توده ها و کیست های تخمدان
صوفیا روث برگر - تانجا پجوویک - فرهاد نزهت
ترجمه : دکتر رویا پورقربان
ادنکس ها در ناحیه اناتومیکی از لگن قرار دارند که شامل تخمدانها – لوله های فالوپ و ساختمانهای درون لیگامان پهن می باشد . تشخیص افتراقی توده های ادنکس پیچیده است زیرا طیف بسیاری از بیماریها ادنکس را درگیر مینمایند .توده های ادنکس بیشتر در خود تخمدان دیده میشوند و ازخواص ژنیتیکی و رشدی خاص دوره باروری و نیزاحتمال ایجاد نئوپلازی در این عضو ناشی میشوند.(1)در جریان بررسی یک توده ادنکس از انجائیکه تصویر برداری بخوبی تخمدان را از بافتهای اطراف جدا نمیکند تصویر حاصله ممکنست بسیار کمپلیکه باشد . همانطوریکه تخمین زده میشود 5% تا 10% از زنان در ایالات متحده زمانی در طول زندگیشان با تشخیص نئوپلازی تخمدان تحت عمل جراحی قرار میگیرند . (2)اگر اکثریت توده های ادنکس طبیعت خوش خیمی دارند ولی هدف اولیه از بررسی های تشخیصی رد مالیگنانسی می باشد .
بقیه در ادامه مطلب...........
اتیولوژیتشخیص افتراقی توده های ادنکس برحسب سن بیمار متفاوت است . (جدول 1-1-9)از طرف دیگر سن مهمترین فاکتور در تعیین احتمال مالیگنانسی می باشد .بعبارت دیگر احتمال اینکه یک نئوپلاسم تخمدانی بدخیم بوده باشد از سنین 29-12 و 69-60 سال دوازده برابر می شود (3) هرچند دلایل مبنی بر اینکه توده های ادنکس در سنین بعد از منوپوز نیز محتمل هستند بیشتر از قبل است که گفته میشد توده های ادنکس در سنین قبل از منارک و بعد از منوپوز باید غیر طبیعی در نظر گرفته شده و کاملا بررسی شود .
قبل ازسنین قاعدگی
از انجائیکه دختران در سنین پره پوبرتال تحت تاثیر هورمونهای گنادوتروفیک نمی باشند کیست های فیزیولوژیک شایع نمی باشد . بنابراین توده های ادنکس در دختران نسبت به زنان در سنین باروری با احتمال بالای وجود بدخیمی همراه می باشند و نیاز به اقدام جراحی سریع دارند . در جنین و نوزاد تحت تاثیر هورمونهای مادر ممکنست کیستهای فولیکولار ایجاد شده باشد که خودبخود در شش ماه اول بعد از تولد فروکش می نمایند . از نظر هیستولوژیک بیشتر نئوپلاسم های پره پوبرتال تخمدان منشا جرم سل دارند و درد شکم شایعترین علامت انهاست و در حدود 20% موارد تورشن وجود دارد .
(4) گروهی از 63 بیمار را با تومورهای تخمدان از منشا Ehren et al
مختلف را گزارش کردند که در 65% موارد اخرین تشخیص تراتوم خوش خیم بود . در 21 مورد از این بیماران تومور برداشته شده مالیگنانت بود تمام بیماران زیر 12 سال تومور جرم سل داشتند بجز یک دختر چهار ساله که تومور اپیتلیال داشت . اپاندیسیت بیشترین موارد اشتباهات تشخیصی را تشکیل میداد . علائم نادر توده های ادنکس شامل بلوغ زودرس – شکایات ادراری و امنوره اولیه یا ثانویه بوده است . سایر تومورهای غیر ژنیکولوژیک در این سنین عبارتند از تومور ویلمز- نوروبلاستوما و انومالیهای گاسترواینتستینال
سنین باروری
شایعترین توده های ادنکس در سنین باروری را کیستهای فونکسیونل تخمدان تشکیل میدهند . این کیستها شامل کیستهای فولیکولار –کیستهای کورپوس لوتئوم – کیستهای تکا لوتئین و تخمدانهای پلی کیستیک می باشند . کیستهای فونکسیونل تخمدان معمولا بدون علامت بوده و در عرض 6-4 هفته خودبخود رفع می گردند. گاهی این کیستها بامقداری درد و ناراحتی یا دیسپارونیا در لگن همراه هستند درضمن پارگی یکی از این کیستها میتواند منجر به تحریک پریتوئن و یا هموپریتونئوم گردد . کیستهای فونکسیونل گاهی در اثر پیچ خوردگی کمپلیکه شده و درد شدیدی ایجاد می نمایند . سایر توده های خوش خیم عبارتند ازاندومتریوز (کیستهای اندومتریوتیک) – بزرگ شدن التهابی لوله های فالوپ و تخمدانها (هیدروسالپنکس و ابسه لوله ای تخمدانی) در اثر عفونت لگنی – حاملگی خارج از رحمی و بیماریهای تروفوبلاستیک .
لیومیومها توده های خوش خیم شایع از منشا سلولهای عضلات صاف می باشند . انها در 80% از رحمهایی که با عمل جراحی برداشته شده اند دیده میشوند و بیشتر در رحم و سرویکس بوجود می ایند هر چند گاهی ممکنست در لیگامان پهن نیز دیده شوند ووقتی بداخل کلدوساک پدانکوله شده و یا دژنره میشوند در تصویربرداری شبیه توده مشکوک تخمدان بنظر برسند . نئوپلاسم واقعی و خوش خیم تخمدان نیز میتواند موجب بزرگ شدن ادنکس شود که بیشتر شامل سیستادنوماهای سروز وموسینوس و تراتوم خوش خیم تخمدان می باشند. (جدول 2-1-9) تراتومهای کیستیک حاوی سه لایه جرم سل بوده و 70 % از توده های خوش خیم را در زنان زیر 30 سال تشکیل می دهند . سیستادنوما های سروز و موسینوس معمولا چند حفره ای بوده و جدار نازک دارند .اینکه این سیستها پیش ساز نئوپلاسمهای مالیگنانت باشند معلوم نمی باشد ولی گاها تغییرات ایجاد شده میتواند نئوپلاسم واقعی اینترا اپیتلیال را نشان دهند. سایر پروسه های نئوپلاستیک شامل سیستهای پارا اوارین و کانسر های لوله فالوپ و تخمدان می باشند .در اکثرا این موارد توده از نظر کلینیکی ناشناخته بوده وممکنست در اثر عوامل غیر ژنیکولوژیک مانند مثانه پر – مدفوع موجود در کولون – سکوم متسع – کیست پریتونئال – ابسه اپاندیس – ابسه دیورتیکولار – بیماری کرون – کلیه اکتوپیک – کیست اوراکال – تومور های جدار قدامی شکم - لنفوم –
سارکوم رتروپریتونئال – تومور متاستاتیک به تخمدانها و بیماریهای مالیگنانت سیستم گاسترواینتستینال باشند . (جدول 1-1-9)
سنین بعد از منوپوز
هر گونه بزرگ شدن تخمدان در سنین بعد از منوپوز غیر طبیعی محسوب میشود و باید بدخیم در نظر گرفته شود تا زمانیکه خلاف ان ثابت گردد . تخمدان در سنین بعد از قاعدگی اتروفی شده و به ابعاد 5/0×0/1×5/1 سانتی متر میرسد و نباید در معاینه لگن لمس شود .تخمدانهایی که در معاینه قابل لمس هستند باید به پزشک از جهت احتمال وجود مالیگنانسی هشدار دهند. ریسک مالیگنانسی در این گروه سنی از 13% در بیماران پره منوپوز به 45% در بیماران پست منوپوز میرسد . (2) ولی هنوز هم 55% از زنان پست منوپوز که تخمدان قابل لمس دارند تومور خوش خیم خواهند داشت .
شایعترین تومور تخمدان در این گروه سنی تومورهای اپیتلیال تخمدان هستند که بعد از انها تومورهای استروما و سکس کورد قرار میگیرند. این تومورها معمولا اسمپتوماتیک بوده و در مراحل پیشرفته تشخیص داده میشوند . تومورهای لوله فالوپ نیز بدون علامت هستند و معمولا بطور اتفاقی و یا در مراحل پیشرفته تشخیص داده می شوند . این بیماران ممکنست ترشحات واژینال شفاف و ابکی داشته و در تصویر براداری نیز جدار لوله ضخیم گزارش شود . در این گروه سنی کیستهای ساده نیز از انچه که قبلا تصور می شد شایعتر است .هر چند تحریکات گنادوتروپینی وجود ندارد ولی تحقیقات نشان داده است که کیستهای ساده در زنان پست منوپوز نیز دیده میشوند . در یک مطالعه اتوپسی که در نروژ توسط
(5) انجام گرفت ادنکس 234 زن یائسه که در اثر عوامل غیر ژنیکولوژیک فوت نموده بودند مورد معاینه قرار گرفت . کهDorum et al
15% کیست تخمدان و 5% کیست پارا اوارین داشتند. یکی از کیستها سیست ادنوم مرزی و بقیه خوش خیم بودند . مطالعات دیگر نیز نشان داده اند که پروالانس مشاهده کیست ساده اسمپتوماتیک تخمدان در سونوگرافی زنان پست منوپوز 3% تا 15% بوده است . (6)
علائم کلینیکی و روش بررسی
اکسپلوراسیون جراحی استاندارد طلایی تشخیصی می باشد . هر چند بر اساس هیستوری و معاینه دقیق و تصویر برداری بمیزان زیادی میتوان ماهیت کیست را حدس زد . بیشتر بیماران علائمی را در ارتباط با فشار روی سایر ارگانهای لگنی بروز میدهند و تعداد کمی نیز در طی معاینه لگنی روتین در یک بیمار اسمپتوماتیک یافت میشوند . وقتی وجود یک توده تشخیص داده شد شروع و نحوه درد – ملاحظات دموگرافیک محل درد – ارتباط ان با قاعدگی و علائم روده ای و یا مثانه ای همراه با درد میتواند در ایجاد اندکسی برای موارد مشکوک کمک کننده باشد .(جدول 3-1-9)بیماران با سابقه شخصی یا فامیلی کانسر کولون – تخمدان یا پستان از ریسک بالاتر بدخیمی نسبت به سایرین برخورداند .ژنهای
دو ژن شناخته شده در توارث ارثی کانسر تخمدان BRCA 1, BRCA 2
هستند و ازمایش انها امکانپذیر است .
در چند گروه جراحی شیوع کانسر تخمدان در بیمارانی که با تشخیص قبل از عمل توده تخمدان تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند 13% تا 21% بود .در بماران با تومور بدخیم نیز شایعترین علامت ناراحتی شکمی ایجاد شده در اثر اسیت بود . سابقه شخصی و فامیلی میزان شک به بدخیمی را بالاتر می برد و همانگونه که قبلا ذکر شد سن مهمتریت عامل در تخمین وجود مالیگنانسی می باشد هر چند حتی در بیماران پست منوپوز بیشتر توده های ادنکس( 55%) خوش خیم می باشند . (7)
معاینه لگنی باید معاینه شکمی – لگنی – رکتوواژینال – پستان و معاینه غدد لنفاوی را شامل گردد . (جدول 3-1-9) هر چند معاینه فیزیکی میتواند توده های جدید لگنی را شناسایی کرده و در تعیین محل و مشخصات توده های قبلی کمک نماید ولی تعیین اینکه ایا توده لگنی خوش خیم یا بدخیم می باشد فقط تنها با معاینه اغلب دقیق نیست . یافته های همراه در مورد درگیری سایر ارگانها میتواند به صحت تشخیص را بالاتر ببرد. روشهای تصویر برداری از قبیل اولتراسوند و/یا سی تی اسکن معمولا برای بررسی بیشتر مورد نیاز خواهد بود .
نقش تصویربرداری لگنی
در حال حاضر سونوگرافی لگنی بهترین وسیله برای ارزیابی و تشخیص توده های لگنی است . کیستهای فیزیولوژیک ساده – تراتوما و اندومتریوما هر کدام ظاهر خاصی در سونوگرافی دارند و لذا بهنگام تشخیص نگرانی از بابت بدخیمی را کاهش میدهند . این پارامتر های در بررسی سونوگرافیک توده های ادنکس عبارتند از اندازه – تعداد حفرات – اکودانسیته کلی – وجود سپتوم متحرک در داخل کیست و وجود برامدگی های پاپیلاری یا سولید وندول داخل توده .
کرایتریا ی خاصی برای تشخیص سونوگرافیک بیماری های تخمدان در سطح دنیا پذیرفته نشده است ولی یافته هایی که بنفع بدخیمی هستند عبارتند از سایز بزرگتر از 6 سانتی متر در زنان بعد از منوپوز و بزرگتر از 8 سانتی متر در سنین پره منوپوز – وجود سپتیشن های ضخیم – وجود زوائد پاپیلاری داخل کیست – کمپلکس بودن کیست ( وجود نواحی سولید و سیستیک) در توده و وجود ندول در دیواره کیست .
تکنیکهای سونوگرافیک مختلفی در دسترس می باشند. سونوگرافی ترانس واژینال نسبت به نوع ابدومینال رزولوشن بهتری از ادنکس ایجاد مینماید . (8)هر چند بیشتر مطالعات سونوگرافی معمولی را ارجح تر از سونوگرافی داپلر دانسته اند یا اینکه حداقل داپلر چیز زیادی به دانسته های سونوگرافی معمولی اضافه نکرده است ولی مطالعات اندکی نیز داپلر را ارجح تر دانسته اند . بیشتر مولفین اندکس پالساتیلیتی را بعنوان استاندارد در نظر گرفته و
را مشکوک به وجود بدخیمی دانسته اند در حالیکه تعداد دیگریPI<= 1.0
از مولفین از اندکس مقاومت استفاده نموده و
را بعنوان اندیکاتور بدخیمی عنوان کرده اند . RI >= 0.4 – 0.7
در یک کار سمینال توسط
(9) در سال 1991 یک سیستم درجه بندی را برای Sassone et al,
اسکورینگ سونوگرافیک جهت پیش بینی بدخیمی تخمدان مورد بررسی قرار دادند . تصاویرسونوگرافی ترانس واژینال در 143 بیمار با یافته های جراحی و پاتولوژی مطایقت داشت و متغییر ها درسیستم اسکورینگ عبارت بودند از ساختمان دیواره داخلی کیست تخمدان - ضخامت جدار-
وجود و ضخامت سپتوم و اکوژنسیته .این سیستم اسکورینگ در افتراق توده های خوش خیم و تومورهای بد خیم با ویژگی 83% و حساسیت 100% و ارزش اخباری مثبت 37% و ارزش اخباری منفی 100% موفق بود . بدنبال ان
(10)یک مدل لوجستیک را برای پیش بینی وجود Alcazar , jurnado
بدخیمی تخمدان براساس وضعیت منوپوز – مورفولوژی سونوگرافیک و یافته های داپلر رنگی در تعداد 79 توده ادنکس طراحی نمودند . مولفین فرمول ریاضی را برای محاسبه قبل از عمل احتمال وجود بدخیمی (خوش خیمی ) در یک توده تخمدان مفروض به روش ساده استخراج نمودند . وقتی این فرمول بصورت پروسپکتیو مورد استفاده قرار گرفت 56 مورد از 58 نفر (5/96%) از توده های ادنکس بدرستی طبقه بندی شده بودند . هر چند پیروی از یک مدل تصمیمات اتخاذ شده برای درمان را قطعی تر می نماید ولی بیشتر پزشکان اساس تشخیص خود را کلا بر مبنی تصویر کلینیکی بیماری قرار میدهند.
عموما سی تی اسکن بطور روتین برای بررسی توده ادنکس بکار نمی رود این روش برای تشخیص توده های کمتر از 2 سانتی متر حساس نمی باشد و بنابراین وسیله مناسبی برای تشخیص زود رس کانسر تخمدان نیست . هر چند در مواردی که شک به مالیگنانسی وجود دارد سی تی اسکن ممکنست برای بررسی بیشتر بیماری که توده سخت و فیکس لترالیزه بهمراه اسیت و تستهای کبدی غیر طبیعی یا توده شکمی قابل لمس دارد بکار رود . در
از اشعه یونیزه استفاده نمیشود لذا در بررسی توده های ادنکس در MRI
حاملگی مفید است . این وسیله همچنین در بررسی بیشتر توده هایی که در سونوگرافس یافته شده و مشخصات اینترمدیت دارند بکار می رود.
(11 ) دقت تشخیصی سونوگرافی را با ام ارای و پوزیترونGrab et al
امیشن توموگرافی در تشخیص توده ادنکس در 101 بیمار که بلافاصله تحت لاپاروسکوپی قرار می گرفتند را مورد بررسی قرار دادند. در 11 مورد از 12 مالیگنانسی اولتراسوند تشخیص درست را مطرح کرده بود .لذا حساسیت 92% ولی ویژگی فقط 60% بود . با ام ار ای و پی ای تی ویژگی به 84% و 89% میرسید ولی حساسیت کاهش پیدا میکرد . وقتی تمام مدالیته ها به هم ترکیب میشدند ویژگی 85% و حساسیت به 90% و میزان تشخیص صحیح به 86% میرسید . هر چند از انجائیکه ام ار ای یا پی ای تی منفی وجود بدخیمی تخمدان یا تومور مرزی را در مراحل اولیه را رد نمی کند سونوگرافی هنوز مهمترین وسیله بررسی توده های ادنکس بشمار می اید .
بررسی های آزمایشگاهی
برای بررسی توده های ادنکس اندازه گیری کمی بتا اچ سی جی و شمارش کامل خون و دیفرنشیال و در موارد خاص تومور مارکر ها کمک کننده خواهند بود . اندازه گیری کمی بتا اچ سی جی برای رد حاملگی خارج از رحم ضروری است . شمارش کامل خون و دیفرانشیال نیز در صورت شک به وجود عفونت لازمست . تومور مارکر ها ی سرمی برای تومورهای مالیگنانت جرم سل ( لاکتیک دهیدروژناز – بتا اچ سی جی – الفا فیتو پرئتئین ) در بیماران جوان با توده ادنکس کیستیک- سولید و یا سولید برای بررسی احتمال وجود تومور جرم سل باید انجام شود .
( جدول 4-1-9) سطح سرمی
و انتی ژن کارسینوامبریونیک نیز باید بترتیب در تومورهای CA-125
مشکوک ژنیکولوژیک و گاسترواینتستینال باید اندازه گیری شود .
هر چند وسوسه برانگیز است ولی استفاده از اندازه گیری
خارج از اندیکاسیونهای کلینیکی ان بجای شفاف تر نمودن CA_125
تشخیص های افتراقی انرا پیچیده تر می نماید .
در حدود یک درصد از افراد سالم به مقادیر بالای CA_125
35 افزایش می یابد . همچنین در خانمهای سنین پره منوپوز IU/mL
در بسیاری از بیماریهای خوش خیم مانند میوم – ادنومیوز CA_125
تومورهای خوش خیم تخمدان – بیماریهای التهابی لگن – بیماری کبدی
اندومتریوز – پریتونیت و پلورال افیوژن نیز افزایش می یابد . حاملگی طبیعی سطح 125- س ا را به بالاتر از نرمال افزایش میدهد.و هیپوتیروئیدی نیز با مقدار کمی افزایش سطح 125/س ا همراهست .
سرم در 80% از بیماران مبتلا به کارسینوم سروز تخمدان CA_125
افزایش می یابد ولی فقط 50% در مرحله اولیه بیماری مثبت است . بنابراین برای اسکرینیگ کانسر تخمدان روش مناسبی نمی باشد. (12)بعنوان یک کمک تشخیصی
بیشتر در زنان پست منوپوز که در سونوگرافی توده ادنکس CA_125
مشکوک دارند ارزشمند است . در این گروه از بیماران سطح بالای
65 ارزش پیشگویی مثبت 97% داشته است .(13) IU/mL
قابل اعتماد ترین مورد استفاده از 125- س ا در مانیتورینگ پاسخ درمانی و پیشرفت بیماری در بیماران مبتلا به کانسر تخمدان می باشد .
درمان
اندیکاسیونهای جراحی
تصمیم گیری در مورد اینکه ایا توده ادنکس در زنان سنین باروری تحت نظر گرفته شود یا توده با عمل جراحی خارج گردد بسیار حساس است .
در مورد یک توده ادنکس درمان جراحی وقتی انجام میگیرد که شک به مالیگنانسی یا شک به تورشن و یا درد شدید وجود داشته باشد .(15) نوع روش جراحی و اینکه ایا لاپاراتومی یا لاپاروسکوپی صورت بگیرد سوال دوم می باشد . (جدول 5-1-9) سایز میتواند اندیکاسونی برای برداشتن توده باشد زیرا سایز تومور ارتباط مستقیمی با احتمال مالیگنانسی و تورشن تومور دارد . توده های کیستیک ساده ادنکس بندرت بالای 8 سانتی متر می باشند. در طول سالهای باروری کیستهای ساده زیر 8 سانتیمتر در بماران اسمپتوماتیک می توانند تحت نظر گرفته شوند بطوری که 70% از این کیستها خود بخود از بین خواهند رفت .(شکل 1-1-9)بیمار در فواصل زمانی خاصی باید معاینه فیزیکی و سونوگرافی مجدد انجام دهد .درمان شایع استفاده از قرصهای ضد بارداری برای مهار تخمک گذاری در این بیماران می باشد ولی ارزش این استراتژی ثابت نشده است . اندیکاسیونهای درمان جراحی در کیست ساده عبارتند از از بین نرفتن توده – تغییر خصوصیات سونوگرافیک به توع کمپلکس – بزرگ شدن سولید توده و شواهد وجود اسیت .(جدول 6-1-9)اگر چه اگر کیست زیر 8 سانت باقی بماند و ظاهر سونوگرافیک ان ساده و اسمپتوماتیک باشد ادامه تحت نظر گرفتن بیمار یک روش منطقی بنظر میرسد . در زنان سنین باروری اگر کیست بزرگتر از 8 سانت بوده در سونوگرافی ظاهر سولید داشته باشد -دوطرفه بوده و یا با اسیت همراه باشد بررسی جراحی اندیکاسیون پیدا می کند . (1)در بیماران پره منارک و پست منوپوز وجود توده ادنکس با هر اندازه ای اندیکاسیونی برای درمان جراحی محسوب می گردد . کلاسیفیکاسیون تومورهای مالیگنانت تخمدان در جدول 7-1-9 اورده شده است .
استفاده از لاپاروسکوپی
وقتی تصمیم به عمل جراحی گرفته شد . تشخیص دقیق حین عمل برای درمان صحیح توده ادنکس ضروری می باشد . امروزه جراحان بسیاری در زنان سنین باروری هنگامی که شک به بدخیمی پایین باشد از روش لاپاروسکوپی استفاده می نمایند . در اماری که در سال 1990 توسط انجمن جراحان لاپاروسکوپیست امریکا جمع اوری شد . لاپاروسکوپی اپراتیو در بیشتر بیماران انجام شد و تنها 53 مورد کانسر تخمدان بدون شک قبلی در میان 13739 عمل انجام شده مشاهده شده بود (04/0 %) (16) فواید جراحی لاپاروسکوپی عبارتند از طول مدت کمتر بستری در بیمارستان – کاهش میزان درد بعد از عمل و طول مدت بهبودی و احتمالا کاهش هزینه ها . (20-17) .اگر چه هنوز هم نگرانی های قابل درکی در مورد درمان لاپاروسکوپیک توده های ادنکس وجود دارد که شامل عدم تشخیص بدخیمی
تومور و عدم توانایی در انجام همزمان Spillage
و تاخیر درمان . Staging
توانایی در تشخیص بدخیمی در جریان لاپاروسکوپی بسیار خوب مورد مطالعه قرار گرفته است .
در بزرگترین سری درمان توده ادنکس در زنان سنین باروری به روش لاپاروسکوپی نزهت و همکاران (21) گزارش کردند که قابل اعتماد ترین روش تشخیص بدخیمی ترکیبی از دیدن تمام حفره شکم با لاپاروسکوپی و
می باشد . Frozen section
(22) 26 بیمار مشکوک به بدخیمی را با لاپاروسکوپی Chapron et al
مورد بررسی قرار دادند .
در تمام بیست و شش بیمار نتایج خوش خیم را نشان Frozen section
داد. و در هر بیمار این یافته با تشخیص قطعی پاتولوژی به اثبات رسید .
(23)تفاوت بین بررسی بافت منجمد و پاتولوژی نهایی را Dottino et al
در 3% موارد گزارش کردند . هرچند در یک مطالعه روی 149 بیمارکه توده تخمدان در انها از نظر ماکروسکوپیک مشکوک به بدخیمی بود
(24) مشاهده کردند که در تومورهای زیر 10 سانتی متر Canis et al
در 93%درست بود و در تومورهای بزرگتر Frozen Section
این میزان به 74% میرسید . تشخیص پاتولوژیک حین عمل در 8/77%
از تومورهای با درجه بدخیمی پایین درست بود .
بطور کلی دقت ترکیبی مشاهده لاپاروسکوپیک و انجام
در شناسایی بدخیمی ها خوب بوده است . Frozen Section
دو مورد استثنا مهم تومرهای بسیار بزرگ و تومورهای مرزی می باشند .
میزان صحت در این دو مورد بستگی به میزان خطای نسبی نمونه برداری دارد
راه حل این مشکل اینست که کل ادنکس (Relative sample bias)
برداشته شود و اجازه داده شود تا بجای نمونه برداری جراحی نمونه برداری پاتولوژیک صورت گیرد. اگر نئوپلاسم مالیگنانت تخمدان در حین لاپاروسکوپی یافته شد امروزه مراقبت استاندارد عبارت از انجام
جراحی می باشد. اگر جراح امادگی تبدیل به لاپاراتومی را داشتهStaging
و برای مرحله بندی جراحی انکولوژیست حضور داشته باشد در بیماران انتخابی که نیاز به عمل جراحی برای توده ادنکس دارند میتوان عمل را بروش لاپاروسکوپی انجام داد . البته اگر بیماری متاستاتیک وجود داشته باشد یا دسترسی به
وجود نداشته باشد و یا امادگی برای لاپاراتومی وFrozen Section
احتمالی وجود نداشته باشد انجام لاپاروسکوپی Staging
همانند موارد باز بیمار باید توسط جراح تحت پیگیری قرار گیرد تا با توجه به نتایج پاتولوژی بررسی نمونه جراحی در صورت نیاز به درمان بیشتر مشخص گردد . روش درمان استاندارد در موارد وجود توده ادنکس در بیماران پست منوپوز انجام لاپاراتومی اکسپلوراتیو می باشد تا دید کافی برای درمان کانسر تخمدان وجود داشته باشد . هرچند با توجه به مشاهدات که حتی در این گروه نیز توده های خوش خیم ادنکس شایعتراز انواع بدخیم می باشند بعضی از مولفین شروع عمل را با لاپاروسکوپی صلاح میدانند . در تنها مطالعه پروسپکتیو انجام شده
(23) گزارش کردند که 90% از بیماران به روش Dottino et al
لاپاروسکوپی درمان شدند . همان اصول شامل دیدن دقیق تمام حفره پریتوئن و گرفتن نمونه واشینگ از لگن و بیوپسی از دیافراگم – ناودانهای پاراکولیک ولگن باید بعمل اید . در خانمهای پست منوپوز سیستکتومی نباید انجام شود و برداشتن کل ادنکس و بررسی
ضروری است . (25) برطبق مشاوره قبل از عمل Frozen Section
با بیمار و سابقه مدیکال قبلی تخمدان طرف مقابل نیز هر چند بظاهر سالم برداشته میشود . در بیماران پره منارک همان اصول لاپاروسکوپیک برای شناسایی توده های بدخیم باید در نظر گرفته شود . مشاهده دقیق حفره داخل پریتوئن – انجام بیوپسی به تعداد زیاد – دسترسی به
و استفاده از اصول جراحی کانسر ها برای رد بدخیمیFrozen Section
های جرم سل در این گروه سنی الزامی است .
توده های ادنکس در حاملگی
توده های ادنکس بطور شایع در بیماران حامله دیده میشوند و یک مورد از هر 190 حاملگی را دچار کمپلیکاسیون می نمایند . (26) ریسک بدخیمی در زن حامله با توده ادنکس 5% می باشد . (27) حداقل یک سوم توده هایی که در خانمهای حامله تشخیص داده میشود در جریان سونوگرافی روتین مامایی می باشد زیرا هم توده های خوش خیم و هم بدخیم معمولا در طی حاملگی بدون علامت می باشند و بررسی دقیق لازمست تا بین موارد خوش خیم و بدخیم افتراق داده شود . با توجه به این نکته ظاهر سونوگرافیک توده کمک کننده خواهد بود . کیستهایی که ساختمان ساده دارند معمولا کیستهای فیزیولوژیک می باشند و بیشتر این کیستهای فیزیولوژیک تا پایان سه ماهه اول خود بخود از بین میروند . از بین نرفتن یک کیست در این مدت میتواند اندیکاسیونی برای انجام جراحی باشد . سایر اندیکاسیونهای جراحی شامل سایز تومور بزرگتر از شش سانتی متر – طاهر سونوگرافیک توده بصورت کمپلکس یا سولید – وجود انومالیهای دو طرفه
سونوگرافی داپلر در افتراق توده های تخمدان با ریسک بالا - پایین بسیار کمک کننده است بدون توجه به سایز توده های ادنکس که جریان خون در انها اندکس با مقاومت بالا دارد بنظر میرسد ریسک پایینی داشته باشند حتی اگر توده تا سه ماهه دوم از بین نرفته باشد . در مواقعی که سونوگرافی مشکوک می بتشد یا توده قابل افتراق از نئوپلاسمهای رحمی نمی باشد
میتواند کمک کننده باشد . بیشتر کانسرهای تخمدان که حاملگی را MRI
کمپلیکه می کنند از نوع تومرهای اپیتلیال بدخیم مرزی تخمدان و یا تومور جرم سل می باشند .(1)مشاهدات اخیر سنین پایین تری را در زنان حامله نسبت به بیماران مبتلا به کانسر تخمدان نشان میدهد . دیس ژرمینوم شایعترین تومور جرم سل تخمدان می باشد که حاملگی را کمپلیکه میکند و بدنبال ان اندودرمال سینوس تومور قرار دارد . تومورهای سکس کورد استروما ل نیز ممکنست در حاملگی دیده شوند .
احتیاط زیادی باید برای افتراق سکس کورد استرومال تومور از لوتئوم حاملگی – دسیدوالیزاسیون تخمدان یا پرولیفراسیونهای خوش خیم گرانولوزا سل تومور که در حاملگی دیده میشود بکار رود .
اگر چه افزایش تومور مارکرها به تشخیص بیماری در افراد غیر حامله کمک می کنند ولی افزایش این مارکرها بدلایل غیر از بدخیمی از قدرت تشخیصی انها میکاهد بعنوان مثال بالا رفتن
که مارکرهای خوبی برای پیگیری تومورهای تروفوبلاaFP,BhCG
ستیک حاملگی و اندودرمال سینوس تومور هستند (جدول 4-1-9) در حالیکه سطح تمام این مارکرها همراه با
بطور روتین در حاملگی بدون ارتباط با علل بدخیمی بالا CA_125
میرود و مقادیر انها حتی بعد از نرمال نمودن با توجه به مقادیر معمول
پره ناتال باز گمراه کننده خواهند بود . تنها 5%-3% از توده های ادنکس در حاملگی بدخیم بوده اند بنابراین بیشتر انها را در صورتیکه علائم بیمار و ظاهر توده منطبق با توده های خوش خیم باشد میتوان بصورت کنزرواتیو درمان نمود . از انجائیکه احتمال تورشن توده های ادنکس در حاملگی بیشتر است لذا اگر بیمار علائم و نشانه های مشکوک به تورشن تخمدان مانند درد شدید یا متناوب شکم و تهوع و استفراغ داشته باشد باید تحت عمل جراحی اکسپلوراتیو قرار گیرد .
عمل جراحی در بیماران حامله بدون عارضه نیست .جراحی شکمی در تریمستر اول با 12% احتمال سقط خود بخود همراهست عددی که در تریمستر سوم به صفر درصد میرسد . از طرفی جراحی موجب 40-30% پره ترم لیبر در سه ماهه سوم میشود . بنابراین بهترین زمان جراحی در حاملگی در طول سه ماهه دوم می باشد . (28)چندین مطالعه بی خطر بودن کاربرد لاپاروسکوپی رادر درمان توده های ادنکس در سه ماهه اول و دوم پیشنهاد نموده اند . انجام لاپاروسکوپی توسط یک تیم ماهرروشی موثر و بی خطر بوده و میزان عوارض بعد از عمل و موربیدیته مادر و جنین را کاهش میدهد . (30-29) هنگام انجام لاپاروسکوپی در بیماران حامله باید قدمهای خاصی برداشته شود تا بتوان رحم حامله را در برابر ورد تروکار حفاظت کرد . باید از پنوموپریتونئوم با فشار پایین استفاده شود . میزان
در مادر باید مانیتورینگ شود .جنین نیز باید ازEnd – tidal CO2
طریق ترانس واژینال مانیتورینگ گردد و بیمار باید بعد از عمل هرچه زودتر راه برود .(جدول 8-1-9) (28)
در موارد نادر کانسر تخمدان باید همانند زنان غیر حامله
کامل جراحی بعمل اید . اگر چه رحم حامله دسترسی به staging
رتروپریتوئن را مشکل می سازد ولی باید تمام تلاش برای خارج نمودن تومور بصورت کامل و دست نخورده بکار گرفته شود . تخمدان باقیمانده نیز باید بدقت بررسی شود و در صورت شک بیوپسی از ان بعمل اید از انجائیکه تومورهای جرم سل معمولا یک طرفه هستند لازم نیست که هر دو تخمدان خارج گردد . تنها مورد استثنا دیس ژرمینوما می باشد که در 20% موارد دوطرفه بوده وممکنست در تخمدان طرف مقابل که بظاهر سالمست نیز وجود داشته باشد ولی حتی در اینصورت نیز لازم نیست که حتما تمام تخمدان در اورده شود .هرچند اگر هر دو تخمدان درگیر باشند و حاملگی به سه ماهه دوم رسیده باشد باید هر دو تخمدان خارج شود زیرا دیگر به ساپورت هورمونی کورپوس لوتئوم برای ادامه حاملگی نیازی نمی باشد . از انجائیکه دیس ژرمینومها به غدد لنفاوی پارا ائورت انتشار پیدا میکنند باید هرتلاشی برای نمونه برداری از این غدد لنفاوی بکار رود . امنتکتومی و بیوپسی پریتونئال بهمراه بررسی سیتولوژیک حفره پریتوئن بطور روتین باید انجام شود . بیماران حامله با
کانسر تخمدان ممکنست بطور محافظه کارانه درمان شوندStage1A , 1B
وبعد از جراحی اجازه داده شود تا بیمار به ترم برسد . نیاز به کموتراپی بیشتر بستگی به نوع هیستولوژیک تومور و میزان خاصیت تهاجمی تومور خواهد داشت. باید در سه ماهه اول از انجام کموتراپی سیتوتوکسیک اجتناب نمود .اگر چه میتوان انرا در سه ماهه دوم و سوم بدون خطر یا با خطر بسیار کمی روی جنین بکار برد بهمین دلیل در صورت وجود بیماری
یا تومور های با درجه بالا باید به بیمار فرصت داده شود تاStage 1C
داروهای کموتراپی را بدون ختم حاملگی دریافت نماید .
نکات کلیدی
1- پنج تا 10% از زنان در ایالات متحده بعلت شک به بدخیمی تخمدان تحت عمل جراحی قرار میگیرند که از این میان 21%_ 13% بدخیم بوده اند
2- سن مهمترین فاکتور در تخمین ریسک بدخیمی می باشد
3- در زنان در سنین باروری کیستهای فونکیونل شایعترین یافته می باشند این موارد میتوانند بصورت کنزرواتیو درمان شوند و اکثرا در عرض 6-4 هفته ناپدید میشوند .
4- هر کیست بالای 8 سانتی متر دارای قسمت سولید در زنان در سن باروری اندیکاسیونی برای جراحی می باشد .
5- توده سولید با هر اندازه ای در دختران پره پوبرتال اندیکاسیون جراحی می باشد. درد شکم و توده شکم شایعترین علامت در کودکان می باشد نئوپلاسمهای بدخیم در 8% کودکانی که تحت عمل جراحی برای توده ادنکس قرار میگیرند دیده میشود . تومورهای جرم سل شایعترین تومورهای بدخیم در کودکان می باشد .
6- تخمدانها نباید در زنان پست منوپوز لمس شوند هر گونه بزرگ شدن تخمدان در این گروه سنی وجود بدخیمی را مطرح می نماید مگر خلاف ان ثابت شود . نزدیک 45%-40% از این بیماران که تحت عمل جراحی قرار میگیرند تومور بدخیم خواهند داشت هر چند شایعترین یافته یک تومور خوش خیم ( فیبروم- تومور برنر) می باشد .
7- فیبروم ها توده های خوش خیم هستند که گاهی با پلورال افیوژن سمت راست همراه می باشند (سندرم میگز)
(Meig’s syndrome)
8- ترکیبی از هیستوری – معاینه فیزیکی – انالیز تومور مارکر و سونوگرافی لگنی در بررسی یک توده ادنکس بکار میروند . هر چند سونوگرافی لگن همچنان بهترین وسیله تشخیصی برای بررسی پاتولوژی های تخمدان می باشد
در تشخیص کیستهای اندومتریوتیک و هموراژیک و MRI
در بررسی وسعت گسترش کانسر تخمدان مفید می باشند .CT
9- دسترسی جراحی به توده های تخمدان بطور سنتی از طریق لاپاراتومی بوده است با پیشرفتهای لاپاروسکوپی جراحان بیشتری ابتدا با روش لاپاروسکوپی توده های تخمدان را مورد عمل جراحی قرار میدهند .
با لاپاروسکوپی دید بهتری ایجاد میشود و مدت اقامت در بیمارستان کوتاهتر میگردد ومیزان عوارض نیز در مقایسه با لاپاراتومی کمتر است . دسترسی به تشخیص
و دسترسی به مشاوره سریع با انکولوژیست زنانFrozen Section
در صورت مشاهده بیماری مالیگنانت ضروری می باشد .
10- توده ادنکس یک مورد در هر 190 حاملگی دیده میشود . شایعترین تومور ادنکس در حاملگی دیس ژرمینوما و تومورهای مرزی می باشند .
توده ادنکس را میتوان در سه ماهه دوم حاملگی بخوبی برداشت (بی خطر)
جراحان با سابقه لاپاروکوپیست میتوانند این توده ها را بدون خطر از طریق لاپاروسکوپی بردارند .
مرسی خیلی به من کمک کردی سایت کامل وخوبی داری
امیدوارم همیشه موفق باشی
خوشحالم که اینو میگید
البته مطالب خیلی پراکنده هست و هر وقت به مطلب جالبی بر می خورم براتون می نویسم ولی امیدوارم نواقص رو ببخشید جون فرصت بیش از این نیست