود و نیز از جابجایی امنتوم جلوگیری می کند. لذا لندمارکهای رایج تغییر یافته و گاهی تصویر بالینی بهم می خورد. (5) در سه ماهه دوم و سوم حاملگی حرکات معده کاهش می یابد و ریسک ریفلاکس معده- مری (GERD) و همچنین آسپراسیون افزایش می یابد.(1)
جراحی شکمی در حاملگی:
جراحی در حاملگی نا شایع نیست و بی خطر نیز نمی باشد.
در حدود 2/0 % از حاملگی ها تخمین زده می شود که به یک عمل جراحی غیر ژنیکولوژیک نیاز پیدا شود. (3) اورژانس های شایع جراحی عمومی در حاملگی عبارتند از آپاندیست- انسداد روده وکله سیستیت .(5)
از آنجاییکه سلامتی مادر و جنین باید در نظر گرفته شود چند نکته در مورد اعمال جراحی شکمی در حاملگی قابل تامل است. ترومای مستقیم به رحم- تغییر در خونرسانی رحمی _ جفتی و اکسیژن رسانی به جنین- اثرات تراتوژنیک داروهای بیهوشی- تاثیرات بیهوشی در هموستاز مادر- تشدید نارسایی تنفسی موجود در حاملگی- اثرات داروهای بعد از عمل از قبیل مسکن ها و ضد تهوع ها- ریسک ایجاد فتق انسیزیونال مواردی از توجهاتی هستند که جراح هنگام تصمیم گیری در مورد انجام یک جراحی شکمی در بیمار حامله باید مد نظر داشته باشد.(6) جراحی شکمی در سه ماهه اول حاملگی با 12% احتمال سقط خودبخودی همراه بوده است که بطور قابل توجهی در سه ماهه دوم به صفر می رسد.
جراحی شکمی در حاملگی همچنین میزان پره ترم لیبر را افزایش می دهد که میزان آن در سه ماهه دوم 8-5 % و در سه ماهه سوم 40- 30% گزارش شده است. (7 و 4) در نتیجه بهترین زمان برای انجام عمل جراحی در حاملگی سه ماهه دوم است که در این زمان احتمال سقط خودبخودی و یا زایمان زودرس به کمترین مقدار می رسد.
Mazz و Kallen (8) یک مطالعه وسیع را در مورد اثرات سوء اعمال جراحی غیر مامایی در زمان حاملگی با استناد به آمار سه مرکز مراقبت بهداشتی سوئد در 5405 مورد عمل جراحی روی زنان حامله گزارش نمودند1/16% از این موارد لاپاروسکوپی بود . در این مطالعه میزان مرگ داخل رحمی جنین یا
نا هنجاری مادرزادی در زنانی که تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند حتی زمانیکه عمل جراحی در سه ماهه اول انجام شده بود افزایش نیافته بود. افزایش در میزان وزن کم هنگام تولد (بعلت تاخیر رشد داخل رحم یا زایمان زودرس) و مرگ و میر نوزادان در 7 روز اول تولد نسبت به زنانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته بودند به چشم می خورد. همچنین پیش آگهی بدی در مواردی که عمل جراحی با لاپاروسکوپی انجام گرفته بود نسبت به سایر بیماران به چشم نمی خورد.
آپاندیسیت در حاملگی:
آپاندیسیت شایع ترین مورد اورژانس حاد جراحی در زنان حامله است. (9)
حدود یک در 15000 (05/0%) تا 1/0 % از زنان حامله دچار این بیماری می شوند که بطور اتفاقی در هر سه تریسمتر رخ می دهد. (5 و 3)
در مقایسه با بیماران غیر حامله میزان یافته های منفی بعلت تغییرات آناتومیک و فیزیولوژیک حاملگی که قبلاً بحث شد بیشتر است. میزان
(Negative App rate) حدود 35 تا 55% تخمین زده شده است که در بیماران غیر حامله 10 – 5% می باشد.(11- 10) خصوصاً وجود لکوستیوز- تهوع- استفراغ و درد شکمی در خانمهای حامله می تواند تشخیص آپاندیسیت حاد را دچار مشکل نماید. (7) مدت زمان حاملگی نیز در تشخیص دقیق تر آپاندیسیت در حاملگی موثر است بطوریکه در سه ماهه اول در 85% موارد تشخیص درست بوده است در حالیکه در سه ماهه سوم این یافته به 50 – 30% رسیده است. (3)میزان از دست رفتن جنین کلاً 5/1 % در موارد غیر کمپلیکه
می باشد که در هنگام پرفوراسیون آپاندیس این میزان به 35% می رسد.(9)
تاخیر در تشخیص آپاندیسیت حاد عواقب تهدید کننده حیات جنین را بدنبال خواهد داشت در صورت تاخیر در تشخیص آپاندیسیت 15- 10% خطر پرفوراسیون وجود دارد که در این صورت مورتالیتی جنین از 5% به 35% می رسد و خطر زایمان زودرس نیز در تمام سه ماهه به 40% خواهد رسید.(3) بنابراین پیشنهاد می شود خانم های حامله نیز همانند زنان غیر حامله با مایع درمانی و احیای سریع و آنتی بیوتیک و مداخله جراحی لازم تحت درمان قرار بگیرند.
بیماریهای صفراوی در بیماران حامله
همانند آپاندیسیت سنگهای صفراوی نیز در خانمهای حامله شایع است و در 12% از کل حاملگی ها یافت می شوند (3) تخمین زده می شود که 5/4% تا 12% ازخانمهای حامله سنگهای صفراوی بدون علامت داشته باشند در حالیکه 05/0 % از آنها دچارکله لیتیاز علامت دار خواهند شد.(4) که این میزان 30 الی 40% از جمعیت عادی جامعه بالاتر است(12) 40% از کسانی که کله لیتیاز علامتدار دارند معمولاً تحت عمل جراحی قرار می گیرند در نتیجه 8- 3 مورد در هر 10000 حاملگی نیاز به کله سیستکتومی خواهد بود (3) کله سیستکتومی شایع ترین عمل جراحی عمومی است که در حاملگی انجام می گیرد (13 و 11) حاملگی زنان را مستعد به ابتلا به بیماریهای صفراوی و تشکیل سنگ صفراوی می کند.مولتی پاریتی بعلت افزایش کلسترول در مقایسه با اسیدهای صفراوی و افزایش فسفولیپیدها احتمال تشکیل سنگ صفراوی را بیشتر می کند.(14) در زمان حاملگی حجم کیسه صفرا در زمان ناشتا بزرگتر بوده و میزان حجم باقی مانده بعد از تخلیه نیز بیشتر است از طرفی میزان اشباع صفرا با کلسترول نیز بیشتر و ذخیره در گردش نمک های صفراوی کمتر می شود که منجر به افزایش تشکیل سنگ صفرا می شود.(4) تاخیر در درمان بیماری صفراوی ممکن است برای حیات مادر و جنین مخاطره آمیز باشد.
میزان سقط خودبخود در کله سیستکتومی های بدون عارضه 5% و در موارد پانکراتیت صفراوی 60% می باشد.(5) در صورت درمان غیر جراحی کله لیتیاز علامتدار در سه ماهه اول نیز 12% خطرسقط خودبخود وجود دارد (13) از طرف دیگر درمان غیر جراحی کله لیتیاز علامتدار احتمال ابتلا به پانکراتیت صفراوی را به 13% افزایش می دهد.(13) که پانکراتیت صفراوی مورتالیتی مادر را به 15% و مورتالیته جنین را به 60% می رساند.(3 و 4)
درمان پیشنهادی برای کله لیتیاز علامتدار ابتدا درمان محافظه کارانه است محدودیت دادن غذا از راه دهان _ هیدراتاسیون با مایع های داخل وریدی- درمان درد و شروع آنتی ییوتیک تراپی در صورت لزوم پیشنهاد می شود(14 و 4) حدود 70% از بیمارانی که بطور محافظه کارانه درمان می شوند احتمالاً با عود روبرو می شوند که از بین اینها 90% نیاز به بستری مجدد پیدا خواهند کرد.
احتمال عود در سه ماهه اول از همه بیشتر و حدود 92% است که در سه ماهه دوم 64% و در سه ماهه سوم 44% می باشد (4)
Muench و همکاران (12) گزارش کردند که از بیمارانی که بصورت غیر جراحی درمان شده بودند 12% سقط خودبخود داشتند و در 30% درمان مدیکال شکست خورده و نیاز به کله سیستکتومی پیدا کرده بودند .
اندیکاسیون درمان جراحی در زنان حامله شامل: شکست درمان طبی-
کله سیستیت حاد- یرقان انسدادی- پانکراتیسیت صفراوی و پریتونیت می باشد.(14)اندیکاسیون انجام کلانژیوگرافی حین عمل نیز برای خانمهای حامله همان می باشد و عبارت است از بیلیروبین توتال مساوی یا بزرگتر از pg/dL5/1 یا اتساع مجرای صفراوی مشترک بزرگتر یا مساوی 8 میلی متر و یا وجود پانکراتیسیت صفراوی می باشد.
لاپاروسکوپی در حاملگی
علیرغم انفجار عظیم جراحی لاپاروسکوپی از سالهای 1980 کاربرد آن در خانمهای حامله با پیشرفت کندی مواجه بوده است علاوه بر خطرات ذکر شده در اعمال جراحی شکمی در خانم های حامله خطرات و فاکتورهای خاصی نیز وجود دارد که هنگام بحث در مورد لاپاروسکوپی در حاملگی باید به آنها توجه داشت. اینها شامل وجود مشکلات مکانیکی خاص جهت انجام لاپاروسکوپی با وجود رحم حامله و ترس از صدمات جنین در اثر استفاده از وسایل و پنوموپریتو نئوم است.(15)تا همین اواخر حاملگی بعنوان کنتراندیکاسیون جراحی لاپاروسکوپی در نظر گرفته می شد.
Weber و همکاران (16) اولین مقالات را در مورد کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک موفقیت آمیز در خانمهای حامله منتشر کردند و از آن زمان تعداد زیادی اعمال جراحی موفقیت آمیز آپاندکتومی و کله سیستکتومی به روش لاپاروسکوپی گزارش شده است.
بیشتر از 100 مورد آپاندکتومی موفقیت آمیز در زمان حاملگی در مقالات گزارش شده است. جدول 17-1 خلاصه یافته ها و مقالات منتشر شده را نشان می دهد.
Rollins و همکاران (11) بزرگترین مطالعه در مورد آپاندکتومی لاپاروسکوپیک را در 28 بیمار گزارش کردند میزان زایمان زودرس 4/21 % بود که از نظر آماری نسبت به کسانی که تحت عمل جراحی قرار نگرفته بودند قابل ملاحظه بود. هر چند موردی از مرگ جنین مشاهده نشد. جالب است که در این مطالعه هر دو نوع روش Hasson و تکنیک سوزن ورس در همه سه ماهه های حاملگی بدون افزایش مورتالیتی مادر و جنین بکار رفته بود.
Lyass و همکاران (17) هیچ ارگانوژنز غیر طبیعی را در بیمارانی که در سه ماهه اول حاملگی تحت عمل آپاندکتومی لاپاروسکوپیک قرار گرفته بودند پیدا نکردند در حالیکه قبلاً این عمل مخاطره آمیز بنظر می رسید. آنها همچنین در گروهی که با لاپاروسکوپی عمل شده بودند نسبت به گروه باز طول مدت بستری کوتاهتری را گزارش کردند.
بیشتر از 290 مورد کله سیکتومی در بیماران حامله در منابع گزارش شده است.
جدول 2-17 نتایج بدست آمده از 4 مورد یا بیشتر را خلاصه کرده است.
بیشتر مولفین پیش آگهی خوبی را با توجه به میزان تولد ترم- میزان سقط خودبخود- میزان زایمان زودرس و تراتوژنز گزارش کرده اند.
Affleck و همکاران (18) مطالعه وسیعتری را از انجام کله سیستکتومی در بیماران حامله گزارش کردند و هیچ موردی از مرگ جنین یا ناهنجاری مادرزادی مشاهده ننمودند. هیچ موردی از آسیب دیدگی رحم نیز گزارش نگردید.
Amos و همکاران (22) گزارشی مطرح کردند که در آن 4 مورد از 7 بیمار لاپاروسکوپی شده پیامد بدی داشتند (2 مورد مرگ داخل رحم و 2 مورد سقط ناقص) که البته سه مورد از 4 بیماری که پیامد بد داشتند دچار پانکراتیت سنگ صفراوی یا آپاندیسیت پرفوره شده بودند که هر دو این موارد همانطور که قبلاً شرح داده شد با میزان بالای مورتالیتی همراه هستند. بعلاوه طول مدت عمل جراحی در این موارد گزارش شده بطور قابل توجهی بیشتر از اعمال جراحی مشابهی بود که توسط سایرین گزارش شده بود. لذا بحث بر سر اینست که بیماری اولیه مادر خود باعث از بین رفتن جنین شده است نه الزاماً نوع عمل(19) تعدادی از مولفین نیز اعمال جراحی لاپاروسکوپی را با اعمال جراحی باز در خانمهای حامله مقایسه کرده اند. در مقایسه فاکتورهای مختلفی از قبیل مدت اقامت در بیمارستان- استفاده از داروهای توکولیتیک- نیاز به مسکن بعد از عمل- مدت زمان شروع رژیم غذایی معمولی و شروع به حرکت
(جدول 3-17)
Curet و همکاران (7) 16 بیمار را که تحت عمل جراحی به شیوه لاپاروسکوپی قرار گرفته بودند با 18 بیمار که به روش باز عمل شده بودند مقایسه کردند (هر دو گروه از نظر سنی- تریمستر- اکسیژن رسانی حین عمل و end-Tidal co2 قابل مقایسه بودند) و گزارش کردند که سن حاملگی در زمان تولد و وزن هنگام تولد و درجه آپگار از نظر آماری تفاوتی با یکدیگر نداشت.(7)بعلاوه در گروه لاپاروسکوپی شده مدت اقامت در بیمارستان کمتر بوده و روزهای کمتری به مسکن نیاز داشتند و زودتر رژیم غذایی معمولی خود را شروع کردند و تفاوت ها از نظر آماری قابل توجه بود.
Reedy و همکاران (20) نتایجی را منتشر کردند که در آن از اعضاء انجمن جراحان لاپاروسکوپیک در مورد تجربیات منتشر نشده آنها در خانمهای حامله سوال شده بود (199 کله سیستکتومی لاپاروسکوپیک و 671 آپاندکتومی لاپاروسکوپیک) که نشان دهنده تمایل بیشتر انجام لاپاروسکوپی در خانمهای حامله بود کاملاً واضح است که استفاده از لاپاروسکوپی بسیار رواج پیدا کرده است لذا لازم است در مورد تفاوت متد کاربرد آن از قبیل تغییر محل تروکار- فشارپنوموپریتونئوم - مانیتورینگ جنین و مراقبتهای پری اپراتیو در خانمهای حامله بحث شود.
تغییرات همودینامیکی که در جریان لاپاروسکوپی رخ می دهد کاملاً شناخته شده هستند
اول: پنوموپریتونئوم با CO2 موجب کاهش اندکس قلبی و افزایش فشار متوسط شریانی و افزایش در مقاومت عروقی محیطی می شود. (21)هر چند این تغییرات همودینامیک اغلب گذرا هستند ولی بهمراه تغییرات فیزیولوژیکی که در حاملگی رخ می دهد باید مد نظر باشند. افزایش فشار داخل شکم موجب کاهش بازگشت وریدی و برون ده قلبی می شود که ممکن است موجب کاهش خونرسانی رحم- افزایش فشار داخل رحم و احتمالاً کاهش پرفوزیون جنینی شود. البته کاهش بازگشت وریدی در جریان عمل جراحی لاپاروسکوپی وابسته به حجم است و در بیمار حامله ای که بخوبی احیا شده باشند افزایش فشار داخل شکم نباید منجر به کاهش CO2 و خونرسانی جنین شود.(17)
هر چند میزان فشار متوسط پنوموپریتونئوم در زنان غیر حامله 15 میلی متر جیوه است ولی در خانمهای حامله باید از فشار کمتر و حدود 12- 8 میلی متر جیوه استفاده کرد تا اثرات سوء آن روی خونرسانی جنین به حداقل برسد. جالب است بدانیم فشار داخل رحم در جریان سرفه و انقباضات رحمی به بیشتر از 15 میلی متر جیوه می رسد.(10)
در خانمهای حامله همچنین ترس از این مسئله وجود دارد که پنوموپریتوئن با گاز CO2 موجب بروز هیپرکاپنی در مادر شده و منجر به هیپرکاپنی جنینی تاکیکاردی و هیپرتانسیون شود.
در مطالعه ای که توسط Hunter و همکاران صورت گرفت این مسئله در گاو ثابت شد.(22) هر چند این اثر گذرا بوده و عارضه طولانی مدتی نداشته است. محققین هیچ موردی ازتاکیکاردی جنین یا هیپرتانسیون جنین بهنگام ایجادپنوموپریتوئن با گاز NO نیافتند و نتیجه گرفتند که این علائم بعلت افزایش فشار داخل شکم نبوده بلکه بعلت استفاده از گاز CO2 می باشد که برای جنین گاو مضر بوده است. علیرغم آن هیچ موردی از ارگانوژنز غیر طبیعی در نوزادان زنانی که در سه ماهه اول حاملگی تحت عمل آپاندکتومی بطریقه لاپاروسکوپیک با گاز CO2 قرار گرفتند مشاهده نشد.(17)
البته بعضی افکار بطرف استفاده از NO جهت ایجاد پنوموپریتونئوم متمرکز شده است. و بیمارستانها بعلت قابلیت اشتعال این گاز در مقابل این ایده مقاومت می کنند(1) از آنجاییکه احتمال هیپر کاپنه با گاز CO2 وجو داردمولفین استفاده از سنجش end-tidal-CO2 را با هدف نگهداشتن ان زیر 35 میلی متر جیوه توصیه می کنند.
همچنین توصیه شده است که جهت پایین نگه داشتن غلظت CO2 (ETCO2) می توان مادر را هیپر ونتیله نمود و در صورت ایجاد هیپرکاپنه یا اسیدوز در مادر عمل را به نوع باز تبدیل کرد.(2)
در مورد انجام ABG سریال برای اندازه گیری فشار متوسط شریانی CO2 در زنانی که دچار هیپر کاپنه شده اند کنتراورسی وجود دارد.
با افزایش سن حاملگی احتمال آسیب رحم توسط تروکار نیز افزایش می یابد.(1) در نتیجه محل ورود تروکار را باید با سن حاملگی مطابقت داد
(شکل 1- 17) چند نقطه نظر زیر در مورد نحوه وارد کردن تروکار اولیه وجود دارد و بیشتر مولفین از تکنیک Hasson حمایت می کنند. زیرا این روش زیر دید مستقیم صورت می گیرد و ریسک صدمه به رحم بصورت تئوریک کاهش می یابد (23- 12) هرچند تعدادی از مولفین بکار بردن سوزن ورس را در قسمت فوقانی شکم بدون عارضه خاصی حتی در سه ماهه سوم گزارش
نموده اند.(18 و 11) توصیه می شودکه با هر نوع تکنیکی محل ورود با تریمستر حاملگی مطابقت داده شود و جراح باید نقاط الترناتیو را برای استفاده از روش Hasson یا سوزن ورس بیابد. در سه ماهه اول ورود از محل ناف بی خطر است ولی در اواخر حاملگی از یک چهارم فوقانی راست یا چپ و یا خط میدکلاویکولار باید وارد شد.(10) رحم حامله همچنین بیمار را مستعد رفلاکس گاستروازوفاژیال می کند لذا در حین عمل تغییر پوزیشن در خانمهای حامله باید بتدریج صورت گیرد.مانیتورینگ جنین از روی شکم در حین عمل لاپاروسکوپی کار ساده ای نیست زیرا موجب آلودگی فیلد عمل می شود. لذا مانیتورینگ ترانس واژینال در تمام بیماران بخصوص بیماران با ریسک بالا حتی در سه ماهه دوم و اوایل سه ماهه سوم که حتی جنین قابل حیات نیست توصیه می شود زیرا به محض بروز مشکلی در مانیتورینگ جنین جراح می تواند گاز داخل شکم را خارج کند تا دیسترس ایجاد شده از بین برود. ریتم قلب جنین قبل و بعد از عمل نیز باید ثبت شود. دلیلی بر استفاده روتین از توکولیتیک بصورت پروفیلاکتیک وجود ندارد.(4) از آنجاییکه در حاملگی ریسک بالای ترومبوآمبولی وجود دارد تشویق به راه رفتن سریع بیمار _ دادن هپارین زیر جلوی دوباردرروز _ استفاده از وسایل کمپرس کننده متناوب و پوزیشن به پهلوی چپ بیمار و کاهش طول مدت پوزیشن ترندلنبورگ برعکس. مواردی است که برای پیشگیری از ترومبوز وریدی عمقی می توان به آنها اشاره کرد.(4) VanErp Lemaire (10) توصیه کرده اند که درمان با هپارین را از 2 ساعت قبل از عمل شروع و تا زمان راه رفتن بیمار ادامه دهیم.
جامعه جراحان لاپاروسکوپیک گاسترواینتستینال (SAGES) دستورالعمل هایی را برای جراحی لاپاروسکوپی در حاملگی منتشر کرده است.(24) مشاوره زنان قبل از عمل توصیه شده است و هر گونه مداخله جراحی بهتر است که تا سه ماهه دوم به تاخیر انداخته شود (اگر امکان دارد) تا ریسک جنین بحداقل برسد و حین عمل نیز اگر مقدور بود باید از وسایل بنوماتیک جهت کمپرسیون عروق پاها استفاده نمود.وضعیت جنین و رحم و حجم End tidal CO2 و گازهای شریانی مادر باید مانیتورینگ شود. اگر حین عمل نیاز به کلانژیوگرافی بود رحم باید با یک شیلد محافظت شود و فلوروسکوپی باید در بیماران انتخابی انجام گیرد. آنها همچنین توصیه کردند که بهتر است به روش باز وارد شکم شده و در پوزیشن خوابیده به پهلوی چپ اینکار انجام شود و فشار پنوموپریتونئوم نیز بین 12- 8 بوده و از 15 تجاوز نکند .
فواید زیادی در انجام جراحی لاپاروسکوپی نسبت به جراحی باز در خانم های حامله همانند زنان غیر حامله وجود دارد. برگشت زودتر عملکرد معده ای- روده ای- راه رفتن زودتر بیمار- کاهش طول مدت بستری در بیمارستان- کاهش درد بعد از عمل- کاهش میزان فتق انسیزیونال و بازگشت سریع تر به محل کار هنگام مقایسه اعمال لاپاروسکوپیک با اعمال جراحی باز دیده شده است.(12و 4و 3)لاپاروسکوپی همچنین در رسیدن به تشخیص درست کمک می کند.(17) چند اثر مفید اضافه تر نیز در خانمهای حامله وجود دارد از جمله دستکاری کمتر رحم و تاخیر کمتر در تشخیص بیماری می تواند مورتالیتی مادر و جنین را کاهش دهد.(12 و 3) کاهش هزینه ها- کاهش چسبندگی بعد از عمل- راه رفتن سریعتر که ریسک ترومبوآمبولی را کمتر می کند نیز می تواند برای خانمهای حامله مطلوب باشد.
خلاصه
پیشرفتهای زیادی از زمان پیدایش جراحی لاپاروسکوپی در سال 1980 حاصل شده است ولی استفاده از این روش در خانمهای حامله بعلت احتمال خطر مادر و جنین بکندی صورت گرفته است و هر چند دلایل اخیر کاملاً اثبات نموده اند که انجام عمل جراحی بطریقه لاپاروسکوپی در خانمهای حامله در هر سه ماه حاملگی بی خطر بوده و فواید بسیاری را بهمراه دارد.
با سپاس از مطلب جالبتون.
اگه ممکنه رفرانس ها رو هم در انتهای مطلب ذکر کنید.
با سپاس
رفرانس این مطلب کتاب لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی نزهت ترجمه اینجانب می باشد که فعلا زیر چاپ می باشد