پیچ خوردگی تخمدان

پیچ خوردگی ( تورشن ) تخمدان

---

پیچ خوردگی تخمدان یک اورژانس جراحی محسوب می شود و اگر زود تشخیص داده شود آدنکس را می توان حفظ نمود(37-36) ولی اغلب به علت علائم و سمپتومهای غیر اختصاصی و درد متناوب دیر تشخیص داده می شود. وقتی که تشخیص عقب می افتد آدنکس معمولاً محتقن-ایسکمیک وهموراژیک و نکروتیک میشود(38)معمولاً به ژنیکولوگها گفته می شود که برای اجتناب از خطر ترومبوامبولیسم ناشی از ورید تخمدان بافت محتقن و ایسکمیک را از بدن خارج نمایند  

 ولی امروزه خلاف این امر ثابت شده است ......ادامه مطلب 

پیچ خوردگی تخمدان

 (39) گزارشی از درمان موفقیت آمیز تورشن آدنکس را ارائه داد. Way

بافت پیچ خورده برای برقراری خونرسانی به حالت اول برگردانده شد و حتی تخمدانهایی که در لاپاراتومی انفارکته به نظر می رسیدند بعد از بازکردن پیچ خوردگی رنگ اولیه خود را باز یافتند و هیچ عارضه ای در اثر این عمل مشاهده نشد.از آنجائیکه پیچ خوردگی آدنکس هیچ علامت پاتوگنومونیکی ندارد  از لاپاروسکوپی برای تشخیص و درمان این بیماری استفاده می شود . مشاهده دقیق با لاپاروسکوپی ضروری است چون تأخیر در تشخیص منجر به گانگرن می شود.

یک مطالعه آینده نگر پیگیری کنترل شده برای یررسی اثرات پیچ خوردگی آدنکس در دراز مدت روی هیستولوژی تخمدان و فعالیت رادیکال آزاد اسکاونجر

 و قابلیت بقا بعد از برگرداندن پیچ خوردگی آدنکس ایسکمیک بعمل امد. FRS

. پیچ خوردگی آدنکس باسه دور چرخاندن تخمدان دور محور خود یا با استفاده از کلیپس عروقی در

 ماده 70 روزه ایجاد شد. بعد از یک دوره ایسکمیک بمدت 36-4 ساعت rat

 آدنکس ایسکمیک خارج شده وفیکس شد ودر گروه دوم بعد از این دوره ایسکمیک پیچ خوردگی آدنکس آزاد و یا  کلیپس عروقی باز شده وحیوان بمدت یک هفته تغذیه شد و سپس آدنکس خارج شده و بعد از این دوره ایسکمی و برقراری مجدد جریان خون بافت آدنکس از نظر هیستولوژی بررسی شد و میزان سطح بافتی گلوتاتیون پراکسیدار- سوپراکساید دسموتاز- کاتالاز- و گلوتاتیون اندازه گیری شد. تمام آدنکسهایی که تحت شرایط ایسکمی قرار گرفته بودند بدون توجه به طول مدت ایسکمی همگی به رنگ آبی مایل به سیاه در امده و علیرغم تغییرات ایسکمیک هموراژیک ظاهری که با چشم غیر مسلح قابل رویت بود.از نظر هیستولوژیک تغییرات بسیار کمی همراه بابافت تخمدان دست نخورده  بود که مشابه با  گروه کنترل در 24-4 ساعت گزارش شد .سطوح

 هرچند پایین آمده بود ولی نسبت به گروه کنترل 24-4 ساعت تغییر قابل  FRS

توجهی نداشت . فقط در گروه 36 ساعت احتقاق واضح در تمام برشها و کاهش قابل توجهی در تمامی سطوح

 گزارش شد. هرچند در گروه 24-4 ساعت هیچ تغییر هیستولوژیک FRS

دراز مدت بعد از برقراری مجدد جریان خون ایجاد نشد ولی در گروه 36 ساعت جریان به نکروز آدنکس منتهی گردید . این یافته ها اهمیت تشخیص زود هنگام و درمان محافظه کارانه برگرداندن پیچ خوردگی آدنکس را خاطر نشان می کند. فقدان تغییرات هیستولوژیک و عدم اختلال متابولیسم

  در نتایج بررسی های اخیر نیز گزارش  شده است که نشان می دهد اختلالFRS

عروقی ایجاد شده در مراحل اولیه پیچ خوردگی تخمدان در اثر استازوریدی و لنفاتیک بوده و سلامت آدنکس ربطی به ظاهر ایسکمیک بافت ندارد و در حقیقت می توان ازلفظ مقاومت آدنکس دربرابر ایسکمی استفاده نمود (40)

علل پیچ خوردگی آدنکس عبارت از کیستهای پارااوارین- کیستهای فانکشنال و پاتولوژیک – هیپراستیمولاسیون تخمدان – حاملگی لوله ای - چسبندگی و مالفورماسیونهای مادرزادی می باشد(41و42)

 ساختمانهای ایسکمیک به آرامی توسط فورسپس آتروماتیک برگردانده می شوند تا از وارد آمدن آسیب بیشتر به آدنکس جلوگیری شود .در خانمهای با سندرم هیپراستیمولاسیون تخمدان کیستهای فانکشنال قبل از آزاد نمودن پیچ خوردگی تخلیه می شوند (43) و آنومالی های منجر شده به پیچ خوردگی تخمدان باید اصلاح گردند . اگر دراز بودن لیگامان رحمی تخمدانی منجر به پیچ خوردگی شده است باید رباط رحمی تخمدانی را کوتاه نمود . یک سوچور رانینگ در طول رباط رحمی تخمدانی با نخ منوفیلامان زده شده وگره می شود (جدول 23-3-9) تا با کوتاه نمودن آن از تحرک تخمدان کاسته شود.

 و همکاران (41) در یک گزارش از 35 بیمار نشان دادند که در 21 بیمار Mage

 بلافاصله در عرض 10 دقیق از آزاد نمودن پیچ خوردگی هیچ علامت ظاهری از ایسکمی یا تغییرات جزئی مشاهده نشد.در 8 نفر لوله یا تخمدان به رنگ قرمز تیره یا سیاه بوده ولی بهبودی نسبی بعد از باز کردن پیچ خوردگی پدیکول مشاهده شد . شش مورد گانگرن آدنکس داشته و به سالپنژکتومی یا افورکتومی نیاز پیدا کردند.

دوگروه اول بطور محافظه کارانه درمان شدند و در گروه سوم ارگان صدمه دیده برداشته شد. دوره بعد از عمل در تمامی بیماران بدون عارضه بود.

شش بیمارازنه نفردرگروه متوسط تحت عمل لاپاروسکوپی ثانویه

 قرار گرفتند که بهبودی کامل را نشان می داد. (second look)

سندرم تخمدان باقیمانده

در خانمهای قبل از منوپوز که تحت درمان افورکتومی دوطرفه قرار گرفته اند ، یک تکه کوچک جامانده از بافت فانکشنال تخمدان می تواند در اثر تحریکات هورمونی رشد نموده ودچارتغییرات کیستیک یا هموراژیک شود و  ایجاد  درد نماید (46-44) در یک مطالعه روی موش

 و همکاران (47) نشان دادند که بافت تخمدان بدون عروق می تواند Minke

 در پریتوئن سالم یا بریده شده کاشته شده و با ایجاد ارتباط عروقی مجدد به فعالیت بپردازد که با کورنیفیکاسیون (شاخی شدن) واژن و تشکیل فولیکول قابل اثبات می باشد . باقیماندن بقایای تخمدان اغلب به علت چسبندگی سفت- و بهم خوردن ارتباطات آناتومیک که با اعمال جراحی بعدی بدتر نیز می شود اتفاق می افتد و اغلب در این بیماران اعمال جراحی قبلی برای خارج نمودن بافت تخمدانی بی نتیجه بوده است.عمل جراحی جهت خارج نمودن بافت تخمدان ترجیح داده می شود هر چند شیوع عوارض آن با لاپاراتومی 30-16% گزارش شده است (48) سختی عمل و شیوع عوارض بستگی به وجود چسبندگی های وسیع لگن و شکم در اثر اعمال جراحی متعدد قبلی _ آندومتریوز _  بیماری التهابی لگن با کیستهای تخمدان دارد .تشخیص این بیماری براساس شرح حال و محل درد لگنی داده می شود. بعضی از بیماران ضایعات کیستیک آدنکس یا توده لگنی غیر متحرک با حدود نا مشخص دارند در حالیکه بعضی دیگر معاینه لگنی نرمال دارند.

سونوگرافی واژینال در تعیین محل بقایای تخمدان می تواند کمک نماید (49) در بیمارانیکه سابقه مطمئنی از افورکتومی دو طرفه دارند وجود سطح بینابینی یا پایین هورمون محرک فولیکول نشان دهنده وجود بافت فعال تخمدان می باشد.(44) سرکوب هورمونی با قرصهای ضد حاملگی خوراکی یا اگونیستهای هورمون گنادوتروپین دربسیاری از بیماران تأثیری در کاهش درد ندارد.(10-5) از کلومیفن سیترات و

 برای افزایش سایز تخمدان باقیمانده جهت تأیید تشخیص قبل از عمل و HMG

کمک به تشخیص بافت تخمدان حین عمل استفاده می شود (51)

سونوگرافی لاپاروسکوپیک نیز برای شناسایی بافت تخمدان باقیمانده در بیمارانیکه آناتومی لگن آنها به علت چسبندگی های متعدد لگنی بهم خورده است به کار می رود.(52)

مطالعات قبلی نشان داده اند که بعلت چسبندگی های شدید و سفت اداره سندرم تخمدان باقیمانده با لاپاروسکوپی بی نتیجه می باشد (48) علیرغم اینکه در یک گروه 22 نفره عدم وجود هیچگونه عوارض جانبی قابلیت روش لاپاروسکوپی را در انجام این عمل اثبات می نماید (10)توجه کافی باید در مورد جلوگیری از ایجاد سندرم تخمدان باقیمانده مخصوصاً هنگام استفاده از آندولوپ در افورکتومی لاپاروسکوپیک – اعمال جراحی متعدد همراه با عدم برداشت کامل اعضاء لگنی _ تخمدان شدیداً چسبیده به اطراف و انجام سیستکتومی های متعدد برای کیستهای فانکشنال تخمدان بعمل اید.(10)

 وقتی سوچورهای از قبل گره شده برای بستن لیگامان انفاندیبولوپلویک بکار می رود باید توجه کافی نمود که گره کاملاً زیر بافت تخمدانی بسته شود الکتروکواگولاسیون وقطع لیگامان انفاندیبولوپلویک ویا استفاده از کلیپس ترجیح داده می شود . وقتی که تخمدان به جدار لگن چسبیده باشد هیدرودایسکشن رتروپریتونئال و آزاد نمودن کامل چسبندگی ها و برداشتن پریتوئن زیر تخمدان برای انجام یک افورکتومی کامل لاپاروسکوپی ضروری می باشد (شکل 20-3-9) مولفین در یک گروه از بیماران مبتلا به تخمدان باقیمانده مشاهده نمودند که این بیماران در لاپاراتومی اول فقط کوپوس لوتئوم داشته اند و لذا لزوم بازنگری در درمان کیستهای فانکشنال تخمدان رامتذکر شدند.

آمادگی روده قبل ازعمل با انمای" گلی تلی "

  و مترونیدازول خوراکی اندیکاسیون دارد. (GO-LYTELY)

در بیمارانی که لاپاراتومی های متعدد داشته و مشکوک به چسبندگی جدار قدامی شکم هستند با استفاده از روش

)یا لاپاروسکوپی باز توصیه می شود . (53) بعد از اینکه تمام وسایل Mapping(

لازم وارد شکم شد چسبندگی ها آزاد شده و تشریح جهت یافتن بقایای تخمدان آغاز می شود . تشریح وسیع و با دقت رتروپریتوین برای یافتن بقایای تخمدان لازمست (54-55) وقتی که بافت باقیمانده تخمدان چسبیده به جدار طرفی لگن است آناتومی فضای رتروپریتوین تشریح شده ومحلول رینگر لاکتات به زیر پریتونئوم تزریق می شود و پریتون تا رسیدن به لیگامان انفاندیبولوپلویک یا بقایای تخمدان باز می شود. چسبندگی ها تارسیدن به عروق بزرگ پلویک آزاد میشوند و حالب را می توان کنار زده یا اگر لازم بود تشریح نمود. عروق تخمدان با کوتر

بای پولارکواگوله شده و سپس بافت تخمدانی خارج شده و برای بررسی هیستولوژیک فرستاده می شود.وقتی تخمدان باقی مانده به روده متصل است چسبندگی ها با استفاده از هیدرودایسکشن و لیزر 

 آزاد می شودو بافت تخمدانی مدفون شده در لایه عضلانی روده بطور CO2

سحطی برداشته شده و لایه مخاطی زیرین به آرامی از زیر آن کنارزده می شود سپس لایه عضلانی و سروز روده با یک تا سه عدد سوچور 0-4 پلی دیاکسانون در یک لایه سوچور می شود. تمامی بقایای بافت تخمدانی باید خارج شود. وقتی که بافت در اعماق لایه عضلانی روده یا مثانه مدفون شده یا حالب را درگیر یا مسدود نموده است برداشت قطعه درگیر بافت و ترمیم آن لازم است .