X
تبلیغات
نماشا
رایتل

          


               هیستروسکوپی وبررسی حفره اندومتر  

 

                    در بیمار مبتلا به ناباروری 

                         ریچارد او برنی      و امین ا میلکی 


 انومالیهای رحمی در بیماران نابارور شیوع بالایی دارد و پره والانس  ان حدود50% است .(3-1) و بنظر میرسد این موارد در  30% از زوجها که بعلت نازایی مولتی فاکتوریال تحت درمانهای پیشرفته ناباروری قرار میگیرند نقش عمده ای داشته باشند.(4) در کسانی که تحت IVF قرار میگیرند در صورت وجود انومالیهای کاویته رحم میزان حاملگی پایین تری گزارش شده است .( 7-5)  پاتولوژی رحم فاکتور کلیدی در نتایج ناهماهنگ حاملگی در گیرندگان مشترک اووسیت در برنامه اهداء تخمک می باشد. (8) مهم اینست که اصلاح این انومالیها با افزایش میزان حاملگی همراه بوده است . (3) بنابراین بررسی زوجهای نابارور باید بررسی کاویته اندومتر را نیز شامل گردد . بطور سنتی بررسی های اولیه ناباروری شامل هستروسالپنگوگرافی برای تعیین باز بودن لوله های فالوپ  و بررسی حفره اندومتر می باشد .مدالیته های دیگر برای بررسی حفره اندومتر بعدها بوجود امدند . که اینها شامل سونوگرافی ترانس واژینال و سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی می باشند . پاتولوژی های مختلف رحمی میوانند برای باروری زیان اور باشند .اینها شامل پولیپهای اندومتر چسبندگیهای داخل رحم انومالی های مولرین  و موا جهه قبلی با دی اتیل استیل بسترول(DES) می باشد . در این فصل ما مدالیته های مختلف تصویر برداری را مرور نموده و بعلاوه ما تغییرات طبیعی اندومتر را که با این مدالیته ها ممکنست غیر طبیعی جلوه کند مرور خواهیم نمود .  

ادامه مطلب .......... 


هیستروسکوپی

در مقایسه با دیگر مدالیته های تشخیصی هیستروکوپی همچنان استاندارد طلایی می باشد. (جدول 1-2-7)

هیستروسکوپی در مطب جهت بررسی وضعیت کاویته اندومتر بتدریج کاربرد بیشتری می یابد. توانایی انجام این عمل در مطب بدنبال پیشرفتهای متعددی حاصل شد .

 اول : ساخت هیستروسکوپهای ظریفmm 5/3 -1/3  قابل انعطاف و mm 5-3 سخت(Rigid) نیاز به دیلاتاسیون وسیع سرویکس را مرتفع ساخته است

دوم : پیشرفت در داروهای بیهوشی تحمل بیمار را بالاتر برده است

در نهاین ساخته شدن یک الکترود بای پولار کواگزیال جهت استفاده با محلول اتساع کننده کریستالوئید ایننی عمل و تحمل بیمار را افزایش داده است . در بررسی قبل از عمل بیمار جهت هیستروسکوپی باید ابتدا یک سونوگرافی ترانس واژینال در مطب انجام گیرد بدین ترتیب در صورت وجود انومالهای رحمی با سایز بزرگ اسکرینینگ رحم با رزولوشن بالا بعمل می اید . بیمارانی که میوم ساب سروز  بزرگتر ازcm 5/1 یا مالفورماسیونهای ماژور دارند مناسب عمل در سرویس سرپایی نمی باشند و عمل جراحی باید در اتاق عمل صورت گیرد. بعلاوه سونوگرافی ترانس واژینال به تعیین پوزیشن رحم کمک میکند . دربررسی های بعمل امده توسط اولتراسوند(31) یا MRI  (32) در  74% تا 90% از بیماران نولی پار رحم بصورت انته ورس می باشد . در بیمارانی که رحم انته ورس دارند توصیه به اینکه در زمان هیستروسکوپی با مثانه پر حاضر شوند به راست شدن کانال سرویکویوترین کمک نموده و دیلاتاسیون سرویکس و سپس گذاشتن هیستروسکوپ را تسهیل می نماید. کنترا اندیکاسیونهای این عمل مشایهHSG  می باشد. در بیمارانی که مشکوک به وجود عفونت لگنی هستند هیستروسکوپی نباید تا زمان بهبودی کامل بیمار انجام گیرد. برای اینکه توانایی دیدن کاویته اندومتر به حد اپتیموم برسد عمل باید در اوایل یا اواسط فاز فولیکولار انجام گیرد همچنین بدین ترتیب از احتمال وجود حاملگی نیز جلوگیری میشود . عوامل فاروماکولوژیک برای به حداقل رساندن تداخل اندومتر با این عمل عبارت از داروهای ضد بارداری خوراکی و آگونیستهای GnRH می باشد . این درمانهای قبل از عمل به نازکتر شدن اندومتر در زمان انجام هیستروسکوپی کمک می نماید . در این صورت زمان اپتیمال انجام هیستروسکوپی

4 تا 5 هفته بعد از تجویز اگونیست GnRH می باشد. در بیمارانی که قرار است از یک محلول متسع کننده غیر الکترولیتی استفاده شود تجویز آگونیست GnRH برای اماده سازی اندومتر ممکنست ریسک اسیب سربرال در اثر هیپوناترمی ترقیقی را نیز کاهش دهد . (33)

در بیمارانیکه قرار است تحت IVF قرار گیرند میتوان براحتی عمل را در فاز تجویز ضد بارداری های خوراکی قبل از هیپراستیمولاسیون کنترل شده تخمدان (COH ) انجام داد. این زمانبندی نسبت به مواردی که بین هیستروسکوپی تشخیصی و انجام IVF فاصله طولانی تری بوده است با بهبود قابل توجهی در  میزان حاملگی همراه بوده است . (3) تحمل بیمار جهت انجام هیستروسکوپی در مطب با پیشرفتهای بعمل امده در زمینه داروهای ضد درد به حد اپتیموم رسیده است و مقبولیت بسیار عالی هیستروسکوپی تشخیصی با استفاده از اسکوپ mm 5 بدون بیهوشی گزارش شده است .(34) هر چند در مواردیکه علاوه بر هیستروسکوپی تشخیصی احتمال مداخله جراحی نیز میباشد تجویز داردهای ضد درد توصیه میشود. رزیمی شامل بنزودیازپین مانند دیازپام و یک نارکوتیک مانند استامینوفن با هیدروکودون و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی مانند کتورولاک داخل عضلانی در صورت ترکیب با بلوک پاراسرویکال درد را بخوبی کنترل خواهد نمود . بطور آلترناتیو دادن سدیشن در حالت بیداری با  فنتانیل و میدازولام داخل وریدی را نیز میتوان بهمراه بلوک پاراسرویکال استفاده نمود . معمولا بیمارانی که سدیشن در حالت بیداری دریافت میکنند برای ایجاد انالژزی خوب به بیش از mg 1 میدازولام و ụg100 فنتانیل نیاز نخواهند داشت . بلوک پاراسرویکال با لیدوکائین 1% بدون ادرنالین که 7-5 میلی لیتر در هر طرف سرویکس در ساعت 4 و 8 تزریق میشود  صورت میگیرد .

هیستروسکوپ ها برای مصارف مطب امروزه در دو نوع قابل انعطاف و سخت تولید میشوند . برای استفده در مطب معمولا قطر داخلی mm 5 و کمتر مناسب تر است زیرا در اینصورت به حد اقل دیلاتاسیون سرویکس نیاز خواهد بود . مهم اینست که این اسکوپ ها در این اندازه نیز هنوز یک کانال اپراتیو دارند . زاویه دید انها نیز در سطح افقی از صفر تا 70 درجه میتواند متفوات باشد . اگر چه بیشتر از اسکوپهای سخت استفاده میشود ولی اسکوپهای قابل انعطاف در صورت مشکل بودن عبور از زاویه سرویکویوترین و یا برای دیدن استیوم در بیمارانیکه فانلینگ(Funneling) کورنه آ دارند حائز مزیت می باشد. البته این حالتها نادرند و انتخاب هیستروسکوپ بستگی به نظر شخصی و راحتی جراح دارد .

مواد متسع کننده مورد استفاده در مطب شامل انواع گاز و مایع می باشد .

(جدول 2-2-7)  در حال حاضر تنها گازی که بعنوان ماده متسع کننده مورد استفاده است دی اکسید کربن می باشد . این گاز باید توسط دستگاهی که مختص هیستروسکوپ بوده و فلو ماگزیمم ان mL/minute  100 و فشار ماگزیمم ان mmHg100  است مورد استفاده قرار بگیرد . (35)در گذشته استفاده از دستگاههای گاز مختص لاپاروسکوپی  در هیستروسکوپی منجر به موارد امبولی گازی شده است .

مدیاهای مایع نیز شامل دو گروه با  ویسکوزیته کم و زیاد می باشد.

Hyskon (32% dextran 70, 10% dextrose in water) نمونه ای از مواد با ویسکوزیته بالا می باشد.از انجائیکه این محلول با خون مخلوط نمی شود دید بسیار خوبی را خصوصا در جریان هیستروسکوپی اپراتیو روی پاتولوژی های واسکولار اندومتر ایجاد می نماید . اگر چه غلظت بالای این ماده پاک نمودن ان را مشکل می سازد .مواد با ویسکوزیته پایین شامل محلولهای غیر الکترولیتی  مانند گلیسین سوربیتول و مانیتول و محلولهای الکترولیتی می باشد . محلولهای غیر الکترولیتی در تکنیکهای هیستروسکوپیکی که در انها از  کوتر منوپلار استفاده میشود ایده ال می باشند.  بجز مانیتول بقیه این محلولها هیپواسمولار هستند و لذا باید اندازه گیری دقیق مایعات برای کاهش کمپلیکاسیونهای ناشی از هیپوناترمی و کاهش اسمولالیته سرم مانند ادم مغز بعمل اید . از طرف دیگر مانیتول 5% ایزواسمولار بوده و در ضمن مزیت دیگر ان داشتن خاصیت دیورتیک می باشد .  محلولهای الکترولیتی نیز اگر چه میتوانند موجب افزایش حجم مایع شوند و با ریسک ادم ریه همراهند ولی ریسک هیپوناترمی بسیار کمتر از محلولهای غیر الکترولیتی می باشد . برای مقاصد تشخیصی بیشتر از محلولهای الکترولیتی استفاده میشود و بطور تیپیک کمتر از  یک لیتر از محلولهای کریستالوئید مانند نرمال سالین یا رینگر لاکتات برای این عمل کافیست .

ساخته شدن سیستم الکتروسرجیکال بای پولار کواگزیال استفاده از محلولهای الکترولیتی را نیز بعنوان مدیای متسع کننده  جهت اعمال اپراتیو  ممکن ساخته است .مطالعات متعددی نیز تحمل بسیار خوب بیمار را در جریان استفاده از روش بای پولار الکتروسرجیکال نشان داده اند . (38-36)جهت انجام هیستروسکوپی در مطب مقدمتا باید به اندازه کافی با بیمار صحبت شود تا اضطراب بیمار به حداقل رسیده و تحمل وی نیز حین انجام عمل افزایش یابد .بعد از پرپ استریل واژن سرویکس به ارامی دیلاته میشود تا به قطر کافی جهت استفاده از هیستروسکوپ برسد . سپس اسکوپ زیر دید مستقیم وارد میشود . در مواردیکه ورود از پیوستگاه سرویکویوترین مشکل باشد از سونوگرافی شکمی ممکنست جهت هداین و ورود هیستروسکوپ استفاده شود . هنگام عبور اسان دیلاتاتور ها و هیستروسکوپ نگران کننده است زیرا درست در این مرحله از عمل  بیشتر پرفوراسیونها اتفاق می افتند . میزان پرفوراسیون رحم بدنبال این عمل 1/0 تا 4/1 % است (40) هر چند با مثانه پر در بیماری که رحم انته ورس دارد و هداین سونوگرافی و مشاهده کانال سرویکس با هیستروسکوپ امکان این کمپلیکاسیون بطور قابل توجهی کاهش می یابد هرچند از بین نمی رود . وقتی هیستروسکوپ وارد حفره رحم شد با تنظیم شدت فلو مدیای متسع کننده در حد اقلی که دید خوبی از حفره رحم حاصل شود ناراحتی بیمار راکمتر می کند . بررسی کامل کاویته رحم بعمل می اید . با اسکوپ های مایل دیواره خلفی رحم بخوبی دیده میشود و برای دیدن دیواره قدامی و طرفی باید اسکوپ را کج نمود. در اخر ناحیه کورنه آ و استیوم لوله ها بررسی میشود . در دسترس بودن سیستم های ویدئو مانیتورینگ با ایجاد تصاویر زنده تجربه بیمار را افزایش داده و مشاوره بعد از عمل با وی را اسانتر می گرداند. مهمترین فایده هیستروسکوپی قدرت درمان سریع بسیاری از پاتولوژیهای دیده شده می باشد . (جدول 3-2-7) بیشتر هیستروسکوپهایی که در مطب مورد استفاده قرار می گیرند دارای یک کانال اپراتیو نیز می باشند که ز طریق ان ابزارهای متفاوتی را میتوان وارد نمود. برداشتن پولیپهای اندومتر با استفاده از فورسپس های گراسپر امکان پذیر است . از قیچی نیز برای بریدن سینشیا های درون رحم یا سپتوم استفاده میشود .برداشتن میومهای ساب موکوز نیز با استفاده از الکترود بای پولار کواگزیال انجام میشود. انواع مختلف نوک وسیله جراح را قادر میسازد که نوع مناسب را برای هر عمل خاص انتخاب نماید . جالب اینست که تمامی این اعمال جراحی با استفاده از محلولهای مدیای الکترولیتی امکان پذیر است . مطالعات نتایج بسیار خوبی از اعمال جراحی با هیستروسکوپی در مطب را با میزان موفقیت 98% تا 100% گزارش کرده اند . (43-41)

بروز کمپلیکاسیون بدنبال هیستروسکوپی در مطب نادر بوده و میزان ان 28/0 % تا 7/2% می باشد . (45و44) میزان کمپلیکاسیون با نوع عمل جراحی که انجام گرفته مرتبط بوده است . عفونت خونریزی اثرات افزایش  حجم مایع پارگی سرویکس و پرفوراسیون رحمی امکان پذیر می باشد . بررسی بسیار بزرگ رتروسپکتیو هیستروسکوپی های اپراتیو بعمل امده در مراکز متعدد میزان عفونت را 01/0 % نشان داد. (46) هر چند محققین مطمئن نبودند که در بعضی از این اعمال آنتی بیوتیک پروفیلاکتیک استفاده شده باشد . در بیمارانی که بنظر میرسد در معرض ریسک اندومتریت باشند پروفیلاکسی قبل از عمل (پری اپراتیو )  با یک آنتی بیوتیک سرپایی مانند داکسی سایکلین بهتر است توصیه گردد.

خونریزی در حدی که نیاز به مداخله داشته باشد  در 5/0 %  تا  9/1 %  از موارد هیستروسکوپی اپراتیو گزارش شده است. البته در صورت انجام هیستروسکوپی در مطب این رقم پائین تر بوده است . برای درمان این حالت تامپوناد با گذاشتن کاتتر فولی با بالون mL30 و یا پک نمودن داخلی رحم با استفاده از  وازوپرسین رقیق شده  توصیف شده است . (  48 و47) لازمست که مشخص شود خونریزی در اثر پرفوراسیون رحم بوده یا خیر . پرفوراسیونهای طرفی رحم یا پرفوراسیونهای سرویکس میتوانند موجب خونریزی شدیدی شوند . در نهاین افزایش حجم مایع نیز یکی از عوارض است که با کاهش مایع جذب شده میتوان از ان اجتناب نمود  و اصول مانیتورینگ ان قبلا منتشر شده است . (39) اگرچه سایز بیمار و شرایط سلامت وی در تعیین استانه کاهش حجم مایع دخیل هستند ولی اگر میزان کاهش حجم مایع درصورت استفاده از مدیای عیر الکترولیتی به mL1500 و با محلولهای الکترولیتی به mL2500 برسد عمل جراحی باید متوقف گردد. در مطب استفاده از محلولهای الکترولیتی ارجح تر می باشد زیرا با سکلهای هیپوناترمی  همراه نمی باشد . جذب زیاد از حد محلولهای الکترولیتی در جریان هیستروسکوپی منجر به ادم ریه شده است لذا مانیتورینگ مایعات بطور پروفیلاکتیک ضروری می باشد .

پاتولوژیهایی که کاویته اندومتر را تحت تاثیر قرار میدهند .

پاتولژیهای رحمی که اثرات سوئی در لانه گزینی جنین داشته اند عبارتند از پولیپهای اندومتر لیومیوم سپتوم رحم سینشیای داخل رحمی و DES .

لذا پاتوژنز و روش درمان هر کدام از این موارد ارزش مرور را دارد .

پولیپ های اندومتر

پولیپ های اندومتر  شایعترین یافته های داخل رحمی در بیماران نابارور می باشد . (شکل 4-2-7) حتی در غیاب خونریزی غیر طبیعی رحمی پولیپهای اندومتر ممکنست در بیماران نابارور دیده شوند . انسیدانس پولیپ های اسمپتوماتیک در بیماران نابارور متغیر و از 10% تا 32% گزارش شده است . (49و43)

اثرات استروژن در گردش در ایجاد پولیپهای اندومتر بخوبی شناخته شده است . در بیمارانی که قبل از IVF تحت هیستروسکوپی قرار گرفتند بالا بودن انسیدانس پولیپهای رحمی ممکنست ثانویه به هیپر استروژنمی در اثر استفاده قبلی از گنادوتروپین بوده باشد . بعلاوه شیوع پولیپ ها با افزایش سن بیمار بیشتر میشود . پولیپ ها یا اسمپتوماتیک هستند و یا با خونریزی های غیر طبیعی رحم همراهند . شکل ظاهری پولیپ های رحم بصورت صورتی خاکستری تا سفید  با سطح صاف و براق می باشد. نوک یا تمام قسمتهای پولیپ ممکنست هموراژیک باشد . پولیپها بیشتر در فوندوس و نواحی کورنه آل رحم دیده میشوند و اندازه انها از چند میلی متر تا انهایی که کل کاویته رحم را فرا میگیرد متفاوتست . تعدادی از پاتولوژی های  دیگر نیز مانند هیپرپلازی و کارسینوم اندومتر  و سارکوم ممکنست ظاهر پولیپوئید داشته باشند . لذا مهم است که از نمونه های پولیپ خصوصا انواع بزرگ و انهایی که  ظاهر غیر معمول دارند بررسی پاتولوژیک بعمل اید . مقایسه ای از قدرت  انواع مختلف مدالیته های تصویر برداری  در تشخیص پولیپ در بیماران نابارور در جدول 4-2-7 اورده شده است .

از انجائیکه انسیدانس پولیپ در بیماران نابارور بخوبی مشخص شده  ارزش اتیولوژیک این یافته اخیرا  روشن شده است .در یک مطالعه رتروسپکتیو بیمارانی که در جریان COH پولیپ تشخیص داده شده بود تمایل به افزایش میزان سقط خودبخود دیده میشد . (50) یک مطالعه پروسپکتیو در 224 خانم نابارور که تحت هیستروسکوپی قرار گرفته بودند میزان 50% حاملگی را بدنبال پولیپکتومی گزارش نمود. (51) در نهاین یک مطالعه پروسپکتیو راندومایز در 215 بیمار نابارور با تشخیص سونوگرافیک پولیپ اندومتر انجام شد تا اثر پولیپکتومی را در ناباروری بررسی نماید . (18)

بیماران به دو گروه تقسیم شدند که یا پولیپکتومی به روش هیستروسکوپی و یا  هستروسکوپی تشخیصی و بیوپسی پولیپ انجام میشد . متوسط اندازه پولیپ در هر دو گروه mm 16 بود .

 بیماران در بازوی پولیپکتومی در مقایسه با گروه بیوپسی پولیپ  ریسک نسبی 1/2 ( 9/2- 5/1 .CI 95%) برای بروز حاملگی داشتند  و 65% از حاملگی ها در گروه پولیپکتومی خود بخود اتفاق افتاد . جالب اینکه مولفین ارتباطی را بین اندازه پولیپ و پیامد حاملگی مشاهده نکردند  که نشان میداد وجود پولیپ اندومتر احتمالا یک  تداخل بیوشیمیایی  با لانه گزینی داشته است . بطور خلاصه  یافته ها امروزه  از برداشتن پولیپهای اندومتر جهت رساندن پیامد بارداری به حد اپتیموم  حماین می نمایند .

لیومیومها

لیومیومها شایعترین تومورهای رحم هستند و بیشتر در زنان در سنین باروری خصوصا دهه 30 و 40 اتفاق می افتند. تاثیر فیبروئید در باروری بستگی به پارامترهای محل تعداد  و اندازه دارد . انواع لیومیومها عبارتند از ساب سروز اینترا مورال  و ساب موکوز . میومهای ساب موکوز بعلت نامناسب بودن سطح انها برای لانه گزینی و اثر فضاگیر آنها  واضحا با ناباروری و سقط ارتباط دارند . این میومها بصورت یک توده گرد ی هستند که بدرجات مختلف بداخل کاویته اندومتر برامدگی پیدا میکنند و اندومتر روی انها ممکنست  آتروفیک محتقن اولسره و یا هموراژیک باشد . با توجه به محل انها که داخل کاویته می باشد فیبروئیدهای ساب موکوز را ممکنست بتوان بروش هیستروسکوپی کاملا برداشت . (شکل 5-2-7)

مقایسه ای از مدالیته های مختلف تصویر برداری در تشخیص میومهای ساب موکوزال در جدول 5-2-7 اورده شده است . سونوهیستروگرافی و هیستروسکوپی  در تشخیص میوم ساب موکوز قدرت برابر دارند . اگرچه SIS این مزیت را دارد که میتوان  تمام اقطار ضایعه را نیز اندازه گیری نمود. ضمیومهای ساب موکوز کوچک را نیز ممکنست بتوان همزمان با هیستروسکوپی در مطب برداشت .

اثر میومهای اینترا مورال ( بیش از 50% از میوم داخل میومتر قرار دارد) در باروری مورد کنتراورسی می باشد . هرچند چند مطالعه کاهش میزان لانه گزینی و حاملگی را در زنان مبتلا به میومهای اینترامورال نشان داده اند(54و53 ) ولی دیگران اثر سوئی را مشاهده نکرده اند ( 56 -55 ) یک مطالعه اثر وابسته به سایز را در میومهای اینترامورال نشان داد و انهایی که بزرگتر از 4 سانتیمتر بودند با میزان پایین تر حاملگی در IVF/ICSI همراه بودند. (57) مکانیسمی که میومهای اینترامورال باروری را تحت تاثیر قرار میدهند اثبات نشده است .بنظر میرسد با  ایجاد تغییرات در جریان خون رحمی ترشح سیتوکین های موضعی  و / یا پروفایل بروز ژن  مرتبط باشد .

در نهاین تاثیر لیومیوم همراه با سایر بیماریهای وابسته به استروژن مانند اندومتریوز ادنومیوز و پولیپ های اندومتر در ناباروری ممکنست کاملا در ارتباط با یکدیگر باشد . با وجود این در بررسی دقیق شش مطالعه ایکه قبلا منتشر شده بود نتیجه گرفته شد که تنها فیبروئیدهای اینترامورالی که موجب بهم خوردن کاویته اندومتر و تجاوز به ان شده بودند باروری را کاهش میدادند. (58) اثرات مفید برداشتن این ضایعات برهم زننده کاویته رحم در مطالعه case control اخیر اثبات گردید . (59) نهاینا مطالعات همچنان در یافتن تاثیر میومهای ساب سروز ( مساوی یا بیشتر از 50% از میوم فراتر از حد کنتور خارجی رحم واقع شده است) در باروری با شکست مواجه شده اند .

سپتوم رحمی

سپتوم رحم شایعترین نقص بهم پیوستگی مولرین با انسیدانس 3-2 % می باشد.(60)

سکل کلینیکی ناشی از سپتوم رحم ممکنست شامل ناباروری  - سقط خودبخود در سامه اول یا دوم یا کملیکاسیونهای تریمستراخر حاملگی باشد . اگرچه پیامد حاملگی در حضور یک انومالی رحمی بستگی به محل لانه گزینی  بلاستوسیست در ان سیکل خاص دارد واین نکته شاید بتواند مواردی را که بیمار با داشتن سپتوم رحم  و حتی بعد از یک زاینان ترم سقطهای مکرر را تجربه می نماید توصیف نماید.

سپتوپلاستی هیستروسکوپیک نشان داده شده است که میزان سقط خود بخود را در بیماران مبتلا به سپتوم رحم  بطور قابل توجهی کاهش داده است  و درمان جراحی در بیمارانیکه سپتوم شناخته شده داشته و سابقه سقط های مکرر دارند اندیکاسیون دارد . (61) اندیکاسیون اصلاح جراحی سپتوم زمانی که شکاین فعلی بیمار ناباروری می باشد کمتر مشخص است . میان هفت سری از بیماران که متروپلاستی هیستروسکوپیک جهت درمان سپتوم رحم در بیماران نابارور صورت گرفت میزان حاملگی بطور کلی بعد از درمان 48% بود .(61) ولی همچنان انجام درمان جراحی در بعضی از بیماران نابارور منطقی بنظر میرسد زیرا سپتوپلاستی ممکنست شانس داشتن یک تولذ زنده را با کاهش ریسکهای مرتبط از قبیل سقط خود بخود و پره ترم لیبر به حد اکثر برساند.

رزکسیون سپتوم در جریان هیستروسکوپی اغلب بکمک قیچی یا رزکتوسکوپ و یا لیزر صورت میگیرد . سیستم الکترود سرجیکال بای پولار کواگزیال نیز با مزیتی که در توانایی استفاده از مدیای متسع کننده کریستالوئیدی دارد با موفقیت جهت رزکسیون سپتوم در هیستروسکوپی مورد استفاده قرار گرفته است .(62)

سینشیا های داخل رحم

از میان 74 بیماری که جهت  انجام IVF تحت هیستروسکوپی تشخیصی قرار گرفتند   5/13 % مبتلا به چسبندگی داخل رحمی بودند . (49) علل چسبندگیهای داخل رحم اغلب ایاتروژنیک می باشند و معمولا بیمار قبلا سوابقی دال بر کمپلیکاسیونهای حین عمل یا بعد از عمل بدنبال کورتاژ رحم جهت منوراژی ختم حاملگی یا خونریزی پست پارتوم دارد  .سایر علل سینشیا های داخل رحم عبارتند از عفونتهای داخل رحمی با عواملی از قبیل شیستوزوما و مایکوباکتریا می باشد . در بعضی از کشورهای جهان سوم اندومتریت توبرکولوز ممکست عامل عمده ناباروری در اثر فاکتور رحمی باشد .(63) اندومتریت توبرکولوز با سایر انواع اندومتریت تفاوت دارد و اسکار رحمی و ناباروری  سکل قابل توجه ان حتی بعد از درمان می باشد . (64)انواع شدید سندرم اشرمن با امنوره بهم خوردگی های سیکل قاعدگی سقط خود بخود و سقط مکرر در ارتباط بوده است .

وجود چسبندگی داخل رحمی را میتوان در سونوگرافی مشاهده نمود .(شکل 6-2-7) انجام TVS  در وسط سیکل ( اندومتر سه لایه ) بجای انجام ان در اوایل قاعدگی چسبندگیهای ظریف داخل رحم را بهتر مشخص می کند . (40)

روش انتخابی در درمان سینشیاهای داخل رحمی انجام رزکسیون با هیستروسکوپ می باشد . (شکل7-2-7)جهت جلوگیری از تشکیل مجدد چسبندگی بعد از عمل از استروژن تراپی تنها یا همراه با گذاشتن یک وسیله داخل رحم در حین عمل مانند کاتتر فولی کودکان بمدت 7 روز استفاده میشود . بنظر میرسد استروژن موجب ترمیم سریع بافت اندومتر بعد از عمل شده و از ایجاد بافت اسکار جلوگیری می نماید . رژیم تیپیک تجویز استروژن کنژوگه با دوز mg 5-5/2 در روز بمدت یک تا دو ماه می باشد . درمان جراحی چسبندگیهای داخل رحم بسیار موثر بوده است و با میزان حاملگی بالای  80%  در موارد خفیف تا متوسط چسبندگی همراه بوده است . (65)

مواجهه با DES

مواجهه دوران جنینی زنان با DES موجب افزایش ریسک مالفورماسیونهای مادرزادی دستگاه تناسلی و کمپلیکاسیونها حاملگی از قیبل پره ترم لیبر و نارسایی سرویکس میشود . (66) در یک مطالعه تقریبا 70% از زنانی که در داخل رحم در معرض DES قرار گرفته بودند در HSG انومالیهای رحمی داشتند . شایعترین یافته رحم T  شکل بود . (67) اینکه ایا زنانی که در معرض DES  قرار گرفته اند میزان بالای ناباروری نیز دارند معلوم نیست . (68) یک محقق گزارش نمود که کاهش باروری در این زنان بشتر هنگامی که سگمان فوقانی رحم کوچکتر شده باشد  شایعتر است (69) مطالعه این سوال مشکل است  زیرا انواع و درجات بسیار مختلفی از انومالیهای رحم لوله و سرویکس در اثر مواجهه با DES وجود دارد .بعلاوه بعضی از انومالیها ممکنست سایر فاکتور های دخیل در ناباروری را نیز تشدید نماید مثلا انومالی های سرویکس ممکنست موجب تولید موکوس در حد ساب اپتیمال گردد و یا استنوز سرویکس موجب قاعدگی رتروگرید و ایجاد اندومتریوز بدنبال ان باشد و در حقیقت در یک مطالعه کوهورت بزرگ که اخیرا انجام شد در بیمارانی که بیماری انها با لاپاروسکوپی به اثبات رسیده بود ریسک اندومتریوز در زنانی که در مواججه با DES قرار گرفته بودن بطور قابل توجهی بیشتر بود (8/2-2/1  CI و8/1 PR ) (70)

بطور کلی اگر بیماری که در مواجهه با DES قرار گرفته است در HSG انومالی رحمی داشته و سابقه بیش از یک تا دو سال نازایی اولیه را نیز داشته باشد پروگنوز وی برای حاملگی بعدی بسیار پایین خواهد بود .(71)متروپلاستی برای تصحیح رحم های T شکل و هیپوپلاستیک در اثر مواجهه با DES ارزش اثبات شده ای ندارد و بطور روتین توصیه نمی شود . نتایج درمان IVF نیز در این بیماران خوب نیست اگر چه پاسخ تخمدان به COH در این افراد در مقایسه با بیماران با ناباروری توجیه نشده که در معرض DES قرار نگرفته اند مشابه بوده است . مواجهه با DES با میزان بسیار پایین لانه گزینی در IVF همراهست .(72) در ایالات متحده مصرف DES در سال 1971 متوقف شد وشناسایی  سکلهای ایجاد شده با توجه به اینکه این زنان سنین باروری را سپری نموده اند رفته رفته نادر تر می شود  .

نتیجه گیری

با توجه به شیوع انومالی های داخل رحم بررسی دقیق کاویته اندومتر در بیماران نابارور ارزش حیاتی دارد . تسلیحات پزشک برای حصول این بررسی شامل مطالعات رادیولوژیک و اندوسکوپیک می باشد . انتخاب اینکه از کدام مدالیته استفاده شود بستگی به عوامل متعددی از قبیل دسترسی قابل اعتماد بودن  و هزینه ان دارد . سابقه بیمار ممکنست اطلاعاتی را در دست بگذارد که احتمال وجود ضایعه خاصی مطرح گردد و حساسیت روشهای مختلف در تشخیص این ضایعه خاص میتواند در انتخاب نوع روش تعیین کننده باشد . سونوگرافی ترانس واژینال به اسانی بررسی اولیه رحم و تخمدانها را مقدور می سازد . HSG ضایعات داخل کاویته را در کنار بررسی فونکسیونل لوله های فالوپ نشان میدهد. سونوهیستروگرافی  وهیستروسکوپی مشاهده عالی پاتولوژی های اندومتر را ممکن می سازند . هیستروسکوپی در مطب اجازه میدهد تا بعضی از ضایعات همزمان درمان  گردند . شناخت کامل پاتولوژی های اندومتر که ممکنست باروری را کاهش دهند در ارائه بهترین روش جهت درمان بیماران نابارور  مفید خواهد بود .