روش انتقال جنین بداخل رحم در عمل ای وی اف
ابتدایی ترین روش برای انتقال جنین روش "Clinical touch " بوده است. در این روش کاتتر انتقال جنین بداخل رحم به آرامی فرو برده میشود تا اینکه نوک آن با فوندوس رحم تماس حاصل نماید سپس آنرا mm 10-5 بیرون کشیده و جنین به آرامی به بیرون رانده میشود.. پیگیری های بعمل آمده در مورد تکنیک انتقال جنین نشان داده است که ایجاد خونریزی رحمی روی جنین اثر توکسیک داشته و تحریک انقباضات رحم نیز تاثیر منفی داشته است لذا تاکید بر انتقال آتروماتیک جنین افزایش یافته است . از آنجائیکه امروزه از تماس با فوندوس رحم اجتناب میشود توصیف "Clinical touch "بشکل استفاده ازروشهای دیگر با اجتناب از تماس با فوندوس تغییر یافته است ولی از ماشینهای اضافی برای تعیین محل نوک کاتتر " سونوگرافی " استفاده نمی شود. روشی که بکار میرود اکثرا روش "blind " است زیرا محل قرار گرفتن نوک کاتتر اثبات نمیگردد و بر اساس احساس سوبژکتیو خود جراح از محل قرار گرفتن کاتتر و یا با توجه به سایر علاین مانند خطوطی که بفواصل مساوی در طول کاتتر قرار دارند و عمق ورود را نشان میدهند عمل انتقال جنین صورت می گیرد .
سونوگرفی بعنوان روش کمکی در انتقال جنین ابتدا در اوایل تجربیات IVF در انسان بکار گرفته شد ولی این جنبه از تکنولوژی کمک باروری مورد علاقه زیادی واقع نشد تا اینکه پیشرفت در سایرجنبه های IVF مانند محیط کشت بعمل آمد در این زمان احتمال اینکه این روش بظاهر بی ضرر میتواند نتایج کلی این مراحل پیچیده را بر هم زند مورد توجه واقع شده بود ولی تلاشی برای استفاده از سونوگرافی در روند انتقال جنین صورت نمی گرفت.اولین مطالعه ای که برای روشن نمودن اثرات سونوگرافی وبیان نکات منفی انتقال جنین به روش "blind" صورت گرفت 12 مورد انتقال جنین به روش "Clinical touch " را با 16 مورد با استفاده ز سونوگرافی ترانس ابدومینال با یکدیگر مقایسه نموده بود .(1) وقتی سونوگرافی انجام می شد کاتتر تا اندازه ای وارد حفره رحم میشد که در سونوگرافی دیده میشد که در اثر تماس با فوندوس رحم خمیده شده است سپس اندکی بیرون کشیده می شد و انتقال جنین صورت می گرفت . در 3 نفر از 16 مورد انتقال جنین که با هداین سونوگرافی صورت میگرفت (8/18%) دیده شد که در زمانی که جراح فکر میکرد کاتتر را درست جایگذاری کرده است نوک کاتتر در مجاورت دیواره خلفی رحم بود و ا و تا زمانیکه با توجه به مشاهدات سونوگرافی به او هشدار داده شد از محل نامناسب کاتتر بی اطلاع بود. این یافته نشان داد که شواهد کلینیکی برای تعیین محل کاتتر ممکنست کافی نباشند.
روش انتقال جنین بکمک سونوگرافی از نظر سوبژکتیو آسان بود و میتواند از "operator bias" جلوگیری کرده باشد . میزان خون با اسیب دیدگی با کاتتر نیز کمتر بود . مولفین اشاره کردند که با توجه به تعداد کم بیمارانی که وارد مطالعه شده بودند انها دلایل آماری برای اثبات اینکه این روش انتقال جنین بهتر است ندارند ولی بیان کردند که در این زمینه تحقیقات بیشتری مورد نیاز می باشد.
غیر قابل اعتماد بودن روش سنتی انتقال جنین در یک مطالعه دیگر نیز که بکمک سونوگرافی واژینال انجام شده بود نشان داده شد.این مطالعه نشان داد که از میان 121 مورد پی در پی انتقال جنین در 4/17% موارد نوک کاتتر در مجاورت فوندوس و در 4/7% در مجاورت لوله بوده است. (2) گاهی برای جاگذاری کاتتر نیاز به مانیپولاسیونهای زیادی می باشد و شاید خارج نمودن اسپیکولوم و گذاشتن پروب واژینال نقشی در جاگذاری نهایی کاتتر داشته باشداگر چه معمولا پزشک از محل قرار گرفتن کاتتر نسبت به لند مارکهای آناتومیک بی اطلاع است .
ادامه مطلب.......
ترجمه از دکتر رویا پورقربان
استفاده از سونوگرافی ابدومینال بعنوان روش آلترناتیو
( نه فقط برای انتقال جنین)
استفاده از سونوگرافی بطور تیپیک موجب اثبات جاگذاری صحیح نوک کاتتر انتقال می گردد ولی بجز آن کاربردهای دیگری نیز دارد . در یک مطالعه این نکته بررسی شد که آیا اندازه گیری زاویه یوتروسرویکال قبل از انتقال جنین ( زاویه بین دو خط که یکی از سوراخ داخلی و خارجی سرویکس و دیگری از سوراخ داخلی و فوندوس می گذرد) تاثیری در پی آمد انتقال جنین دارد . (3)این مطالعه بظاهر راندومایز بیماران بطور متناوب در دو گروه سونوگرافی یا گروه " حس کلینیکی" قرار داده میشدند. درانتقال هایی که بدون استفاده از سونوگرافی انجام میگرفت از کاتتر مستقیم استفاده میشد و در مواردی که انتقال جنین بعد از اندازه گیری زاویه یوتروسرویکال بکمک سونوگرافی انجام می گرفت نوک کاتتر خم می شد تا به این درجه فلکسیون شباهت یابد . در تمام بیماران از یک نوع کاتتر ( Frydman TDT ) استفاده می شد و ابتدا علاف بیرونی سخت بهمراه ابتوراتور ان جاگذاری می شد و سپس بجای ابتوراتور کاتتر قابل انعطاف داخلی وارد غلاف می گردید. تا جنین انتقال داده شود .
زمانیکه اینکار انجام شد و زاویه اندازه گرفته شده و غلاف خارجی برای مطابقت با آن قبل از انتقال خم شد افزایش قابل توجهی در میزان حاملگی پدید آمد. (3/26% در برابر 4/18% 02/0 >=p ) این مطالعه نشان داد که در گروه سونوگرفی میزان وجود خون در کاتتر کاهش قابل توجهی داشت (3/26% در برابر 8/26% 05/0>=P) و بهمان نسبت نیز تعداد انتقال های مشکل کاهش یافت( 4/8 % در مقابل8/26 % 00001/0>=P) اگر چه مشخص نیست که آیا این نتایج در اثر استفاده از سونوگرافی بوده یا در اثر خم کردن نوک کاتتر.احتمال دیگر نیز اینست که دلیل مشکل بودن انتقال جنین در گروه دیگر بعلت وجود عامل زمینه ای بوده و بیماران بخوبی راندوم نشده بوده باشند. این احتمال نیز وجو دارد که ایجاد خمیدگی بر روی نوک کاتتر موجب شود تا کاتتر بتواند براحتی مسیری با مقاومت کمتر را در داخل کانال سرویکال باز یابد در حالیکه کاتتر های مستقیم در برابر شکل کانال رویکس ایجاد مقاومت میکنند و موجب خراش اندوسرویکس و بروز خونریزی میشوند. از انجائیکه زاویه یوتروسرویکال در گروه کنترل اندازه نگرفته شده بود معلوم نیست که ایا در این بیماران میزان خمیدگی این زاویه بیشتر بوده است ؟و آیا در صورت استفاده از یک کاتتر با نوک خمیده در مقایسه سود بیشتری می بردند؟
در گروه کنترل بمیزان قابل توجهی از فورسپس volsellum بیشتر استفاده شده بود (7/9% در مقابل 6/1% 00001/0 >=P). که ممکن است این عامل با ایجاد انقباضات رحمی نتایج مطالعه را تحت تاثیر قرار داده باشد . مولفین نتیجه گرفتند که هر چه زاویه یوتروسرویکال بازتر باشد با کاهش شانس حاملگی همراه خواهد بود.اگر سونوگرافی در هر دو گروه بعمل آمده بود اندازه گیری میزان این زاویه تاثیر آماده سازی کاتتر قبل از انتقال را بیشتر مشخص می نمود. مولفین در این مطالعه همچنین میزان سختی انتقال را با توجه به میزان زاویه یوتروسرویکال مقایسه نکرده اند هر چند فقط سخت بودن انتقال جنین تاثیری در بیشتر شدن شانس شکست در حالمگی نداشته است. وجود خون در کاتتر همانند سایر مزالعات با کاهش شانس حاملگی همراه بوده است.
(84/0 – 35/0 وCI 95% و54/0 OR ). ان مطالعه پیشنهاد میکند که خم نمودن نوک کاتتر انتقال ممکنست جاگزاری آنرا بخصوص در مواردیکه درجه قابل توجهی فلکسیون با رتروورسیون وجود دارد بهبود بخشد.
کاتتر
مطالعات بسیاری سعی کرده اند تا بهترین نوع کاتتر برای انتقال اپتیمال جنین را مشخص نمایند. (8-4) اگرچه امروزه تکنیک انتقال جنین بیشتر مبتنی بر استفاده از کاتتر های قابل انعطاف و به حد اقل رساندن دستکاری سرویکس می باشد ولی نتایج این مطالعات گیج کننده هستند. انتقال آتروماتیک عبارت از اجتناب از تماس با فوندوس رحم می باشد زیرا این حالت ممکنست منجر به تحریک انقباضات رحم گردد . بهترین کاتتر نیز نوعی است که بتوان با آنرا بطور قابل اطمینان و دقیق با
حد اقل ترومای بافتی جاگذاری کرد .
در بسیاری از این مطالعات از سونوگرافی بعنوان یک روش کمکی استفاده شده است.
در مقایسه کاتتر Wallace و Frydman نشان داده شد که اگر کاتتر تنها بر اساس انجام انتقال آزمایشی در سیکل قبل از استیمولاسیون تخمدان انتخاب شده باشد تفاوتی در میزان موفقیت در این دو نوع کاتتر مشاهده نخواهد شد. (8) در جریان ترانسفر آزمایشی ابتدا از کاتتر والاس استفاده می شد و اگر با موفقیت جاگذاری میشد برای استفاده در هنگام انتقال جنین انتخاب میگردید و اگر جاگذاری آن موفقیت آمیز نبود از کاتتر فریدمن استفاده میشد . در هنگام انتقال نیز 5/6 % از کسانی که در گروه والاس بودند بعلت سخت بودن انتقال در گروه فریدمن جای میگرفتند . میزان حاملگی کلینیکال ( 6/41% در مقابل 36%) و میزان لانه گزینی (16% در مقابل4/14% ) بود و تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاهده نشد و تمایل بیشتری نسبت به استفاده از کاتتر والاس بچشم می خورد که ممکنست در مطالعات بزرگتر اثبات گردد .
خون بروی کاتتر نیز بیشتر با کاتتر فریدمن دیده میشد
(02/0 = P و6/12% در مقابل 9/7 %) تمامی ترانسفرها نیز با هداین سونوگرافی انجام گرفته بود . از آنجائیکه این مطالعه راندومایز نبود ه و نتایج نیز از نظر تصحیح موارد خطا (Bias) مورد آنالیز قرار نگرفته بود این نتایج نمی تواند نشان دهد که آیا ترانسفر آزمایشی فبل از شروع استیمولاسیون میتواند موجب تسهیل جاگذاری کاتتر در هنگام انتقال جنین شود و اینکه آیا این کاتتر ها واقعا نتایج یکسان داشته اند . ولی پیشنهاد میکند که احتمالا کاتتر های والاس بهترند و بکار گرفتن تدابیر دیگر برای کمک به وارد نمودن این کاتتر از قبیل پر بودن مثانه و یا استفاده از یک تناکولوم برای صاف نمودن سرویکس ممکنست مورد نیاز باشد . در یک مطالعه بظاهر راندومایز در مورد انتقال جنین بکمک سونوگرافی کاتترهای والاس و فریدمن با یکدیگر مقایسه شدند. راندومیزاسیون برای استفاده از سونوگرافی بر حسب دسترسی به سونوگرافیست در زمان عمل و نوع کاتتر نیز توسط امبریولوژیست تعیین میشد. (9)
میزان حاملگی با استفاده ار کاتترهای والاس و فریدمن یکسان و بترتیب 3/30% و 7/30% بود . پیشرفتهایی نظیر تولید کاتترهای "نرم" انتقال جنین پیش اگهی را افزایش داده اند . تغییر در طراحی این وسایل مانند افزایش اکوژنیسیته این کاتتر ها نیز ممکنست استفاده از آنها را بهبود ببخشد.(شکل 1-4-7) اینکه آیا این تغییرات پیش آگهی را بهتر می نمایند یا فقط میزان اطمینان پزشک را بالا میبرند هنوز باید بتفضیل نشان داده شود. در یک مطالعه مشاهده ای بهتر شدن میزان دید در سونوگرافی با استفاده از کاتترهای مخصوص کواگزیال و قابل انعطاف بنام Cook Echo_Tip
در 20 مورد انتقال جنین گزارش شد. (10)هر چند در این مطالعه مقایسه ای صورت نگرفته بود که آیا استفاده از سونوگرافی جهت انتقال جنین پیش آگهی را افزایش داده بود یا خیر . در این کاتتر که بطریق خاصی طراحی شده یک حلقه استیل ضد زنگ درانتهای دیستال کاتتر داخلی جایگذاری شده است. مولفین این نکته را مسلم فرض نموده بودند که هرچقدر دستکاری کاتتر داخلی برای بهتر دیده شدن آن در جریان سونوگرافی کمتر شود موجب کمتر شدن میزان آسیب به اندومتریوم شده و بدنبال آن بهتر شدن نتایج عمل خواهد شد. آنها گزارش کردند که حرکات جلو عقب اره مانند که برای دیده شدن نوک کاتترهای قبلی بکار برده میشود ممکنست موجب ترومای اندومتر گردد . نظر این مولفین بر اینست که این حرکات جلو وعقب که برای بهتر دیده شدن نوک کاتترهای استاندارد انجام میشود میتواند اثرات مثبت سونوگرافی را خنثی سازد وشاید علت عدم تفاوتهایی که در مقایسه روش سونوگرافی با روش ترانسفر "blind " دیده شده است همین مورد باشد . اگرچه حرکات شدید کاتتر میتواند منجر به آسیب اندومتر شود ولی حرکات آهسته و با ملاینت جلو عقب نمودن کاتتر اصولا نباید اثری بیشتر از خارج نمودن کامل کاتتر و گذاشتن دوباره آن در موارد جا ماندن جنین در داخل کاتتر نباید داشته باشد . یک مطالعه نسبتا راندومایز در 251 بیمار که ترانسفر بکمک سونوگرافی با کاتتر والاس یا فریدمن را با کاتتر Cook echo_Tip مقایسه نموده بود تفاوتی را درلانه گزینی (30% در مقابل 35%)ومیزان حاملگی کلینیکی (55% در مقابل 57%) در بین دو گروه نشان نداد. (11) مولفین گزارش کردند که اگرچه این کاتتر با طراحی مخصوص بهتر در سونوگرافی دیده میشوند ولی این اختلاف از نظر آماری معنی دا ر نبوده است.(100% در مقابل 95% ) هرچند استفاده از این کاتترها از نظر سابجکتیو دید بهتری را در بیماران چاق و در مواردیکه مثانه کاملا پر نبوده ایجاد نموده است . در آنالیز نتایج بر اساس درجه مشکلات تکنیکی بهبودی در پیش آگهی دیده نشد. البته هر چند اختلافی دیده نشده بود ولی محاسبه پر قدرتی نیز بعمل نیامده بود. بعلاوه بیماران مورد مطالعه بدرستی راندومایز نشده بودند و تقسیم بندی موارد به دو گرون درمان و کنترل با خطای تناوب مواجه بود (alternating bias) و هرچند اختصاصاتی که در دو گروه مورد مقایسه قرار گرفته بود اختلاف قابل توجهی دیده نشده بود ولی زمانبدی بیماران برای انجام ترانسفر نیز ممکنست موجب بروز خطا شده باشد که منجر به شکست در رد هیپوتز نول شده است لذا بنظر میرسد مطالعات بیشتری بر روی این کاتترهای جدید باید انجام گیرد .
تکنیکهای دیگر برای بهبود انتقال جنین :
(متغیرهای اغتشاش بر ا نگیز در موارد ترانسفر بکمک سونوگرافی )
ترانسفر آزمایشی ( Mock transfer ) برای تسهیل انتقال واقعی جنین تکنیکی است که معمولا بکار گرفته می شود ولی بهترین زمان انجام آن و متدی که بهتر است بکار رود هنوز معلوم نیست . بعضی از پزشکان ترجیح میدهند که Mock transfer را در سیکل قبل از ترانسفر، در ابتدا شروع استیمولاسیون و یا درست قبل از انتقال جنین انجام دهند . نگرانی در مورد زمان انجام ترانسفر بصورت ترایال از انجا ناشی میشود که انجام اینکار بلافاصله قبل از انتقال جنین ممکنست موجب آسیب اندومتر شده و میزان موفقیت را پایین بیاورد از طرفی رحم ارگان ثابتی در داخل لگن نیست و با انجام (Mock transfer ) هفته ها قبل از ترانسفر ممکن است نتوان موقعیت دقیق رحم را درست در زمان انتقال جنین مشخص نمود. بر اساس الگوریتمی که در مورد روش انجام Mock transfer وجود دارد انتخاب کاتتر مناسب بتدریج از انواع نرم شروع و بتدریج انواع سخت تر امتحان میشوند.در مطالعه ای که جهت مقایسه نتایج بیماران با مواردی که از روش Mock transfer استفاده شده بود صورت گرفت انتقال جنین از نظر آماری با میزان پایین حاملگی ارتباط پیدا می نمود. (12) بر حسب میزان تلاش بعمل آمده برای جاگذاری موفقیت آمیز کاتتر ،موارد مشکل نسبت به موارد آسان با میزان پائینتر لانه گزینی از نظرآماری همراه بودند. (4% در مقابل 4/20% 005/0 P=) و در بیمارانیکه Mock transfer قبل از انتقال جنین انجام شده بود نسبت به کسانی که اینکا ر صورت نگرفته بود میزان حاملگی (8/22 % در مقابل 1/13% و 02/0P= ) و میزان لانه گزینی ( 2/7% در برابر 2/4% و 03/0 P=) بالاتر بود.
در هنگام انتقال جنین در کسانیکه قبلا Mock transfer انجام شده بود موردی از انتقال مشکل یافت نشد در حالیکه 6/37% در گروه کنترل ترانسفر مشکل داشتند .
یک مطالعه توصیفی در مورد Mock transfer که درست قبا از انجام انتقال جنین بعمل آمد نشان داد که سختی انتقال جنین بدون در نظر گرفتن نوع کاتتر بکار برده شده با پیش اگهی ترانسفز در ارتباط بود و در مواردیکه نیاز ه مانیپولاسیون شدید و وارد نمودن فشار زیاد بود احتمال حاملگی کاهش می یافت. (13)
در 20 نفر از 113 مورد انتقال جنین خون در نوک کاتتر دیده شده بود (7/17%) که البته در این مطالعه تفاوتی در میزان حاملگی در این افراد دیده نشده بود.
سایر تکنیکها مانند پر بودن مثانه بیمار حین انجام ترانسفر نیز در بیمارانیکه زاویه یوتروسرویکال انته ورته دارند ممکن است با راست کردن سرویکس انجام عمل ترانسفر را تسهیل نماید در ضمن پر بودن مثانه موجب بهتر شدن کیفیت دید در صورت استفاده کمکی از سونوگرافی ابدومینال میشود . اینکه ایا انجام سونوگرافی عمل انتقال را تسهیل می کند یا خیر مشخص نیست . اگرچه موقعیت کاتتر در داخل رحم و فاصله ان از فوندوس و سایر لندمارکهای داخل رحم را میتوان اندازه گرفت ولی وارد نمودن کاتتر بداخل کانال سرویکس تسهیل نمی شود زیرا تصویر جزئیات کانال سرویکال را نشان نخواهد داد . با تصویر برداری دو بعدی (2-D) تمام طول سرویکس و حفره اندومتر ممکنست در یک نما دیده نشود. رزولوشن ماکزیمم نیز که به فرکانس امواج صوتی و اکوژنیسیته بافت مورد نظر بستگی دارد ممکنست موجب محدود شدن اطلاعات بینایی بدست امده از این روش اسکن گردد . در نهاین ،اسپکولوم واژینال ممکن است امواج الکترومانیتیک را بلوکه نموده و با دیده شدن کاتتر در هنگام عبور از کانال سرویکال تداخل نماید .
در یک مطالعه آینده نگر راندومایز ترایال با استفاده از کاتتر های فریدمن و والاس و TDT و حتی کاتترهای دیگر نشان داد که میزان حاملگی با کاتتر TDT در صورت استفاده از سونوگرافی افزایش قابل ملاحظه ای می یافت ( 4/19% نسبت به 2/9% و 05/0 >= P ).(14) این تاثیر سونوگرافی در هنگام استفاده از سایر کاتتر ها دیده نشد .
ماندرل فلزی کاتتر TDT موجب بهتر دیده شدن نوک کاتتر بهنگام جاگذاری میشد
و بنظر می رسید این خاصیت موجب افزایش میزان حاملگی بهنگام استفاده از سونوگرافی جهت جاگذاری این وسیله میشد . اگرچه در مورد کاتترهای نرم جدید اکوژنیکی که جدیدا طراحی شده است مشخص نیست که آیا این خاصیت موجب افزاریش میزان حاملگی خواهد شد یا خیر .
هنگام انجام سونوگرافی ترانس ابدومینال پر بودن مثانه بیمار هم بعنوان محیطی جهت تشدید شدت امواج صوتی موجب واضحتر شدن کیفیت تصویر خواهد شد و هم با راست نمودن زاویه سرویکس در رحمهای آنته ورته موجب تسهیل عمل انتقال خواهد گردید . این حالت انجام عمل سونوگرافی را راحتر نمی نماید بلکه فقط مانیپولاسیون ارتباطات آناتومیک موجود را تسهیل می نماید و بر عکس در صورت وجود
رترو ورژن رحم پر بودن مثانه موجب تشدید دفلکسیون رحم خواهد شد . احتمالا تاثیرات مکانیکی که بهنگام انجام سونوگرافی ترانس ابدومینال صورت میگیرد مانند وارد نمودن فشار روی دیواره قدامی شکم توسط ترانسدیوسر و و اتساع مثانه میتواند با صاف نمودن زاویه یوتروسرویکال موجب تسهیل انجام ترانسفر شود .
هرچند در یک مطالعه راندومایز تفاوتی در میزان حاملگی کلینیکی در صورت استفاده از روش "clinical touch" ( 7/35% ) نسبت به انتقال جنین با کمک سونوگرافی با یا بدون پر بودن مثانه مشاهده نشد .( 39% نسبت به 7/38% ) .(15) وقتی مثانه پر بود کمتر به استفاده از یک ابتوراتور نیاز پیدا می شد . (4/13%) در صورتیکه هنگام انجام سونوگرافی با مثانه خالی در 8/32% موارد و وقتی سونوگرافی انجام نمی شد (5/32% و 02/0 >=P ) نیاز به استفاده از ابتوراتور بود. بطور مشابه در صورت پر بودن مثانه نیاز به استفاده از تناکولوم ( 9/8% نسبت به 5/26% به 25% ، 002/0>= P) یا استفاده از هیسترومتر (5/1% نسبت به 14% به 15% ، 002>=P) کاهش می یافت .
در یک مطالعه راندومایز 100 بیمار که Mock transfer آسان داشتند محققین بررسی نمودند که آیا استفاده از سونوگرافی پیامد IVF را در این گروه بهبود می بخشد یا خیر. (16) Mock transfer آسان به ین صورت تعریف میشد که بتوان در سیکل قبل از استیمولاسیون کاتتر فریدمن را براحتی و بدون مانیپولاسیون سرویکس جاگذاری نمود . در تمامی بیماران بعد از یک روش استیمولاسیون استاندارد عمل ICSI انجام شد و سپس انتقال جنین در 5/0 تا 1 سانتیمتری فوندوس برحسب مشاهدات سونوگرافی و یا در گروه کنترل بر حسب اندازه گیری قبلی کاویته رحم انجام شد . اختصاصات درمانی در بین دو گروه مشابه بود . در مقایسه دو گروه در ارتباط با میزان لانه گزینی ( 6/19 % نسبت به 3/16%)میزان حاملگی ( 0/42% نسبت به 0/30% ) میزان سقط ( 7/4 % نسبت به 3/13% ) انجام سونوگرافی جهت انتقال جنین مزیتی نداشت . اگرچه این مطالعه توان اندکی در حذف احتمال خطای آماری( تیپ دو ( شکست در رد هیپوتز نول در صورت صحیح بودن هیپوتز آلترناتیو ) داشته است و با ضریب اطمینان بالا (05/0 = a و 80/0 =b ) و برای ثابت نگه داشتن میزان حاملگی تعداد موارد باید 267 نفر می بودند .
در مطالعه ایکه بر روی گیرندگان اووسیت های اهدایی بعمل آمد افزایشی را در میزان حاملگی که با HCG مشخص میگردید و میزان لانه گزینی در افرادی که انتقال تحت هداین سونوگرافی انجام میگرفت نسبت به افراد کنترلی که بروش معمولی ترانسفر انجام می شد نشان داده شد . (17) هرچند در این مطالعه بسیاری از متغیر ها با استفاده از مدل اهدا تخمک حذف شده بود روش سونوگرافی بکار گرفته شده متفاوت بود
( ترانس واژینال 75= n وترانس ابدومینال 20 = n ) و در بیمارانیکه از هداین سونوگرافی استفاده نمی شد عمق رحم بلافاصله قبل از انتقال جنین با استفاده از کاتتر
( Kendall) Tom Catاندازه گرفته می شد ولی در بیمارانیکه از سونوگرافی استفاده میشد از اندازه گیری فوندوس رحم و یا انجام ترانسفر آزمایشی اجتناب می گردید .بهتر شدن پیش آگهی فقط در موارد انتقال آسان جنین دیده شد و میزان حاملگی (1/63% نسبت به 1/36% و میزان لانه گزینی 8/28% نسبت به 4/18% بود )
تکرار انتقال جنین و دیدن کاتتر
تکرار جاگذاری کاتتر تاثیری در پیش آگهی نداشته است . در یک آنالیز رتروسپکتیو انتقال جنین در 1135 مورد انتقال موفقیت آمیز بار اول و 69 مورد که نیاز به انتقال مجدد داشتند تفاوت قابل توجهی در میزان حاملگی دیده نشد ( 7/24% نسبت به 2/23% ) .(18) بعلاوه پراکندگی حاملگی چند قلویی نیز در هر دو گروه مشابه بود . فاکتورهایی که موجب عدم انتقال جنین میشدند عبارت بودند از انتقال مشکل و آلودگی کاتتر با خون یا موکوس . بهنگام استفاده از کاتترهای والاس ( 3/2%) یا Embryon(3/6%) و یا سایر کاتترها (1/7%) تغییری در میزان بر جا ماندن جنین در کاتتر دیده نمیشد . مولفین در این مطالعه قبل از انتقال موکوس سرویکس را آسپیره نمی کردند . چندین بار وارد نمودن کاتتر در تلاش برای انتقال جنین در موارد برجا ماندن جنین در کاتتر و یا سپری شدن مدت زمان مجاز برای انتقال جنین، میزان وجود ساک حاملگی را کاهش نمیداد . (4) وقتی از سونوگرافی استفاده می شود حرکات جلو و عقب نمودن کاتتر ( to-and-fro)برای دیدن محل کاتتر در بعضی بیماران مانند افراد چاق یا رتروفلکس بودن قابل توجه رحم ممکن است روی اندومتر اثراتی مانند خارج نمودن کامل کاتتر و جا گذاری مجدد آن داشته باشد. این مورد نشان میدهد که کاتتر های اکوژنیک خصوصا آنهایی که برای استفاده با سونوگرافی طراحی شده اند ممکنست مزایای اضافه تری نداشته باشد جز اینکه بعنوان یک وسیله آموزشی برای آموزش تکنیک انتقال جنین و یا برای حصول اطمینان از کیفیت جاگذاری و حفظ آن در مواردی که نتایج پزشک از معیاز های نرمال گروه منحرف شده است مورد استفاده قرار گیرد . اگرچه هیچ ترایال قاطعی درمورد استفاده از این کاتترها انجام نشده است . سایر مزایای استفاده از یک کاتتر اکوژنیک ایجاد اطمینان برای پزشک ،اثبات جاگذاری صحیح کاتتر و وقتی بیمار نیز تصویر سونوگرافی را می بیند از میان برداشتن تردید در جریان مرحله ترانسفر است .
تاثیر اپراتور در عمل انتقال
پزشکی که عمل انتقال را انجام میدهد تاثیر بسزائی در پیش اگهی انتقال دارد.
در برنامه ای که 46% حاملگی کلینیکی داشتند میزان موفقیت بر حسب اینکه چه کسی عمل را انجام میدهد از 0/17% تا 3/54% متفاوت است.(19) با در نظر داشتن این نکته بیان اینکه باافزودن سایر نکات و پروتوکلها بتوان نتایج را بهبود بخشید مشکل است و چند مورد که احتمالا تاثیر زیادی دارند آورده میشود .
انتقال جنین مرحله ای بجرانی و بسیار حساس در سیکل IVF می باشد . حتی وقتی تکنیکها استاندارد می شوند نمی توان در مورد نتایج آن مطمئن بود . در صورت استفاده از بعضی از تکنیکها نیاز به "learning curve" خواهد بود تا هماهنگی میان تمام کاربران حاصل شود .(20) این نکته نه تنها در مورد انتقال جنین بلکه بهنگام استفاده از پیشرفتها مانند فید بک دید سونوگرافی در عمل انتقال صادق می باشد . همانگونه که گفته شد روش انتقال جنین را میتوان اموزش داد . در یک مطالعه نتایج پرستارانیکه اموزش دیده بوده بودند تفاوتی با پزشکان نداشت . (7)استفاده از سونوگرافی ممکن است به آموزش این روش کمک نموده و موجب ایجاد اطمینان و اعتماد در افراد فراگیرنده گردد . همانگونه که تجربه در عمل انتقال موفقیت آمیز جنین ممکن است مهم باشد تجربه انجام انتقال جنین بکمک سونوگرافی نیز ممکن است در نتایج ان دخیل باشد . شناسایی کاویته اندومتر، کاتتر انتقال و سایر ارگانهای لگنی همانند روش بهتر نمودن کیفیت تصاویر و ایجاد ارتباط بین یافته های مشاهده ای و لمسی نیاز به اموزش دارد . بعلت وجود اختلافات آناتومیک میان بیماران پارامتر های اسکنینگ را میتوان جهت استفاده در افراد مختلف برای بهتر نمودن کیفیت تصویر تنظیم نمود . تغییر در مقیاس ممکن است موجب تغیر نسبت عمق مشاهده شده نسبت به عمق فیزیکی شود لذا در زمان وارد نمودن کاتتر باید احتیاط نمود . توانایی تنظیم تصاویر برای هر فرد خاص موجب انتقال این مزیت به تمامی بیماران میشود .
پیش آگهی با انجام Mock transfer برای یافتن موارد مشکل انتقال جنین و یافتن راههایی برای تسهیل انتقال جنین با یادداشت نمودن نکاتی در مورد جهت کانال سرویکس و عمق رحم و وجود عوامل انسدادی احتمالی بهبود می یابد. زمان انجام
Mock transfer میان پزشکان متفاوت می باشد: قبل از استیمولاسیون IVF – در جریان استیمولاسیون ودرست قبل از انتقال جنین
سونوگرافی ترانس ابدومینال
فواید انجام سونوگرافی روتین در حین عمل انتقال جنین آشکار است . اگرچه بعلت محدودیت های موجود در طراحی وسایل بسیاری از مطالعات که پیشرفتها یی را نشان می دهند کمتر از حد ایده آل می باشند و ممکن است اثرات مفید استفاده از سونوگرافی را بیش از حد جلوه دهند . علیرغم اینکه یافته ها از نظر آماری به حد قابل قبولی نرسیدند ولی احتمال بهبود نتایج حاملگی مولفین را بر آن داشت که پیشنهاد نمایند تا درتمامی موارد مشکل و در زنان با سنین بالا از سونوگرافی استفاده گردد .
(21) مقایسه 93 بیمار که در موارد دسترسی به سونوگرافیست انتقال جنین بکمک سونوگرافی ترانس ابدومینال انجام گرفته بود با 94 نفر که بروش لمس بالینی "clinical touch" ترانسفر انجام گرفته بود. تمایلی را بسمت افزایش میزان حاملگی با مشاهده ساک حاملگی (8/37% در مقابل 9/28%) نشا ن می دهد هر چند این افزایش قابل توجه نبوده است . تمایل به افزایش حاملگی همچنین در موارد مشکل نیز بچشم می خورد ( 5/54% در مقابل 0/10% ) . روش "clinical touch" بدینگونه صورت میگیرد که انتقال را بسیار نزدیک به فوندوس و حتی المقدور بدون تماس با فوندوس انجام داد . در گروه سونوگرافی جنین در حدود یک سانتیمتری فوندوس منتقل میشود . سونداژ یا اندازه گیری قبلی رحم گزارش نشده بود . این مطالعه بعلت فقدان وجود یک راندومیزاسیون واقعی و استفاده از تکنیک غیر قابل اعتماد محدودیت داشت . از انجائیکه عمق رحم در بین بیماران استاندارد سازی نمی شد . جاگذاری سابجکتیو کاتتر در 10 سانتی متری فوندوس بدون در دست داشتن اطلاعات خاص در هربیمار و بدون تماس با فوندوس رحم کار مشکلی است .در این شرایط هداین سونوگرافی بنظر می رسد بتواند میزان حاملگی را افزایش دهد و این جالب این است که تفاوت آماری دیده نشده است .ولی این نکته احتمالا در اثر کوچک بودن اندازه نمونه بوده است . اگر بیمارانی که در انها از روش انتقال "clinical touch" استفاده شده بود بطور سیمتریک با بیماران دیگر که تحت هداین سونوگرافی ترانسفر انجام شده بود مقایسه می شدند انجام هداین سونوگرافی در تمامی بیماران مناسب بنظر می رسید .
دریک مطالعه رتروسپکتیو نیز که بهبود نتایج کلینیکی را بهنگام استفاده از سونوگرافی ابدومینال نشان می داد . ( 4/38% نسبت به 4/25% ) ولی با در نظر گرفتن موارد واقعی که در آنها روش "clinical touch" بدون تماس با فوندوس رحم و روش سونوگرافی بدون تماس با فوندوس با یکدیگر مقایسه شد این نتایج پیچیده تر میشد. (22) فاکتور تاثیر گذار دیگر نیز افزایش استفاده از کاتتر های نرم در طول دوره این مطالعه بود . اثرات مستقل هداین سونوگرافی ،اجتناب از برخورد با سرویکس و استفاده از کاتتر های قابل انعطاف را نمی توان براحتی از یکدیگر جدا کرد . اگر چه در آنالیز رگرسیون ، نتخاب نوع کاتتر بدون استفاده از سونوگرافی موجب تفاوتهای قابل توجهی در پیش اگهی شده است .
مطالعه کنترل راندومایز دیگر ی بر روی 330 مورد افزایشی را در میزان لانه گزینی ( 6/19% نسبت به 6/12%) و میزان حاملگی کلینیکی ( 1/37% نسبت به 0/25%) بهنگام استفاده از سونوگرافی نشان داد . (23) مولفین بیان کردند که در صورت استفاده از سونوگرافی میتوان زاویه یوتروسرویکال را بررسی نموده و کاتتر را طوری آماده نمود تا با این زاویه مطابقت حاصل نماید .
احتمالا اینکار موجب تسهیل ورود کاتتر می شد ولی مولفین این متغییر را بین گروهها با هم مقایسه ننموده بودند . بعلاوه توانایی بررسی موقعیت کاویته رحم و عمق آن نیز بر این موارد اضافه می شد زیرا بدین طریق عمق نفوذ در هر فرد اختصاصا مشخص می شد . اگر چه درهمه بیماران گروه کنترل انتقال در عمق ثابت 6 سانتی متری انجام می شد و شاید این مورد عامل بروز نتایج مطالعه بود زیرا عمق ترانسفر با هر بیمار تنظیم نمی گردید . وارد نمودن سوند قبل از انتقال می تواند هر دو این متغیر ها
( بررسی زاویه یوتروسرویکال قبل از انتقال و عمق انتقال جنین ) را به حداقل برساند .
یک مطالعه بظاهر راندومایز در مورد استفاده ازهداین سونوگرافی در انجام ترانسفر با استفاده از سونوگرافی در مواقع دسترسی به ان صورت گرفت .(9) در 178 مورد ترانسفر انجام شده نه میزان حاملگی (29% در مقابل 3/30%) و نه میزان لانه گزینی
( 5/15% نسبت به 2/14% ) در صورت وجود یا غیاب سونوگرافی تفاوتی با یکدیگر نداشت. در یک مطالعه راندومایز کنترل استفاده از سونوگرافی ترانس ابدومینال موجب افزایش لانه گزینی ، میزان حاملگی کلینیکی و وجود ساک حاملگی در مقایسه با روش ترانسفر "clinical touch " شده است . (24)در تمامی بیماران Mock transfer قبل از شروع استیمولاسیون صورت می گرفت و موقعیت رحم و جهت زاویه یوتروسرویکال یادداشت می شد تا با استفاده از این اعداد ثبت شده بتوان در موارد عدم استفاده از سونوگرافی از تناس با فوندوس رحم در حین انتقال اجتناب نمود . هرچند در تمامی موارد از کاتتر فریدمن استفاده شده بود ولی هنگام استفاده از سونوگرافی از غلاف خارجی کاتتر استفاده نمی شد در حالیکه بطور روتین در گروه کنترل مورد استفاده قرار می گرفت . در پروتوکل ، درجه مشکل بودن با نیاز به تناکولوم ، سوند فلزی یا سایر مانور ها مانند دیلاتاسیون سرویکس تعریف می شد . از نظر آماری تعداد بیشتری از ترانسفر ها نسبت به گروه کنترل بصورت آسان انجام می گرفت و در صورت انتقال آسان جنین تمایل به حاملگی بیشتر می شد اگرچه از نظر آماری قابل توجه نبود .
در یک مطالعه آینده نگر بظاهر راندومایز 1089 مورد انتقال جنین بر حسب اتاقی که انتقال جنین در آن صورت می گرفت (فقط در یکی از اتاقها دستگاه سونوگرافی وجود داشت ) به دو گروه سونوگرافی و گروه کنترل تقسیم می شدند . (25) در این بیماران انتقال جنین 3 و 4 و 5 روز بعد از برداشتن تخمک بر حسب تعداد و کیفیت جنین ها منتقل می شدند . بیمارانیکه حداقل یک جنین با کیفیت خوب نداشتند از مطالعه کنار گذاشته میشدند. اگرچه تفاوتی در اختصاصات این زیرگروهها دیده نمی شد ولی یک اختلاف آماری در میزان حاملگی در بیمارانی که جهت انتقال جنین در روز سوم از هداین سونوگرافی استفاده شده بود دیده می شد ( 9/45% در مقابل 7/31% و 001/0 = P )و روز 4 ( 5/43% نسبت به 0/27% و035/0 = (P ولی در روز 5 این نتیجه دیده نشد ( 3/56% نسبت به 7/45% ).مولفین نتیجه گرفتند که تغییرات ایجاد شده در میزان گیرندگی اندومتر ممکن است در اثر انتقال جنین تروماتیک ایجاد شده باشد و موجب بروز یک مرحله "window of receptivity" می شود که دسیدوالیزاسیون ناقص و عدم هماهنگی زمانی بین امبریو و اندومتر در این مرحله وجود دارد و بتدریج با پیشرفت فاز تکاملی اندومتر محرک های خارجی تاثیر زیادی در میزان لانه گزینی نخواهند داشت . این عامل ممکن است علت کاهش میزان لانه گزینی در صورت انتقال در روزهای بعدی باشد . توضیح اضافه تر این بود که تعداد بیمارانی که انتقال در روز پنجم انجام گرفته بود بحد کافی نبوده است تا اختلاف آماری نشان داده شود . البته مولفین گزارش نکرده بودند که آیا استفاده از سونوگرافی با سهولت ترانسفر و یا کاهش میزان خون در کاتتر و کاهش تعداد دفعات اقدام جهت وارد نمودن کاتتر و کاهش مدت زمان لازم برای انجام انتقال ونیز کاهش نیاز به انجام مانورهای اضافه تر مانند استفاده از تناکولوم یا ولسلوم (volselum) همراه بوده است یا خیر و نیز سایر فاکتورهایی که با انتقال راحتتر امبریو همراه بوده اند مانند انجام این عمل توسظ افراد با تجربه نسبت به انجام آن توسط افراد متعدد با تجربه کم تاثیری داشته است یا خیر.این مورد که چرا هداین سونوگرافی فقط در روزهای 3 و4 موجب بهبود انتقال شده است با توجه به نتایج سایر مطالعات انجام شده هنوز واضح نیست . یک مطالعه پروسپکتیو راندومایز در 800 مورد انتقال جنین طراحی شد تا 8% افزایش در میزان حاملگی با 80% قدرت (power) در 5% قابلیت توجه ( significance) بر اساس 17% میزان حاملگی در کلینیکی که این عمل انجام می شد را نشان دهد. (26)
انواع ترانسفر های تازه یا فریز شده وارد مطالعه شده بود . تفاوتی در اختصاصات بیماران از قبیل پراکندگی ترانسفر های تازه و فریز شده دیده نشد . علیرغم استفاده از سونوگرافی تفاوت قابل توجهی بین دو گروه درمان و کنترل دیده نشد ( 0/26% نسبت به 5/22%) از طرفی اختلاف معنی دار از نظر آماری در میزان لانه گزینی مشاهده شد . ( 3/15% نسبت به 0/12% و 048/0 = P)
میزان نسبتا پایین حاملگی در این مطالعه نسبت به مطالعات اخیر ممکن است به متغیر های مغشوش کننده خود مطالعه مربوط باشد.اگرچه مطالعه با دقت بر اساس متوسط تاریخی (historical average) طراحی شده بود سایر فاکتور ها از قبیل شرایط آزمایشگاه که قابل تصحیح با انجام ترانسفر بکمک سونوگرافی نبود ممکن است نتایج مطالعه را محدود نموده باشد . بعلاوه فاصله ثابت عمق ترانسفر ( cm6 ) ممکن است در یک زیر گروه بزرگ از بیماران کمتر از حد اپتیموم باشد . در این روش از فواید اختصاصی سازی انتقال با سکمک سونوگرافی یا روش "clinical touch" با اندازه گیری قبلی رحم با سوند استفاده نشده است که ممکن است این یک فاکتور اساسی و مسبب پیشرفتهای دیده شده توسط بعضی از مولفین باشد . دو مطالعه که تاثیر انجام سونوگرافی ترانس ابدومینال را بررسی می کردندافزایش قابل توجهی را در پیامد حاملگی هنگام استفاده از این تکنیک گزارش نمودند .در یک مطالعه راندومایز آینده نگر در 362 مورد انتقال جنین تازه که در روزهای 2و3و5 و6 منتقل می شدند به دو گروه "clinical touch" و ترانسفر بکمک سونوگرافی تقسیم شدند . (27) وافزایش آماری در میزان لانه گزینی ( 3/25% نسبت به 1/18% و 01>= P) و افزایش میزان حاملگی ( 0/50% نسبت به 9/33% و002/0>= P) مشاهده گردید .
ترانسفر بکمک سونوگرافی بدین طریق انجام می شد که با مشاهده سونوگرافی کاتتر تا فاصله 15 تا 20 میلی متری فوندوس جلو برده شده و انتقال انجام میشد و در روش
"clinical touch" پزشک با حس بالینی خود جنین را تا حد ممکن نزدیک به فوندوس قرار می داد و می کوشید تا از تماس با فوندوس اجتناب گردد.
ولی مقایسه ناقص بود زیرا در این گروه عمق انتقال جنین در هر فرد اختصاصا تعیین نمیشد و ممکن بود اشتباها تماس با فوندوس نیز رخ داده باشد (شاید این عامل علت اقزایش میزان حاملگی در گروه درمان بوده است ) و میان قرار دادن جنین در 15 تا 20 میلیمتری فوندوس با قرار دادن حدالمقدور نزدیک فوندوس بدون تماس با آن اختلاف وجود دارد . در مورد تسهیل انتقال جنین بین دو گروه اختلافی مشاهده نشد.
در مطلعه دوم انتقال جنین های frozen-thawed مورد بررسی قرار گرفت . (28) یکصدو هشتادو چهار بیمار که تحت سیکل انتقال جنین فریز شده قرار می گرفتند به دو گروه "clinical touch" و هداین سونوگرافیک تقسیم شدند . مجددا افزایش آماری در میزان لانه گزینی ( 1/19% نسبت به 7/11% و 05/0 >= P ) و حاملگی کلینیکی (4/34% نسبت به 8/19% و 05/0 >= P) مشاهده گردید . در این مطالعه با استفاده از اندازه گیری عمق کاویته رحم توسط سونوگرافی در طول سه ماه قبل از ترانسفر انتقال جنین به روش "clinical touch" در فاصله 15 تا 20 میلیمتری فوندوس همانند روش سونوگرافی انجام میشد . هر چند این تکنیک بنظر از جهت بالینی انتقال جنین را دقیق تر مینمود ولی اندازه گیری سونوگرافی روش قابل اعتمادی برای اندازه گیری عمق رحم نمی باشد و بعضی از بیماران گروه کنترل ممکن است بدین طریق ضرر کرده باشند . (29) فوایدی که از هداین سونوگرافیک در این مطالعه دیده شد ممکن است در اثر عدم تماس با فوندوس و بحداقل رساندن انقباضات رحمی و تروما به اندومتر و قرار دادن جنین در بهترین محل در 15 تا 20 میلیمتری فوندوس صورت گرفته باشد . و بدون استفاده از سونوگرافی و با اندازه گیری رحم با سوند در سیکل قبل از ترانسفر نیز می توان به این نکات دست یافت .
یک مطالعه بسیار عالی راندوماز کلینیکال ترایال در دریافت کنندگان تخمک اهدایی تفاوتی در نتایج IVF بین دو گروه را نشان نداد . (30) مطالعه طوری طراحی شده بوذ که اختلاف 15 در صدی موجود در میزان حاملگی را نشان دهد که با مشاهده ضربان قلب جنین مورد تائید قرار می گرفت 8/0=b و 05/0 = a .
اختصاصات دو گروه تفاوتی با هم نداشتند و جهت آماده سازی برای انتقال جنین از تمامی بیماران بدون توجه به گروه آنها درخواست می شد تا با مثانه پر برای انتقال جنین حاضر شوند. تفاوت فقط در نوع انتقال جنین بود که در گروه سونوگرافی در 15 تا 20 میلی متری فوندوس منتقل میشد و در گروه کنترل تا حد امکان نزدیک به سرویکس بدون تماس با فوندوس صورت می گرفت . قبل از شروع سیکل انجام سونداژ رحم گزارش نشده بود . آنالیز های آماری نشان داد که هیچ تفاوتی در میزان حاملگی ( 9/59% نسبت به 1/55% ) لانه گزینی یا حاملگی متعدد ، مشاهده نشد . هیچ تفاوتی نیز در میزان تسهیل اتقال جنین یا موارد خونی شدن کاتتر دیده نشد . انجام حرکات اضافی کاتتر در مواردی که تصویر سونوگرافیک واضح نبود میتوانست یک عامل مغشوش کننده بحساب آید . ولی افزایش تروما و در نتیجه خونی شدن کاتتر در این موارد دیده نشد . هر چند امکان دارد که تفاوتهای کمی در میزان حاملگی وجود داشته باشد ولی نتایج این مطالعه زمانیکه پزشکان صاحب تجربه عمل انتقال جنین را بدون هداین سونوگرافی انجام می دهند بهترین مدرک برضد افزایش نتایج حاملگی با سونوگرافی می باشد . مطالعه نسبتا راندومایز رتروسپکتیو ما در مقایسه 249 بیمار این نتیجه گیری را مورد حماین قرار می داد . پیش آگهی سیکل های IVF که در انها تمامی موارد انتقال جنین توسط یک پزشک صورت گرفته بود (JG) با یا بدون هداین سونوگرافی بر اساس دسترسی به سونوگرافیست (EF) مورد مقایسه قرار گرفت .(31) هیچکدام از اختصاصات بیماران مورد مطالعه تفاوت چندانی نداشتند . و هیچ تفاوتی در میزان حاملگی کلینیکی مشاهده نشد .( 2/46% نسبت به 2/46% )
در یک مطالعه گذشته نگر که 823 مورد انتقال چنین را با یکدیگر مقایسه می نمود فصل مهمی را در مورد توجه به validity مطالعاتی که پیش آگهی را با یکدیگر مقایسه می کنند گشود . (32) در این مطالعه تفاوتی در میزان حاملگی بین گروه هداین بکمک سونوگرافی ( 48%) و گروه "clinical touch" ( 44%) مشاهده نشد . قبل از ترانسفر ابتدا یک Mock transfer ابتدا با کاتتر نرم بعمل آمده بود که اگر رد نمیشد از کاتتر سخت تری استفاده می شد . بدنبال ترانسفر میزان سختی عمل با استفاده از یک پروتوکل بر حسب مانورهایی که پزشک برای انجام عمل بکار می برد تعیین میشد . در سال اول مطالعه فقط ترانسفر ها به روش "clinical touch" صورت گرفته بودند و در سال دوم تمامی ترانسفرها بکمک سونوگرافی صورت گرفته بود .
شیوع انتقال مشکل در مطالعات مختلف متفاوت است و تاثیر هر مداخله ای بستگی به شیوع بروز آن دارد. بطور کلی شیوع انتقال مشکل "difficult transfer" پایین است لذا بررسی و نشان دادن میزان بهبود آن مشکل خواهد بود. فاکتورهایی که در پیش آگهی مرحله انتقال تاثیر منفی دارند در گروه سونوگرافی کاهش داشته اند .
( وجود خون 01/0=P و موکوس 04/0 = P در کاتتر ) هر چند که وقتی از رگرسیون لوجستیک استفاده می شد این فاکتورها تاثیری در میزان حاملگی بین دو گروه نداشتند. وقتی آنالیز برحسب تعداد جنین منتقل شده یا بر حسب پزشکی که مرحله انتقال را انجام میدهد یا امبریولوژیستی که به انتقال کمک می کند انجام می شد تفاوتی مشاهده نشد . در این مطالعه تنها فاکتوری که بنظر می رسید ارزش پروگنوستیک داشته باشد ،استفاده از کاتتر نرم بود . از آنجائیکه انتخاب نوع کاتتر معمولا قبل از انجام سونوگرافی صورت می گرفت .استفاده از کاتتر نرم از نظر آماری در گروه سونوگرافی شایعتر بود ( 98% نسبت به 95% و 02/0 = P )که نشان میداد اختصاصات بیماران کاملا مشابه نبوده است و احتمالا تاثیر استفاده از سونوگرافی ممکن است بیش از حد واقعی نشان داده شده باشد ( بنظر رسد که تاثیر مثبت در بروز حاملگی داشته باشد ) هر چند هنوز هم اختلاف آماری در پیش آگهی مشاهده نشده است . علیرغم این خطا (bias) مولفین متوجه شدند انجام"Mock Transfer "
بطریق غیر قابل پیش بینی دیگری موجب تداخل پیش آگهی می شود . بدین صورت که انجام مانیپولاسیون زیاد برای وارد نمودن یک کاتتر سفت وبعلاوه استفاده از انواع سفت تر کاتتر برای عمل ترانسفر ممکن است در گروه "clinical touch" موجب بروز مضراتی گردد.لذا جهت انجام درجه بندی بر اساس جداول موجود نظر پزشک در مورد مشکل بودن انتقال می تواند تا اندازه ای بطور سابجکتیو تحت تاثیر وجود دستگاه سونوگرافی مورد خطا واقع شود. پرکندگی انتقال آسان نیز بطور قابل توجهی در گروه سونوگرافی بالا بوده است . (01/0= P ) مولفین پیشنهاد نمودند که کاهش فاکتورهایی که در انتقال تاثیر منفی دارند مانند وجود خون و موکوس یا استفاده از تناکولوم موجب شده است که سونوگرافی ابدومینال روش خوبی برای کمک به عمل انتقال جنین محسوب گردد. با توجه به پروالانس پایین ترانسفر های کمپلیکه دلایل آماری دال بر بهتر بودن استفاده از آن ممکن است آشکار گردد .
یک متا آنالیز که هشت مطالعه پروسپکتیو کنترل ترایال بکمک سونوگرافی را با هم ادغام نموده است . بهبود قابل توجهی را در میزان حاملگی و لانه گزینی جنین بهنگام استفاده از تمامی این مطالعات ( 73/1 – 32/1 وCI 95%و 51/1 OR ) و یا فقط مطالعات واقعا راندومایز شده ( 74/1 – 18/1 وCI 95% و 44/1 OR ) محاسبه نموده است. (33) . اگر چه متا آنالیز محدود به کیفیت ونحوه طراحی مطالعات صورت گرفته می باشد و احتمال اغتشاش و تفاوتهای تکنیکی بین مطالعات وجود دارد . مهمترین نتیجه این مطالعه بیان این نکته بوده است که برای محاسبه 5% افزایش در میزان حاملگی با قدرت 80% در صورتیکه میزان حاملگی کلا 25% باشد تعداد 2500 بیمار مورد نیاز می باشد و در صورت بالاتر بودن میزان حاملگی مطالعات بزرگتری باید انجام گیردتا اختلاف های کوچک در پیامد نشان داده شود. وقتی میزان حاملگی کلی پایین می باشد عوامل اغتشاش آمیز مانند مراحل قبل از انتقال جنین مثل کشت امبریو ممکن است در پیش آگهی تاثیر داشته باشند و پیشرفتهای مورد مشاهده ممکن است با احتمال کمتری بعلت مداخلات برنامه ریزی شده صورت گرفته باشد. وقتی شرایط انجام مطالعه ساب اپتیمال باشدمحابه نتیجه تاثیر یک مداخله مشکل خواهد بود و بر عکس در شرایط اپتیمال بدون در دست داشتن جمعیت مورد مطالعه بزرگ نشان دادن تاثیرات جزئی هر مداخله بسیار مشکل خواهد بود . دومین متا آنالیز از این مطالعات راندومایز کنترل ترایال سایر پارامترهای پیش آگهی را مورد آنالیز قرار داده است ولی در نشان دادن اینکه چرا استفاده از سونوگرافی ممکن است نتایج را بهبود بخشد موفق نبوده است . (34) میزان حاملگی متعدد ،میزان سقط و میزان حاملگی خارج از رحمی تفاوت قابل توجهی نداشت . بعلاوه تفاوت درنحوه طراحی این مطالعات آنالیز تاثیر بر روی تسهیل عمل انتقال را غیر ممکن ساخته بود. هر چند استفاده از هداین سونوگرافی شدیدا مورد بحث می باشد ولی در هیچ مطالعه ای اثر سوئی در رابطه با استفاده از ان گزارش نشده است و لذا بر اساس یک نظریه پایه
"Primum non nocere"
حاملگی خارج از رحم
حاملگی خارج از رحم عارضه ثابت شده IVF می باشد. تکنیک انتقال جنین ممکن است در پیدایش آن نقش داشته باشد بخصوص اگر جنین مستقیما بداخل یک لوله آسیب دیده منتقل گردد. در یک مطالعه غیر راندومایز دو تکنیک : انتقال با فاصله ثابت و انتقال به روش "clinical touch " واقعی مورد مقایسه قرار گرفتند. (35)
از آنجائیکه ماکزیمم طول کانال یوتروسرویکال اندازه گرفته شدهmm 68 بوده و ماکزیمم عمقی که روش "clinical touch" انتقال انجام شده استmm 90 بوده است خطرات چشم پوشی از اطلاعات کلینیکی نشان داده شده است . میزان حاملگی خارج از رحم بهنگام استفاده از تکنیک "clinical touch" در حد قابل توجهی بالاتر بوده است . ( 05/0 => P) و تمامی انها در عمق بیشتر ازcm 6 اتقاق افتاده اند ولی عمق ثابت در گرون کنترل از بروز حاملگی خارج از رحمی جلوگیری نکرده است . تفاوتهای موجود میان عمق اندازه گیری شده با سونوگرافی با عمقی که انتقال جنین در آن به روش "clinical touch" صورت گرفته است فقط با احتمال خم شدن کاتتر یا ورود کاتتربداخل استیوم لوله قابل توجیه است که این عمل موجب تسهیل بروز حاملگی خارج از رحم خواهد شد . در یک مطالعه دیگر وقتی طولی از کاتتر که وارد حفره رحم میشد از مقدار اندازه گیری شده عمق رحم توسط سونوگرافی کم می شد تمایلی به سمت افزایش میزان حاملگی خارج رحمی با مقادیر کم و یا منفی دیده میشد اگرچه این مقادیر از نظر آماری قابل توجه نبودند. (36)
با هداین سونوگرافی ترانس ابدومینال یک گروه 3/6% حاملگی خارج از رحم را در بیماران با سابقه ناباروری بعلت لوله و 3/3% را در بررسی تمامی 3543 مورد انتقال جنین گزارش نمود. (37) حاملگی خارج از رحمی همچنین میتواند با سایز کاویته رحم در ارتباط باشد.وقتی در تمامی بیماران انتقال درmm 5 فوندوس با توجه به مقادیر اندازه گیری شده قبلی با سوند رحمی انجام می گرفت در کسانی که عمق رحمcm 7 و یا کمتر بود در مقایسه با عمق رحمcm 9-7 میزان حاملگی خارج از رحمی بطور قابل توجهی بیشتر دیده می شد. (0005/0 >=P ). شیوع بیماری لوله ای یا تعداد جنین منتقل شده در این دو گروه تفاوتی با یکدیگر نداشت . (38)
تاثیر محل انتقال جنین بعنوان ریسک فاکتوری برای حاملگی خارج از رحمی نشان داده شده است .
وقتی در یک مطالعه نسبتا راندومایز ترانسفر عمیق (mm 5 >=( از فوندوس با ترانسفر مید فوندال ( <=mm 15 ) برحسب اندازه گیری قبلی با یکدیگر مقایسه شدند . در صورت انجام ترانسفر عمقی افزایشی در مقادیر حاملگی خارج از رحمی دیده می شد . ( 5/1% نسبت به 4/0 % و029/0 = P ) ولی میزان حاملگی تفاوتی نداشت ( 2/14% نسبت به 2/12% ). (39)
انجام روش "clinical touch" واقعی نسبت به زمانیکه انتقال جنین در فاصله ثابتی ( mm55>= از سوراخ خارجی سرویکس ) انجام می گرفت با میزان حاملگی خارج از رحمی بالاتری همراه بود . (40) وقتی روش "clinical touch" انجام میگرفت کاتتر ها در فاصله mm 55 تا mm 90 از سوراخ خارجی سرویکس قرار می گرفتند. عمق رحم در سونوگرافی در تمامی بیماران ( mean+_ SD ) mm 2/4 +_ 3/59 بود. بیماران بصورت نسبتا راندمایز در دو شاخه قرار گرفته بودند که نشان میداد میزان حاملگی خارج از رحم بطور قابل توجهی در گروه "clinical touch" بیشتر است .
(7/16 % نسبت به 8/1% و 05/0 >=P) . اگرچه میزان حاملگی بین دو گروه تفاوت چندانی نداشت.
آنالیز حاملگی خارج از رحمی و میزان حاملگی در یک برنامه IVF نشان داد ک با احتمال زیاد حاملگی خارج از رحمی با ترانسفرهای مشکل در ارتباط می باشد. (23/10 – 49/1 وCI 95% و 91/3 OR ) . (41) این ترانسفر ها به روش واقعی
" clinical touch" انجام گرفته بود که احتمالا با تحریک انقباضات رحم منجر به این میزان کلی حاملگی خارج از رحم شده بود.
اگرچه آمار نسبت به جمعیت کلی افزایش یافته است ولی میزان نسبتا پایین حاملگی خارج از رحمی در موارد IVF با هداین سونوگرافی این تمایل را برمی انگیزد تا بتوان ثابت نمود آیا هداین سونوگرافی میتواند بروز حاملگی خارج از رحمی را کاهش دهد . برای ایجاد یک اختلاف آماری حجم نمونه بسیار بزرگی باید جمع اوری گردد. بیشتر مطالعات تفاوتی را در میزان حاملگی خارج از رحمی در بین دو گروه درمان و کنترل گزارش ننموده اند. در حال حاضر بنظر نمی رسد هداین سونوگرافی از حاملگی خارج از رحم جلوگیری نموده و یا انسیدانس آن را کاهش دهد . سونوگرافی سه بعدی (3D) که عمق کاتتر و میزان انحراف آن از خط وسط را نشان می دهد میتواند به از جاگذاری کاتتر در نزدیکی لوله رحم جلوگیری نماید.
سونوگرافی ترانس واژینال
انجام ترانسفر بکمک سونوگرافی ترانس واژینال به اندازه سونوگرافی ترانس ابدومینال که از لحاظ تکنیکی آسانتر است مورد بررسی قرار نگرفته است . بعات نزدیکی بیشتر به ارگانهای لگنی معمولا رزولوشن و جزئیات سونوگرافی ترانس واژینال بهتر از سونوگرافی ترانس ابدومینال میباشد. و برای انجام آن به پر بودن مثانه نیاز نبوده و در ضمن فرد دیگری نیز برای انجام سونوگرافی مورد نیاز نمی باشد. وارد نمودن پروب سونوگرافی، اسیکولوم و کاتتر ترانسفر بداخل واژن ممکن است مشکل باشد و انجام هر کدام از این کارها مستقل از یکدیگر مطمئنا از پیچیدگی عمل می کاهد .
در اولین مطالعه نسبتا راندومایزی که جهت مقایسه 94 مورد با 246 مورد کنترل متناسب هیچگونه بهبود قابل توجهی در میزان حاملگی در مقایسه با گروه کنترل مشاهده نشد. ( 2/20% نسبت به 5/17% ).(43) راندومیزاسیون بر اساس دسترسی به پرسنل جهت انجام ترانسفر صورت میگرفت . در نهاین مولفین استفاده از هداین سونوگرافی را توصیه نمودند زیرا در موارد وجود پیچیدگی آناتومیک ورود کاتتر را تسهیل می نمود. یک مقایسه رتروسپکتیو بهبود نتایج بدست آمده را بهنگام مقایسه 402 مورد ترانسفر بکمک سونوگرافی ترانس واژینال با 444 مورد انتقال به روش تاریخی "clinical touch" گزارش نمود. (44) اختصاصات بیماران مشابه یکدیگر بود ( سن ،تعداد تخمک های بدست امده ،تعداد جنین منتقل شده و میزان مشکل بودن انتقال)ولی نتایج حاملگی بدست امده بطور قابل توجهی متفاوت بود . ( 9/28% نسبت به 1/13% و 01/0 >=P ). اگر چه در این مطالعه روش "clinical touch" واقعی که در ان ابتدا کاتتر تا جایی وارد میشودکه غلاف خارجی ان با فوندوس برخورد می نماید سپس کمی به عقب کشیده می شود تا انتقال صورت گیرد با روشی که در آن تماس با فوندوس صورت نمی گرفت مقایسه می شد . مولفین در مورد وجود خون بر روی کاتتر نیز نظری نداده بودند و این عامل خود میتواند از عوامل ایجاد اغتشاش در گروه درمان باشد . میزان حاملگی خارج از رحم در بین دو گروه برابر بود . مطالعه دیگر ترانسفر بکمک سونوگرافی ترانس واژینال بطور رتروسپکتیو بیمارانی را که IVF قبلی در آنان با شکست مواجه شده بود را با سیکل بعدی که بکمک سونوگرافی ترانس واژینال انجام شده بود مورد مقایسه قرار دادند. (45)تعداد 23 مورد وجود داشت که میشد با سیکل قبلی که در ان از سونوگرافی ترانس واژینال استفاده نشده بود مورد مقایسه قرار داد. اختلاف قابل توجهی در اختصاصات بیماران اعم از سن یا مشخصات سیکل در بین دو گروه وجود نداشت .و از انجائیکه اختصاصات بیمارن همان بود مولفین نتیجه گرفتند که استفاده از سونوگرافی ترانس واژینال عامل کلیدی در اختلاف نتایج حاصله بوده است . البته از انجائیکه مطالعه رتروسپکتیو بوده و موارد کنترل بتدریج در طول سه سال جمع آوری شده بودند متغیر هایی اغتشاش برانگیزی که بحساب نیاورده شده بود مانند تغییرات ایجاد شده در تکنیکهای آزمایشگاهی، ممکن است نقشی در پیش آگهی داشته باشند.بعلاوه مقایسه با سیکل نا موفق قبلی ساب اپتیمال می باشد زیرا حتی با وجود استیمولاسیون وشرایط آزمایشگاهی اپتیمال و با وجود تعداد زیادی از جنین های هشت سلولی با کیفیت خوب که جهت ترانسفر انتخاب می شوند بیمار ممکن است در یک سیکل باردار نشده و با همان شرایط در سیکل بعدی باردار شود . علت شکست اولیه را نمی توان قطعا تعیین نمود . لذا الزاما انجام مداخله بعدی ممکن است منجر به موفقیت در سیکل بعد نشده باشد . اگرچه افزایش آماری در میزان حاملگی در تمامی بیماران 40 سال و کمتر در جریان مدت 9 ماه مطالعه در مقایسه با سه سال قبل دیده میشد ولی فقدان آنالیز متغیر های دیگر میزان و شدت ارتباط را محو می نمود.
سونوگرافی سه و چهار بعدی
نقش سونوگرافی 3-D و " real Time" و چهار بعدی در انتقال جنین فعلا تحت مطالعه می باشد و بطور طبیعی بوجود آمدن ین مدالیته و کاربرد کلینیکی – تحقیقاتی و انتشاراتی ان بر زمان lag در implementation تکنولوژی جدید افزوده است .
یک مطالعه اولیه در این مورد راجع به کاربرد سونوگرافی معمولی 2-D در انتقال جنین صورت گرفت . بدنبال ترانسفر کاتتر در همان محل نگه داشته شده و تصویربرداری ولومتریک 3_D با استفاده از پروب ترانس ابدومینال و یا ترانس واژینال بعمل می آمد و تصاویر دست آمده بطور رتروسپکتیو با تصاویر 2_D مورد مقایسه قرار می گرفت . (46) در چهار مورد از 21 بیمار که از آنها تصاویر خوبی جهت آنالیز بدست آمده بود . مدالیته 3_D انحراف قابل توجه کاتتر از خط وسط را در زمان انتقال واقعی جنین با سونوگرافی دو بعدی نشان می داد . بنظر می رسید در هنگام جا گذاری کاتتر در جهت قدامی خلفی و یا طرفی انحراف پیدا می کرد و از محل ایده آل خط وسط دور میشد و در یکی از این موارد نشان داده شد که نوک کاتتر در محل کورنئال رحم قرار گرفته بود . البته اگرچه این مطالعه نشان داد که گرفتن تصاویر سه بعدی از کاتتر داخل رحم آسان می باشد ولی به اثرات و نحوه استفاده از این تکنیک اشاره ای نکرده است و از انجائیکه هیچ تصمیم کلینیکی در مور تصاویر بدست آمده از روش 3_D گرفته نشده است هیچ نتیجه گیری مقایسه ای را نمی توان انجام داد . بعلاوه از انجائیکه نتایج پیامد انتقال جنین ها در این مطالعه عنوان نگردیده است نمی توان در مورد نتایج ترانسفر در مواردی که کاتتر در سونو سه بعدی از خط وسط انحراف داشته است در حالیکه در سونوگرافی دو بعدی در خط وسط بنظر می رسیده است اظهار نظر نمود. بدون نتایج پیامد عمل نتایج سونوگرافی سه بعدی غیر قابل بررسی می باشد .بنظر می رسید سونوگرافی سه بعدی نسبت به سونوگرافی دو بعدی در مواردی که هداین کاتتر از مسیر کم مقاومت تر منجر به جاگذاری غلط ان در داخل رحم می شد مفید باشد . اگرچه هنوز مقادیر قابل قبول انحراف از خط وسط مشخص نمی باشد و مورد استفاده از نتایج این روش هنوز مشخص نیست. از طرف دیگر هنوز معلوم نیست که جنین پس از انتقال تا چه اندازه میتواند در اثر انقباضات رحم یا با مداخلات فیزیولوژیک سلولهای اندومتر و یا دینامیک مایعات در قطرات انتقال یافته جابجا شود. جایگزینی دقیق جنین ممکن است تحت تاثیر فاکتورهایی باشد که تحت کنترل تکنیکهای کلینیکی نمی باشند.
یک مطالعه ابزرویشنال با استفاده از سونوگرافی سه بعدی نشان داد که در 81% (32/26 )موارد که لانه گزینی جنین با موفقیت انجام گرفته بود این عمل درست در همان مکان اولیه انتقال صورت پذیرفته بود . بنابراین اگر حرکات جنین در اثر انقباضات رحم رخ ندهد. حباب هوا میتواند بعنوان یک پراکسی مناسب جهت تعیین محل جنین های منتقل شده مورد استفاده قرار گیرد و محل لانه گزینی نیز می تواند با توجه به تکنیک بکار رفته در ترانسفر مورد خطا واقع گردد. (42) با توجه به اینکه در این مطالعه حاملگی خارج از رحم درست در همان طرف (ایپسی لترال) قرار گرفتن حباب هوا در زمان انتقال اتفاق افتاده بود وچون مواقعیکه حباب هوا در خط وسط( مید فوندال) قرار داشت هیچ حاملگی خارج از رحم اتفاق نیفتاده بود لذا انحراف کاتتر از خط وسط میتواند ممکن است در ایجاد حاملگی خارج از رحم نقش داشته باشد (حتی وقتی که نوک کاتتر در داخل حفره رحم قرار دارد )هرچند مانیتورینگ مسیر کاتتر نسبت به خط وسط برای اجتناب از حاملگی خارج از رحمی هنوزانجام نگرفته است.
پیچیده تر بودن گرفتن تصاویر و سپس تفسیر تصاویربدست آمده از محدودیت های این وسیله می باشند. تصویر برداری سه بعدی Real Time نیز مانند سایر پروسیجر ها برای حصول نتیجه اپتیموم به تجربه نیاز دارد.
مطالعه توصیفی دیگر بر روی 1222 بیمار پی در پی که تحت ترانسفر با هداین سونوگرافی چهار بعدی قرار گرفته بودند راحتی استفاده از این روش را نشان داد . (47) مولفین یک نقطه فرضی بنام "بهترین نقطه احتمالی برای لانه گزینی ماکزیمم "
را بعنوان هدف قرار گرفتن نوک کاتتر مورد استفاده قرار دادند. این نقطه در محل تقاطع خطوطی که از کونه ا در محل اتصال لوله رحم می گذرد قرار دارد
استفاده از این نقطه محاسبه شده انجام ترانسفر را در هر بیمار با توجه به شکل رحم وی اختصاصی نموده و انجام ترانسفر را با ایدیوسینکرازی های آناتومی هر فرد مطابقت می دهد. مولفین مشاهده کردند که اگرچه شناسایی با دقت این نقطه مشکل است و هرچند تعیین مقدار فاصله مجازاز این نقطه " ماکزیمم لانه گزینی " مورد اطمینان نیست ولی د ر نهاین این هدف ممکن است ماکزیمم ترین نقطه برای لانه گزینی نباشد ولی در مرزهای ناحیه لانهگزینی قرار خواهد داشت که این نکته تاکیدی دوباره بر این هدف خاص خواهد بود و این نکته همچنان یک نقطه هداین کننده می باشد . برای قبول استفاده از این نقطه نتایج متغیر های موثر بر پیش اگهی مانند سهولت انتقال و میزان تلاش بکار رفته و دقت در تعیین نقطه هدف مورد نظر ، ثبت نشده است .
هوا در کاویته رحم ، محل انتقال جنین و فعالیت بدنبال انتقال
پر نمودن کاتتر با مقادیر مختلف مدیا و هوا تکنیک استانداردی نمی باشد . حبابهای هوا گاهی داخل کاتتر انتقال کشیده می شوند تا میزان دید را قطره انتقال یافته را بهتر نمایند و بتوان انرا در سونوگرافی مشاهده کرد . معمولا حبابهای هوا در داخل کاویته رحم وجود ندارند و انتقال هوا همراه با قطره مدیا بنظر نمی رسد روی ترانسفر یا لانه گزینی اثر منفی داشته باشد . انجام " Mock transfer " با استفاده از حجم مشابه محلول رنگی متیلن بلو نشان داد که وجود هوا داخل کاتتر تاثیری در بیرون زدگی قطره به بیرون از سرویکس ندارد. (48) یک مطالعه راندومایز در مورد ترانسفر با یا بدون وجود حباب هوا در داخل کاتتر در 196 بیمار انجام شد و نشان داد که وقتی هوا در داخل کاتتر کشیده میشود هیچ تغییری در میزان حاملگی بوجود نمی اید . (49)
حتی اگر رحم رتروورس نیز باشد میتوان حرکت حباب هوا را بسمت فوندوس مشاهده کرد و این نکته نشان میدهد که یک مکانیسم انتقال فعال در داخل رحم وجود دارد. (50) در یک آنالیز حرکت حباب منتقل شده هوا نسبت به مواقعی که این حباب بیحرکت بود با افزایش میزان حاملگی همراه بود (4/45% نسبت به 6/15% 001/0 >=P ) و مولفین پیشنهاد کردند که این مورد علامتی از گیرندگی اندومتر می باشد . (51) در موارد کمتری از همان مطالعه (0/5% )بهنگام خارج نمودن کاتتر حباب به مقدار mm 5 یا کمتر در مسیر حرکت کاتتر بسوی سرویکس حرکت نمود. حرکت مشاهده شده بین 2 تا 5 میلیمتر متفاوت بود و همچنین تا زمانیکه این حباب در جای خود ثابت گردد به سونوگرافی ادامه داده شد . البته ممکن است که بعد از خاتمه سونوگرافی حباب مجددا حرکت نماید . در آنالیز تاثیر وجود حباب هوا در کاتتر انتقال وقتی که همه موارد بر حسب محل قرار گرفتن نهایی حباب (بالا – وسط یا پایین رحم ) که با سونوگرافی مشخص شده بود تقسیم بندی شدند تفاوتی در میزان حاملگی مشاهده نشد . البته مقایسه کیفیت و تعداد امبریو ها در این مطالعه گزارش نشده بود . (49)اگرچه ندیدن حباب هوا بدنبال انتقال یافته بدی می باشدو در مواردی که در انها حباب هوا بدنبال ترانسفر در سونوگرافی دیده نمی شد حاملگی اتفاق نیفتاده است. (44) نقش هداین سونوگرافی بررسی محل مناسب قرار گرفتن کاتتر می باشد . انتقال چه به روش سونوگرافی یا به روش کلینیکی انجام گرفته باشد محل اپتیموم برای انتقال جنین باید در نظر گرفته شود . مزیت سونوگرافی فقط محدود به مشخص نمودن محل کاتتر با یک نتیجه ساده و مضاعف نمی باشد بلکه به پزشک این امکان را میدهد تا در مورد فاصله ان از لندمارکهای اناتومیک قضاوت نماید و در سونوگرافی سه بعدی درجه انحراف از خط وسط بخودی خود مشخص خواهد بود. هرچند علیرغم این توانایی هنوز هم بهترین محل برای قرار دادن جنین مورد تردید خواهد بود. اگر چه مطالعات اولیه انجام شده در مورد انتقال جنین نشان داده اند که میان محل قرار گرفتن نوک کاتتر و محل ایجاد حاملگی ارتباطی وجود ندارد .(52) ولی مقالات اخیر پیشنهاد میکنند که محل کاتتر نقش مهمی را ایفا می نماید .
در یک مطالعه توصیفی محل ساک حاملگی بدنبال ترانسفر با سونوگرافی 3-D نشان داد که در مواردی که حاملگی اتفاق می افتاد محل لانه گزینی به شیوه امیخته با خطا (bias) نزدیک محل قرار گرفتن حباب هوا ی مربوط به انتقال جنین در زمان ترانسفر در نظر گرفته می شود (42)
در یک مطالعه راندومایز بیماران به دو گروه جهت انتقال جنین در نیمه فوقانی یا تحتانی رحم انتخاب شدند . (53) طول حفره اندومتربا استفاده از بررسی سونوگرافی قبل از گرفتن تخمک در جریان فاز استیمولاسیون با تعیین فاصله بین سوراخ داخلی سرویکس با فوندوس اندازه گرفته شده بود. در تمامی موارد ترانسفر توسط یک شخص و با یک نوع کاتتر انجام گرفت و فقط مواردی که در ان نوک کاتتر قابل تشخیص بود مورد آنالیز نهایی قرار گرفتند ودر تمامی موارد انتقال جنین در یک روز خاص بعد از گرفتن تخمک ( طبق پروتوکل ) انجام گرفت . تفاوتی در پیش اگهی اعم از لانه گزینی ، میزان حاملگی کلینیکی ، میزان حاملگی خارج از رحم ومیزان سقط خود بخود مشاهده نشد . قبل از عمل یک محاسبه قدرت طراحی شده بود تا 15% تغییر در نتایج حاملگی را مشخص نماید. اگر چه این مطالعه دنباله مطلب را باز گذاشت که ممکن است در اثر انتخاب محل ترانسفر یک اختلاف جزئی در پیامد پدید آید ولی میزان مشابه سقط نشان داد که محل ترانسفر نقش قابل ملاحظه ای مثل سایر فاکتور ها ندارد . یک مطالعه راندومایز با هداین سونوگرافی 180 مورد را بر حسب فاصله محل ترانسفر از فوندوس که توسط سونوگرافی ترانس ابدومینال تعیین می شد مورد بررسی قرار داد . (54) در بیمارانیکه ترانسفر در فاصله mm5 /1 +_ 15 و mm 5/1 +_ 20 (3/33% و 3/33% ) بعمل امده بود نسبت به بیمارانی که ترانسفر در فاصله mm 5/1+_10 و(6/20%) انجام شده بود بیشترین میزان حاملگی را داشتند.
با توجه به امکان حرکت جنین بعد از ترانسفر عمق متوسط ممکن است نقطه اپتیمال باشد. مولفین مشاهده نمودند که در مواردی که فاصله از فوندوس بیش از mm 20 بود هیچ حاملگی اتفاق نیفتاد. (18 مورد ) اگر قطره انتقال یافته بتواند 2 تا 5 میلی متر از محل انتقال حرکت نماید ( همانطوریکه در مطالعه قبلی مشاهده شده بود )(2) عمق متوسط mm 15 مناسب ترین محل بنظر می رسد زیرا میتواند بسیاری از جنین ها را در فاصله (>= 20 و <= 10 از فوندوس ) حتی با در نظر گرفتن انتقال یا حرکت جنین در حد و مرزهای قابل قبول نگه دارد. در بررسی عمق ترانسفر در یک مطالعه اندازه گیری عمق رحم با سونداژ( به روش کور) قبل از استیمولاسیون روشی غیر قابل اعتماد در تعیین عمق رحم بیان گردید و فاصله ترانسفر از فوندوس که با میزان اختلاف عمق اندازه گیری شده رحم (از اندومتر فوندوس تا سوراخ خارجی سرویکس ) که با سونوگرافی تخمین زده می شود با طولی از کاتتر که بداخل رحم برده میشود تعیین می گردد و با پیامد حاملگی در ارتباط بوده است . (36) جاگذاری کاتتر توسط سونوگرافی بسوی " نقطه مناسب " نزدیک فوندوس هداین می شد .وقتی عمق انتقال درجه بندی شد بیمارانی که در انها اختلاف عمق انتقال با عمق اندازه گیری شده رحم تا سوراخ خارجی سرویکس کمتر از صفر بود ( ط.لی از کاتتر که از نوک کاتتر تا سوراخ خارجی قرار داشت بیشتر از عمق اندازه گیری شده رحم بود ) بطور قابل توجهی پیامد بد تری داشتند. هر چند اگر این اختلاف منفی باشد بمعنی آن است که نوک کاتتر در لوله رحم ویا داخل میومتر و یا حفره دیگری قرار گرفته و یا داخل رحم پیچ خورده است . در 18% از موارد انتقال جنین این اختلاف منفی بود . اگر در این حالت نوک کاتتر در سونوگرافی دیده شود نشاندهنده این نکته است که اندازه گیری رحم با سونوگرافی قابل اعتماد نبوده است و لذا هر فرمولی نیز که با این اندازه گیری در ارتباط بوده است مانند همین اندازه گیری عمق ترانسفر نیز صحیح نمی باشد.
بیشترین میزان حاملگی وقتی دیده شد که هدف مورد نظر با هداین سونوگرافی در ضخیم ترین قسمت رحم قرار داده شده بود . (55) هداین سونوگرافی ممکن است این امکان را ایجاد نماید تا بتوان کاتتر ترانسفر را دقیق تر جاگذاری نمود. در آنالیزی که در مورد عمق انتقال جنین طبق استاندارد سازی با عمق رحم بعمل آمد میزان حاملگی و لانه گزینی در صورت قرار دادن جنین در حد فاصل یک سوم تحتانی و قسمت میانی رحم بیشتر می شد. (56)عمق ورود کاتتر جهت تطابق با اندازه رحم با استفاده از فرمول مکانیکی خاصی تعیین می گردید و در بیمارانی که ترانسفر در وسط یا پایین کاویته صورت میگرفت در مقایسه با بیمارانی که ترانسفر درcm 5/0 و cm 1 انجام شده بود میزان تولد زنده (02/0 = P و02/2 -08/1 و CI 95% 48/1=RR ) و میزان حاملگی (01/0 = P و91/1-09/1 وCI 95% و44/1 = RR ) و میزان لانه گزینی (001/0 >=P و05/2_23/1 وCI 95% و 59/1=RR) بطور قابل توجهی بیشتر بود.
علاوه بر قرار دادن جنین در یک محل خاص و علاوه بر مداخلات پیچیده مایعات موجود در قطره منتقل شده و کاتتر و حفره اندومتر ، انتقال اکتیو و پاسیو نیز در نعیین محل نهایی ان دخیل می باشد . تصویر برداری فلوئوروسکوپیک با یک ماده رنگی رادیو اوپاک نشان داد که حجم مشخص مایع بعد از انتقال در داخل رحم حرکت می نماید.(57)تقریبا در نیمی از بیمارانی که مورد مطالعه قرار گرفتند حرکت مایع بلافاصله بعد از تزریق دیده شد.و فقط در 68% موارد تمام یا قسمتی از مایع در تمام طول مطالعه داخل رحم باقی مانده بود. هر چند دانسیته و ویسکوزیته ماده رنگی با مدیا متفاوت است و مقدار ماده تزریق شده در مطالعه بیشتر از مقداری بود که در ترانسفر استفاده می شود ولی مطالعه فرکانس انقباضات رحم حرکت قطره انتقال یافته را نشان داده است. انقباضات رحم که اثر مانیپولاسیون سرویکس یا لمس فوندوس رحم تحریک می شود ممکن است در کاهش لانه گزینی نقشی داشته باشد . مقادیر سوپرا فیزیولوژیک هورمون نیز ممکن است عاملی برای ایجاد این فنومن باشد. لمس فوندوس رحم موجب بر انگیخته شدن انقباضات رحم شده و ممکن است با تغییر دادن محل قرار گرفتن جنین به مناطق ساب اپتیمال یا خارج شدن کامل جنین از حفره رحم در عمل لانه گزینی تداخل داشته باشد . با استفاده از ماده کنتراست مشابه با مدیوم ترانسفردر دهندگان تخمک اهدایی ، ایجاد انقباضات رحمی 45 دقیقه بعد از "Mock transfer" در اثر تماس ازادانه کاتتر ترانسفر با فوندوس رحم مشاهده شد. (58) و وقتی از تماس با فوندوس اجتناب میشد هیچگونه افزایش فعالیتی دیده نمیشد. بعلاوه استفاده از تناکولوم برای کمک به انتقال جنین با افزایش فعالیت انقباضی همراه بوده است. )59)
مقادیر اندازه گیری شده انقباضات رحمی درست قبل از ترانسفر با میزان حاملگی کلینیکی نسبت عکس داشته است . (001/0>=P) هر چند جهت انقباضات تاثیری در ان نداشته است .سطح پروژسترون پلاسما نیز با میزان انقباضات رحمی نسبت عکس داشته است. (001/0 >=P) .(60)
بیماران معمولا نگران خارج شدن جنین از حفره رحم هستند و می ترسند که مبادا با حرکت خود موجب ایجاد این حالت گردند و بطور سنتی استراحت در بستر در مراقبت از بیماران نقش داشته است.در حاملگی طبیعی معمولا نیازی به استراحت نیست هر چند مانیپولاسیون سرویکس جهت انتقال جنین ممکن است موجب تغییر شده باشد.از نقطه نظر تئوریک ، با توجه به متفاوت بودن مدت زمان فاصله بین انتقال جنین تا لانه گزینی اصولا حرکت بیمار نباید تاثیری در پیش اگهی داشته باشد .
باقی ماندن شیار کاتتر" catheter track" که عبارتست از کانالی است که در اثر ورود و خروج کاتتر بداخل حفره مجازی رحم ایجاد میشود در سونوگرافی حد اقل تا 30 دقیقه دیده شده است. (1) اینکه آیا این آرتیفکت ترانسفر از نظر بالینی اهمیت دارد یا خیر مشخص نیست و لذا بطور احتمالی بیمار بعد از انتقال جنین مدتی به حالت سوپاین با زوایای مختلف و یا بحالت ترندلنبورگ نگه داشته می شود. بدون در دست داشتن مدرکی دال بر تاثیر ان این دوره استراحت معمولا 3تا 4 ساعت و گاها 6 ساعت (1) و بیشتر به بیمار داده میشود . مطالعه ابزرویشنال حرکت حباب هوا بدنبال انتقال جنین مشان داده است که استراحت طولانی مدت ( و یا احتمالا اصلا هیچ استراحتی) لازم نمی باشد .(62) در 101 مورد انتقال جنین بکمک سونوگرافی ترانس واژینال در 95 بیمار (1/94%)وقتی بیماران بعد از برخاستن از بستر بلافاصله بعد از ترانسفر مجددا بررسی شدند هیچ حرکتی از حباب هوا دیده نشد. در چهار بیمار(0/4%)حرکت حباب هوا محدود به cm 1 یا کمتر بود .و فقط در دو بیمار (0/2 %)میزان حرکت بین یک تا 5 سانتی متر بود .از انجائیکه خود جنین مستقیما دیده نمی شود، اهمیت حرکت حباب هوا بعنوان یک پراکسی ناقص در نظر گرفته می شود و جنین ها ممکن است همراه یا مستقل از این مارکر ترانسفر حرکت نماید این مطلب که آیا تشویق به استراحت در بستر بعد از انتقال جنین می تواند موجب بهبود لانه گزینی شود یا خیر توسط محققین بسیاری مورد بررسی قرار گرفته است . برای آزمایش این هیپوتز ، تعداد 182 بیمار به دو گروه 20 دقیقه ویا 24 ساعت استراحت در بستر بدنبال انتقال جنین تقسیم شدند . (63) بیمارنی که در گروه 24 ساعت قرار داشتند برای استراحت طولانی با برانکارد به بخش منتقل شدند. در گروه استراحت کوتاه مدت هیچ دستوری مبنی بر استراحت یا کاهش فعالیت بدنبال ترخیص داده نشد . در پیدایش حاملگی تفاوتی مشاهده نشد. (1/24% نسبت به 6/23%) میزان سقط خود بخود ( 19% نسبت به 2/14% ) یا حاملگی متعدد (1/18% نسبت به 6/13%). متد راندومیزاسیون گزارش نشده بود .و بیماران بر حسب مورد راندوم شده بودند و بعضی از انها تحت چند سیکل قرار گرفته بودند و لذا عوامل دیگری نیز ممکن است در نتایج دخیل بوده باشد .قدرت مطالعه نیز ممکن است جهت کشف اختلافات موجود در پیش اگهی کافی نبوده باشد .
در یک مقایسه راندومایز 424 بیمار در دو گروه یک ساعت و 24 ساعت استراحت در بستر بعد از ترانسفر ، هیچ اختلافی در میزان حاملگی کلینیکی بین دو گروه مشاهده نشد.(22% نسبت به 18%)اگرچه در گروه با استراحت محدود میزان لانه گزینی بیشتر بود .(4/14% نسبت به 9%)که علیرغم تشابهات موجود در سن و تشخیص نازایی و کیفیت و تعداد جنین های انتقال یافته موجب اختلاف قابل ملاحظه ای در میزان حاملگی چند قلویی می شد(64) تفاوت موجود در میزان لانه گزینی استثنا بود و علت ان نیز مشخص نشد. اگرچه به نظر مولفان چنین رسیده بود که عواقب سیکولوژیک احتمالی محدودیت حرکات ممکن است عامل آن بوده باشد.
یک برنامه IVF که به بیماران خود استراحت در بستر تجویز نمی نمود نتایج خود را با موارد کنترل گزارش شده در اطلاعات ملی (National database) مقایسه نمود.(65)نتایج حاملگی در این کلینیک بیشتر از موارد ثبت شده در (National database) بود و لذا بیان نمودند که استراحت به مدت های متغیر یک تا چند روز بعد از انتقال نقشی در پیش اگهی ندارد. اگرچه تفاوتهای موجود در پروتوکل خاص یک مرکز با نتایج ا لگوریتم ملی میتواند بحد کافی زیاد باشد که بتواند اختلافات جزئی حاصل از حرکت دادن بیماربلافاصله بعد از انتقال را ( حتی اگر موجود باشد ) بپوشاند . مطالعه نشان میداد که در اثر حرکت بلافاصله بعد از انتقال احتمال حاملگی منتفی نمی شد. برای بررسی تاثیر حرکت دادن بیمار بلافاصله بعد از انتقال جنین به 406 بیمار تحت سیکل IVF با جنین تازه پیشنهاد شد تا یکی از روشهای استراحت در بستر با حرکت بلافاصله بعد از انتقال را انتخاب نمایند.(66)اگر چه مطالعه راندومایز نبود ولی اختصاصات بیماران در دو گروه از قبیل سن – تعداد اووسیت گرفته شده – کیفیت جنین ها و تعداد جنین های انتقال یافته تفاوتی با یکدیگر نداشتند. بین 167 بیمار که در گروه حرکت بلافاصله بعد از انتقال قرار گرفتند و 239 بیمار که استراحت در بستر بمدت یک روز را انتخاب نمودند تفاوتی در میزان حاملگی مشاهده
نشد.(6/24% نسبت به 3/21%)البته قدرت مطالعه در نشان دادن اختلاف کم بود
( 08/0 =b و 05/0=a ) و 4400 تعداد نفر مورد نیاز بود تا این درجه از اختلاف بدرستی مشخص گردد ولی این مطالعه نشان داد که اگر اختلافی نیز موجود باشد ، بسیار اندک خواهد بود . محل اپتیمال برای گذاشتن جنین هنوز مورد شک می باشد اگرچه حرکت قطره جاگذاری شده بصورت پاسیو در اثر خارج نمودن کاتتر و اکتیو در اثر انقباضات رحم محدودیتهایی را دراستفاده از روش جاگذاری دقیق ایجاد می نماید . و علیرغم دقت حاصل از وجود مارکر های روی کاتتر – سونداژ فبلی رحم و هداین سونوگرافیک باز هم تمامی فاکتورها را نمی توان تحت کنترل در اورد و بعد از انتقال جنین بداخل رحم حتی دقیق ترین موارد نیز ممکن است جابجا شوند.
اثر دینامیک مایعات در محیط میکروسکوپی رحم که بتواند در شکست ترانسفر نقشی داشته باشد هنوز معلوم نشده است . هرچند تعدادی از فنومنها بدنبال وارد نمودن جنین بداخل حفره رحم مشاهده شده است برگشت جریان مدیوم به قسمت پایین رحم از دو طرف کاتتر " capillary flowback" نامیده شده است. (61) این اثر احتمالا در خواص چسبندگی وکشش بین مدیوم کاتتر و اندومتر ایجاد میشود . بیرون کشیدن بسیار سریع کاتتر ترانسفر از داخل رحم میتواند موجب بروز فشار منفی در داخل رحم شده و یا با ایجاد مسیری مهاجرت مدیوم ( و امبریو ) را تسهیل نماید . کشش سطحی و تداخل پیچیده فیزیک مایعات و جامدات همراه با خواص الکترومانیتیک احتمالی در اثر بار الکتریکی پروتئین های سطحی تخمین حرکت جنین را غیر ممکن می سازد .
در عین مقدار فشار وارد بر دسته سرنگ نیز بدرستی مشخص نشده و فقط با عبارات سابجکتیو بیان شده است . "نسبتا سریع"(61) " اجتناب از White-knuckling" انگشتان (11) "فشار آرام "(44) " اجتناب از ایجاد جریان توربولانت در نوک کاتتر "(1)
تحریکات خاص مانند دستکاری سرویکس میتواند منجر به بروز انقباضات رحم شود . امواج انقباضی رحم میتواند موجب جابجا شدن جنین به نواحی ساب اپتیمال و یا خارج شدن کامل ان از حفره رحم شود و بدینگونه سیکل با شکست مواجه شده و یا در اثر ورود جنین بصورت رتروگرید بداخل لوله ها حاملگی خارج از رحمی ایجاد می شود .ورود کاتتر بداخل سرویکس خود بتنهایی میتواند موجب تحریک انقباضات رحم شود و تاثیر طول مدت جاگذاری کاتتر در یک مطالعه راندومایز ترایال آینده نگر بر روی 100 مورد بررسی شد ( 67) بیماران به دو گروه تقسیم شدند و در یک گروه کاتتر بلافاصله بعد از انتقال خارج میشد و در گروه دیگر با 30 ثانیه تاخیر بعد از انتقال جنین کاتتر خارج می گردید . اختصاصات بیماران از قبیل پراکندگی روز انتقال جنین (روز 3 یا روز 5 بعد از گرفتن تخمک ) – سن بیماران – تعداد و کیفیت جنین های منتقل شده - تشخیص نازایی و پارامتر های استیمولاسیون مشایه یکدیگر بود . در تمامی موارد نیز انتقال بصورت "آسان" صورت گرفته بود زیرا نیازی به مانیپولاسیون سرویکس یا استفاده از تناکولوم نبوده است . بین دو گروه خروج سریع و خروج بعد از 30 ثانیه کاتتر تفاوتی در میزان لانه گزینی مشاهده نشد ( 8/60% نسبت به 4/ 69 % )
مولفین نتیجه گرفتند که خروج با تاخیر کاتتر مزیتی نداشته است و این نتیجه شاید در اثر کافی نبودن قدرت مطالعه و یا ناکافی بودن مدت زمان تاخیر در خارج نمودن کاتتر ایجاد شده باشد . اگرچه مولفین بیان نمودند که انقباضات رحمی ممکن است تا 45 دقیقه بعد از انتقال جنین ادامه داشته باشد و بطور واقع بینانه این مدت تاخیر در خروج کاتتر قابل انجام نمی باشد. چنین بنظر مولفین رسیده بود که وارد نمودن کاتتر بداخل رحم عامل شروع انقباضات رحم بدنبال ترشح پروستاگلندین می باشد .
هرچند هیچکدام از موارد انتقال مشکل نبوده است ولی طول مدت زمان لازم برای انجام ترانسفر از زمان تماس کاتتر با سرویکس بعنوان عامل احتمالی در تعیین پیش آگهی اندازه گیری نشده بود .
اگرچه تاخیر طولانی جهت خروج کاتتر بعد از انتقال جنین مورد نیاز نمی باشد ولی بهتر است که کاتتر به آرامی خارج گردد تا از پایین کشیده شدن قطره منتقل شده به قسمت تحتانی رحم اجتناب شود . بعلاوه برای جلوگیری از ایجاد فشار منفی در سرنگ و پایین کشیده شدن قطره انتقال یافته باید در طول تمامی مدت بیرون کشیدن کاتتر فشار ممتد بر روی دسته سرنگ وارد آید. .
انجام سونوگرافی جهت انتقال جنین بطریق غیر از سرویکس
اگر انجام انتقال از طریق سرویکس بسیار مشکل و یا غیر ممکن بود. میتوان از روش های جراحی با هداین سونوگرافی برای نتقال جنین استفاده نمود . البته این تکنیک بطور نادر مورد استفاده قرار می گیرد . تلاشهای اولیه برای استفاده از این تکنیک ناموفق بوده است .(68) هرچند انجام موفقیت آمیز انتقال جنین بروش ترانس میومتریال با هداین سونوگرافی ترانس واژینال و انتقال ترانس یورترال بکمک سونوگرافی ترانس ابدومینال گزارش شده است .(69)در مطالعه بر روی یک سری از بیماران میزان حاملگی (5/36 % از طریق واژینال و (70) گزارش شد و در یک ترایال مستقل و کوچک دیگر همان میزان حاملگی گزارش شد.(71) یک مطالعه راندومایز آینده نگر نتوانست اختلافی را در انتقال ترانس سرویکال با ترانس میومتریال نشان دهد زیرا هیچکدام از 15 بیمار مبتلا به استنوز سرویکس در این مطالعه حامله نشدند . (72)
نتیجه گیری
عوامل مختلفی وجود دارند که میتوانند موفقیت انتقال جنین را دچار مخاطره نمایند.
هر کدام از این عوامل که احتمالا در میزان موفقیت IVF نقش دارند ممکن است دارای حد آستانه ای باشند و بیشتر از این حد منجر به شکست در IVF گردد. اگر انتقال جنین بداخل حفره رحم بطور مستقیم یا غیر مستقیم با شکست مواجه شود حاملگی زنده بهیچوجه اتفاق نخواهد افتاد ولی این فاکتورهای حساس بندرت اینقدر شدید هستند وبا توجه به تعداد زیاد متغییر های اغتشاش برانگیز مطالعه اثرات اندک تک تک آنها مشکل خواهد بود . مزایای سونوگرافی نیز ممکن است مربوط به تعداد محدودی از بیماران باشد که در آنها بدون دید مستقیم جنین ممکن است در محل نامناسبی قرار داده شود . متاسفانه شناسایی این موارد مشکل است لذا پزشک باید تصمیم بگیرد که آیا لازم است سونوگرافی روتین انجام گیرد یا فقط در مواردی که بنظر مشکل می رسد با استفاده از یک پروتوکل خاص مورد استفاده واقع شود .
علیرغم افزایش روز افزون استفاده از سونوگرافی روش "clinical touch" ممکن است برای عده ای عملی تر باشد اگرچه در بعضی از بیماران مزایای استفاده از سونوگرافی باید مد نظر قرار گیرد . (73) پیشنهاد استفاده همه جانبه از این وسیله هنوز زود است زیرا دلایل کافی مبنی بر بهبود پیش اگهی IVF با استفاده از سونوگرافی در دست نیست ولی استفاده از ان نیز اثر منفی در میزان موفقیت IVF نداشته است و میتوان با ایمنی کامل آن را در تمام موارد ترانسفر استفاده نمود. با توجه به ماهیت غیر تهاجمی این روش و اینکه معمولا بدون هزینه اضافی میتوان سونوگرافی ترانس ابدومینال را در زمان ترانسفر انجام داد ،لذا هدایت سونوگرافی ممکن است به یک روش روتین تبدیل گردد.
شما کامل ترین سایتی هستید که دیدم...ممنون
مرسی شما لطف دارید از اینکه این سایت فیلتر شده است واقعا ناراحتم !