تشخیص و درمان سپتوم رحمی

فصل 1-8     

                            بررسی و درمان سپتوم رحمی 

                                      "   اریک جی بی یر  " و  " ادی ال دریان  "  

آنومالی های رحمی جزو آنومالیهای مادرزادی نسبتا شایع میباشند و سپتوم رحمی شایعترین انهاست.(جدول 1-1-8 ) (1) خصوصا در بیماران با سقط مکرر احتمال وجود ا نومالی رحمی 27-15 درصد است.در گدشته درمان سپتوم رحم بطریق لاپاراتومی و با اعمال جراحی  تامپکینز و یا  جونز انجام میگرفت.این اعمال جراحی هر چند موفقیت آمیز بودند ولی موربیدیته بالایی  از قبیل نیاز به انجام لاپاراتومی و اقامت طولانی مدت در بیمارستان . نیاز به انجام سزارین بعدی و ریسک بالای چسبندگی بهمراه داشتند.اخیرا این بیماری به روش هیستروسکوپی و تکنیکهای کمتر تهاجمی درمان میشود.این فصل در مورد چگونگی تشکیل دستگاه ژنیتال در دوره جنینی و اختلالات مولرین بحث می نماید و روش بررسی بیماران قبل از درمان – انتخاب کاندیدهای مناسب برای انجام عمل جراحی – روشهای تکنیکی انجام عمل جراحی – توصیه های بعد ار عمل و نتایج حاصله از روشهای مختلف درمانی مورد بررسی قرتر گرفته و عوارض خاص این اعمال جراحی مرور میگردد. 

بقیه در ادامه مطب ............. 

جنین شناسی :

از انجائیکه مطالعه کراس سکشنال خوبی در این مورد صورت نگرفته است میزان شیوع واقعی آنومالی مولرین در میان جمعیت عمومی جامعه مشخص نیست . ولی احتمال میرود که شیوع ان بین یک تا شش درصد باشد . انواع مختلفی از این ناهنجاریها نیز به چشم میخورد .

انجمن باروری امریکا ( امروزه انجمن طب باروری امریکا نامیده میشود) کلاسیفیکاسیونی را منتشر نموده است که برای طبقه بندی این انومالیها در میان جراحان مورد استفاده قرار میگیرد. ( جدول 2-1-8 و 1-1-8 ) (2)

بنظر میرسد شیوع این موارد در بیمارانی که سابقه سقط مکرر داشته اند (   آر پی آل )  بیشتر از   جمعیت عمومی جامعه می باشد.

و همکاران   (3)   در مقایسه کسانی که سابقه سقط مکرر داشتند با Salim

افراد معمولی جامعه در یافتند که میزان شیوع این آنومالی ها در کسانی که سابقه سه  یا بیشتر سقط قبلی داشته اند 9/6 درصد و در کسانی که چنین سابقه ای نداشتند 7/1 درصد بود. هیپوتز های مختلفی در مورد علت و  وسعت انومالیهای ایجاد شده داده شده است . تئوری که از همه برجسته تر است بیان میدارد  که ابتدا مجاری مولرین به یکدیگر می پیوندند تا ساختمان واحدی را تشکیل دهند. این عمل در موقعیت کودال نسبت به توبرکل مولرین اتفاق می افتد و در جهت سفالیک ادامه مییابد. لذا در نهایت حفره واحدی تشکیل می گردد و در وشط آن دیواره ایست که این دیواره کم کم جذب میشود.

با توجه به انواع مختلفی از  آنومالی که وجود دارد در اوایل قرن اخیر پیشنهاد شد که جذب این دیواره از هر نقطه ای میتواند شروع شده و در جهات مختلف ادامه یابد.

بدین ترتیب آنومالی های  مولرین در اثر بروزاختلالاتی در مراحل طویل شدن مجاری مولرین – بهم چسبیدن غیر طبیعی آنها و اختلال در جذب یا کانالیزاسیون رخ میدهد.اخیرا چند مورد از بیمارانی که سپتوم رحمی و دوپلیکاسیون سرویکس و سپتوم واژن داشته اند گزارش شده است که با هیپوتز قبلی تطابق ندارد (5و4 )

و همکاران (6) تئوری الترناتیوی را نتیجه گرفتند که بیان مینمایدMuller  لذا

در شروع هفته دهم قسمتهای انتهایی مجاری مولرین ( بین ایسم در قسمت کرانیال و سینوس اوروژنیتال در سمت کودال )  از سمت مدیال به یگدیگر می پیوندند. بدین ترتیب حفره واحدی تشکیل میشود که تبدیل به قسمت فوقانی واژن و سرویکس و ایسم می گردد . جالب اینست که انها پیشنهاد نمودند که در قسمتهای فوقانی در اصل فیوژن واقعی صورت نمیگیرد بلکه در پیوستگاه سه گوش بین دو مجرای مولرین تقسیم سریع سلولها صورت گرفته و دو مجرا را با یکدیگر و قسمتهای پایین متصل می سازد . سپس همانند تئوری اولیه پدیده جذب شروع میشود . در این مدل اگر اتصال اولیه بطور صحیح صورت نگرفته  ولی فیوژن  فوقانی اتفاق افتاده باشد . بیمار میتواند هم سپتوم واژینال و دو سرویکس  و هم یک رحم  با حفره واحد و سپتوم رحمی داشته باشد. همانطور که در بیماران قبلی گزارش شده بود .

مورفولوژی

مورفولوژی سپتوم رحم علت پیش آگهی بد بارداری در بیماران مبتلا به این عارضه شناخته شده است .شایعترین هیپوتز در این زمینه کاهش واسکولاریته سپتوم را  علت  کاهش لانه گزینی و کاهش فونکسیون جفت معرفی نموده است . گروههای متعددی این مورد را بررسی نموده اند تا مشخص کنند که ایا اختلافات موجود بین ساختمان سپتوم با سایر قسمتهای رحم موجب این میزان از دست رفتن باروری میشود یا خیر.

(  10) در 63 بیماری که تحت متروپلاستی قرار گرفته بودند Sparac et al

با رزکتوسکوپ بیوپس بعمل آوردند.. آنها در بررسیهای قبل از عمل توسط سونوگرافی داپلر مشاهده نموده بودند که بافت سپتوم حاوی واسکولاریته مشابه  با شریانهای رادیال می باشد و در بررسی هیستوپاتولوژی نمونه های بدست آمده نیز بافت همبند و بافت میومتریال یافت شد . آنها نتیچه گرفتند که بافت عضلانی موجود در سپتوم احتمالا انقباضات نامنظمی را ایجاد مینماید که ریسک سقط را افزایش می دهد .

( 11) بررسی دقیقتری را بعمل آورده و بجز ساختمان خود Fedele et at

سپتوم از اندومتر پوشاننده سپتوم نیز بهمرا ه اندومتر دیواره لترال رحم نمونه تهیه کردند. با استفاده از میکروسکوپ الکترونی اسکن کننده  تغییرات زیر را در اندومتر پوشاننده سپتوم گزارش نمودند: کاهش تعداد منافذ غدد – سلولهای بدون مژک نا منظم که میکرو ویلی بندرت در انها دیده میشد و و مژک سازی ناقص در سلولهای مژک دار و کاهش نسبت سلولهای بدون مژک نسبت به سلولهای

مژکدار.

آنها معتقد بودند که این تغییرات موجب کاهش حساسیت سلولهای اندومتر پوشاننده سپتوم شده و ممکن است در میزان تمایل به گرفتن جنین تاثیر داشته باشند.

بررسی

بیشتردر بیمارانی که  برای تشخیص علت سقط مکرر مورد بررسی قرار میگیرند سپتوم رحم تشخیص داده میشود. در این گروه بررسی کامل تمام عواملی که میتوانند موجب سقط مکرر شوند باید انجام گیرد .

هیستروسالپنگوگرافی یکی از تکنیکهایی است که برای تشخیص ناهنجاری رحمی و مولرین مورد استفاده قرار میگیرد. انجام این روش نسبتا آسان بوده و با هزینه کمتری نسبت به جراحی همراهست.در این روش  حفرات رحم بخوبی مشاهده میشوند و میتوان اندازه سپتوم رحمی را تخمین زد . ( شکل 1-1-8).(12)

متاسفانه تصویر رادیولوژیک سپتوم رحمی تفاوت زیادی با رحم دو شاخ که به روش کاملا متفاوتی درمان میشود ندارد. در یک مطالعه فقط در 55 % موارد این دو در رادیولوژی قابل افتراق از یکدیگر بودند و تعیین حدود فوندوس رحم برای افتراق این دو بسیار مشکل بود . (13) بعلاوه اگر رحمی که بطور قابل ملاحظه ای آنته ورته یا رتروورس است  هنگام عکسبرداری با حالت مستقیم در اورده نشود و یا ماده رنگی با سرعت تزریق گردد وجود یک سپتوم کوچک ممکنست از نظر دور بماند. فایده هیستروسکوپی علاوه بر سهولت استفاده از ان  توانایی جهت بررسی وضعیت لوله ها نیز میباشد. از این روش در بررسی بعد از عمل نیز برای اثبات عدم وجود بقایای سپتوم استفاده میشود .

سونوگرافی اسانترین و کمتر تهاجمی ترین  راه برای بررسی رحم و همچنین سایر ارگانهای لگنی میباشد . اخیرا  سونوهیستروگرافی با تزریق سالین نیز برای  کمک به بررسی بیشتر حفره رحم بکار رفته است .

البته  هر چند سونوگرافی ترانس  واژینال نسبت به ترانس ابدومینال ارجح است ولی هر دو روش با موفقیت بکار برده شده است . در بررسی سونوگرافی  هنگامی که از یک کورنه به سمت کونه دیگر بررسی میشود  اطلاع زیادی از وضعیت فوندوس رحم بدست نمی اید  و خود سپتوم بصورت یک ناحیه اکوژنیک مجزا در داخل حفره اندومتر که بسمت سفالیک امتداد یافته است مشاهده میشود.

و همکاران ( 14) 100% حساسیت و 80% ویژگی را برای تشخیص Pellerito

سپتوم رحم به این روش گزارش کردند. ا لبرزی و همکاران (15) یک مطالعه پروسپکتیوترایال کوچک  ترتیب داده و قدرت  سونوهستروگرافی را در افتراق سپتوم رحمی از رحم دو شاخ مشاهده نمودند . انها با استناد به این یافته ها لزوم انجام لاپاروسکوپی را جهت تشخیص این مورد  زیر سوال بردند.

اخیرا سونوگرافی سه بعدی نیز بعنوان روشی پیشرفته در تشخیص آنومالی های مولرین توصیف شده است. ( شکل 2-1-8) (16).

(17) سونوگرافی سه بعدی را مورد بررسی قرار داده  ودر  6/91 % Raga et al

موارد مطابقت آن را با یافته های لاپاروسکوپیک نشان دادند. مطالعات بعدی تفاوت زیادی را در یافته های بدست آمده با سونوگرافی سه بعدی نسبت به سونوگرافی استاندارد دو بعدی نشان نداد (18)  ولی با توجه و حساسیت و ویژگی بالا و اسانتر بودن انجام سونوهیستروگرافی بنظر نمیرسد هزینه زیاد و عدم دسترسی وسیع به این تکنولوژی جدیدترقابل توجیه باشد.

هنوز هم یکی از مدالیته های تشخیصی برای تشخیصMRI

آنومالی مولرین  می باشد.(4)( شکل 4 -1-8 و 3-1-8) مطالعات متعددی نشان داده اند که این روش قدرت زیادی در افتراق انومالی های رحم بروش غیر تهاجمی خصوصا در موارد اناتومیک پیچیده دارد . (20و19 )

( 21)پیشنهاد کردند که  علائم سپتوم رحمی در  Fedele et al

MRI : ( Maximal fundal indentation <=10 mm

و زاویه 60 درجه یا کمتر بین لبه های داخلی همی کاویته های رحم میباشد.

( 22) روشهای اولتراسوند و هیستروسالپنگوگرافی Doyle et al

و ام ار ای  را برای تشخیص آنومالی های مولرین با یکدیگر مورد مقایسه قرار دادند. و به ترتیب در 96% و 85% و 6% موارد تشخیص اناتومیک صحیح بود. با توجه به هزینه بالای ام ار ای استفاده از انرا میتوان به موارد پیچیده تر یا زمانی که چند ناهنجاری مادرزای همزمان ممکنست وجود داشته باشد محدود کرد.

هیستروسکوپی بعنوان روش استاندارد در بررسی انومالی های داخل رحم باقی مانده است . علاوه بر این همچنان که گفته شد در این روش امکان انجام اقدام درمانی نیز وجود دارد . متاسفانه با هیستروسکوپی نمیتوان شکل خارجی رحم را بررسی نمود و لذا تشخیص قطعی سپتوم رحم از رحم دو شاخ فقط بکمک هیستروسکوپی مقدور نیست . بعنوان روش آلترناتیو لاپاروسکوپی یا سایر روشهای دیگر میتوان از کلدوسکوپی برای مشاهده کنتور خارجی رحم استفاده کرد.

23) بیماری را گزارش کردند که در ان بررسی   ( Scott, Magos

سونوگرافی قادر به افتراق سپتوم رحم از رحم دو شاخ نبود ولی با انجام کلدوسکوپی حین عمل هیستروسکوپی از وجود کنتور سالم فوندوس رحم اطمینان حاصل شد و اجازه داد تا سپتوپلاستی هیستروسکوپیک در همان زمان بعمل آید . ( شکل 5-1-8 ) البته لاپاروسکوپی همچنان بعنوان استاندارد طلائی در تشخیص انومالی های رحم و لوله ها بشمار میرود و این فرصت را فراهم می اورد که بتوان در حین انجام عمل اپراتیو توسط هیستروسکوپ بتوان محل عمل را مشاهده نمود.

عمل جراحی

قبل از عمل :

هنگامی که بررسی های اولیه بعمل آمده و تصمیم بر انجام عمل جراحی گرفته شد . شرایطی از قبیل زمان انجام عمل جراحی باید در نظر گرفته شود. عموما ما توصیه میکنیم که عمل جراحی در فاز فولیکولار و بلافاصه بعد ار اتمام سیکل پریود بیمار انجام گردد. در این هنگام حداقل بافت اندومتر وجود دارد که معمولا دید جراح را با مشکل مواجه میسازد و همچنین میزان  واسکولاریته  نیز حداقل است . در بیمارانی که در معرض خطر بالا قرار دارند کشت سرویکس گرفته میشود و اگر شکی به حاملگی بود تست حاملگی حتما بعمل میاید.

الترناتیو دیگری که بجای انجام عمل جراحی در فاز فولیکولار مورد استفاده قرار میگیرد استفاده از اگونیستهای هورمون آزاد کننده گنادوتروپین یا داروهایی از قبیل دانازول قبل از عمل است . نتایج استفاده از این داروها خصوصا هنگامی که برای متروپلاستی استفاده شده اند بانتایج خود عمل جراحی ترکیب شده است . مثلا  در مطالعه ای که توسط

( 24) انجام شد . نتایج استفاده از لوپرولید ( آگونیست Perino et al

هورمون آزاد کننده گنادوتروپین ) قبل از عمل سپتوپلاستی  با مواردی که  ازهیچ درمانی استفاده نشده بود  مقایسه شد . هیچ تفاوتی در طول مدت عمل جراحی – خونریزی حین عمل  یا نوع مدیا استفاده شده در دو گروه  مشاهده نشد . برعکس

(25) آنتاگونیست جی ان ار اچ را با دانازول بعنوان          Fedele et at

پیش درمانی قبل از عمل سپتوپلاستی با یکدیگر مقایسه کرده و نتیجه گرفتند که استفاده از دانازول انجام عمل جراحی را تسهیل نمود و نیز وارد نمودن رزکتوسکوپ نسز در این گروه اسانتر بود . هر چند ما در تجربیات قبلی خود از این داروها استفاده میکردیم ولی اخیرا در موارد سپتوم رحمی ساده ترجیح میدهیم که بیماران را در معرض عوارض جانبی این داروها قرار ندهیم هرچند میزان سود حاصله از انها نیز قابل چشم پوشی بوده وبا بهبود تکنیکهای جراحی قابل جبران می باشد. هر چند مواردی نیز ممکنست باشد که استفاده از این داروها مناسب بنظر رسد.

جراحی

نسبت به زمانی که متد تامپکینز و جونز روش استاندارد برای درمان سپتوم رحمی بود تکنیکهای جراحی دچار تحول عمده ای شده است . امروزه روش هیستروسکوپی جایگزین روش باز شده است مگر مواردی که وجود پاتولوژی دیگری انجام لاپاراتومی را ضروری سازد . هر چند حتی ر این موارد نیز بعلت کاهش احتمال عوارض بعدی باید انجام  درمان به روش هیستروسکوپی در اولویت قرار گیرد.

متدولوژی های مختلفی برای درمان وجود دارد که عبارتند از استفاده از جراحی هیستروسکوپی بکمک قیچی – رزکتوسکوپ – لیزر متروپلاستی و الکترود سوزنی بای پولار.

هیچیک از این روشها برتری خاصی نسبت به دیگری نداشته است. قبلا بحثهایی وجود داشت که استفاده از الکتروسرجری یا لیزر میتواند با ایجاد صدمه حرارتی به بافت میومتر اطراف موجب کاهش ترمیم و یا افزایش خطر ایجاد چسبندگی شود . ولی خوشبختانه رحم  و خصوصا اندومتر بطور وراثتی دارای قدرت ترمیم بسیار بالایی هستند و جایی را برای نگرانی باقی نمیگذارند.

فواید استفاده از قیچی و یا لیزر اینست که میتوان از محلولهای ایزوتونیک مانند سالین یا رینگر لاکتات حاوی الکترولیت استفاده نمود زیرا دیگر نیازی به استفاده از الکتروسرجری نمی باشد. بعلاوه قیچی را معمولا میتوان بجای رزکتوسکوپ با  قطر زیاد از داخل یک هیستروسکوپ جراحی با قطر کم  نیز رد  کرد.  بطور آلترناتیو میتوان از لوپ 180 درجه نیز همراه با رزکتوسکوپ میتوان استفاده نمود و با قطر بزرگتر ورود و خروج مایع بداخل رحم نیز بیشتر شده و دید بهتری را ایجاد مینماید.

هر چند مطالعات نشان میدهند که میتوان عمل متروپلاستی را  در صورت اثبات وجود سپتوم در بیمار بدون لاپاروسکوپی همزمان نیز انجام داد ولی بیشتر جراحان هنوز نیز ترجیح میدهند یک لاپاروسکوپ را جایگذاری نمایند تا از راهنمایی ان حین عمل بهره جویند. در ابتدای عمل باید مشخص گردد که ایا بیمار سپتوم واژینال نیز دارد ؟ در اینصورت میتوان ابتدا سپتوم واژن را برداشت تا دسترسی به حفرات رحم نیز اسانتر گردد. (19)

( شکل 6-1-8) معاینات لازم نیز باید قبلا صورت گرفته باشد تا معلوم گردد که بیمار یک یا دو عدد سرویکس دارد. پس از آن بررسی های تشخیصی برای اندازه گیری طول و قطر سپتوم . موقعیت استیومها و سایز نسبی دو حفره رحم و اینکه ایا پاتولوژی دیگری مانند پولیپ یا لیومیوم و چسبندگی داخل رحمی وجود دارد یا خیر. برحسب محل قرارگرفتن این موارد در رحم شاید لازم باشد ابتدا قبل از سپتوپلاستی عمل را از انها شروع کنیم. بسیار مهم است که هم پوزیشن رحم را خوب بدانیم و هم با استفاده از تناکولوم انرا در موقعیت میداگزیال قرار دهیم. وقتی که اناتومی بخوبی مشخص شد انسیزیون سپتوم را میتوان شروع نمود. در گذشته باورها بر این اساس بود که تمام سپتوم باید بریده و خارج گردد. امروزه واضح است که در تقریبا همه موارد  حتی در مورد سپتومهای ضخیم بندرت نیاز به خارج نمودن بافت خواهد بود. همانطور که سپتوم  به ارامی بریده میشود بافت بسمت انتریور و پوستریور کشیده میشود و نیاز به بریدن و خارج ساختن را مرتفع میسازد. همانطور که برش سپتوم ادامه می بابد ضرورت دارد که در خط وسط باقی بمانیم و اغلب براحتی برش به سمت پوستریور و حتی داخل اندومتر یا میومتر کشیده میشود. با انجام برش اهسته و بررسی محل برش روی سپتوم باید سعی شود که همواره در محل صحیح  انسیزیون صورت بگیرد همچنین در طول عمل نیز باید پیوسته به موقعیت قرار گرفتن استیومها توجه داشت تا بتوان عمق برش را تعیین نمود.بعضی از مولفین بیان کرده اند از انجائیکه سپتوم آواسکولار میباشد اولین جایی که خونریزی ظاهر شد باید بعنوان انتهای فوقانی سپتوم تلقی گردد. متاسفانه مدارکی که قبلا در مورد مورفولوژی سپتوم رحم ارائه شد با نمای کلینیکی خونریزی کم و اواسکولاریته سپتوم رحم  مطابقت چندانی ندارد . اگر لاپاروسکوپ در محل خود قرار دارد از ان میتوان برای تعیین عمق برش کمک گرفت.گاهی  مشاهده ترانس ایلومیناسیون میتواند نشانی از رسیدن به میومتر باشد. متاسفانه هیچ تکنیک دقیقی برای اندازه گیری طول انسیزیون ومحاسبه اینکه ایا انسیزیون کافیست یا مقداری از بقایای سپتوم باقی خواهد ماند  و نیاز به عمل مجدد خواهد بود و یا اینکه برش  بداخل میومتر گسترش پیدا نموده و در اینده با خطر پارگی رحم همراه خواهد بود وجود ندارد. کاستن از فشار داخل رحم به جراح امکان میدهد تا بهتر بتواند بررسی نماید که آیا نیاز به برش بیشتری می باشد یا خیر و ایا خونریزی از عروق کوچک  نیاز به کنترل دارد .

در موارد سپتوم کامل با یا بدون دوپلیکاسیون سرویکس شروع عمل جراحی بسیار مشکلتر خواهد بود. در این موارد یک کاتتر فولی در یکی از حفرات رحم گذاشته میشود و انسیزیون از داخل سپتوم یکی از حفرات رحم بداخل حفره دیگر بعمل می اید. (26) (شکل 7-1-8 ) هر چند تعدادی از مولفین توصیه نموده اند که ازانجام انسیزیون برای یکی نمودن سرویکسها باید اجتناب شود ولی یافته های اخیر نشان میدهد که این کار لازم نیست و ممکنست طول و سختی عمل را افزایش دهد بدون اینکه تاثیری در پیش اگهی بیمار داشته باشد. (27)

در جریان عمل سپتولیزیس باید حتما میزان ورودی و خروجی مایع بدقت تمام و بطور مداوم اندازه گیری شود . ین عمل باید در تمامی موارد صورت گیرد علی الخصوص اگر از الکتروسرجری و مدیای هیپوتونیک مانند گلیسین یا سوربیتول استفاده میشود. اگر چه بیشتر اعمال متروپلاستی طول مدت نسبتا کمی دارند ولی اگر یک سینوس وریدی باز شود مقدار قابل توجهی مایع سریعا جذب خواهد شد. در جریان متروپلاستی استفاده از انتی بیوتیکهای داخل وریدی ممکنست مورد نیاز واقع شود هر چند دلایل خوبی برای پشتیبانی از این ایده در بیمارانی که کشت سرویکس منفی دارند وجود ندارد ولی از انجائیکه بیشتر بیمارنیکه این عمب را انجام میدهند در انتظار حاملگی بعدی میباشند . ریسک عفونت تحت حاد موجب میشود تا جراحان انتی بیوتیک وسیع ا لطیفی را شروع وتا چند روز بعد از عمل ادامه دهند.

اعمال جراحی زنان با هدایت رادیولوژی

(28) روش دیگری را برای درمان سپتوم رحم Karande, Gleicher

با استفاده از تکنیکهای فلوروسکوپیک گزارش نمودند. انها در 14 نفر از بیماران خود با استفاده از قیچی هیستروسکوپ ویک کانولای بالون دار مخصوص و یا قیچی میکرو لاپاروسکوپی و کانولای سرویکس عمل برداشتن سپتوم رحم را انجام دادند و موفق شدند تمام این اعمال جراحی را بطور موفقیت امیز بصورت سرپایی انجام دهند. متاسفانه نتایج دراز مدت هنوز در دسترس نیست و این مطالعه گروه کوچکی از بیمارن را در بر میگیرد. فواید عدم استفاده از بیهوشی و عدم وجود عوارض حاصل از استفاده از مدیا باید با خطرات مواجهه با اشعه یونیزان و عدم وجود مهارت کافی  مقایسه گردد.

مراقبت بعد از عمل

در مرحله بعد از عمل بیماران به مقادیر کم ویا اصلا هیچ دارویی نیاز ندرند. در گذشته در درازمدت از کاتتر بالون دار و گاهی ایودی داخل رحمی برای جدا نگه داشتن محل برش سپتوم و جلوگیری از بهم چسبیدن انها استفاده میشد. اطلاعات محدودی برله این نظریه وجود دارد در حالیکه خوشبختانه چسبندگیهای بسیار کمی ممکنست بعد از عمل وجود داشته و بسیار بندرت دیواره ها به یکدیگر می چسبند.

استروژن همچنین برای تقویت رشد اندومتر جهت پوشاندن محل برش بعد از متروپلاستی تجویز می شده است . هر چند بطور تیپیک در بیمارانیکه کنترااندیکاسیونی برای استفاده از استروؤن ندارند میتوان از دوز نسبتا بالای روزانه استروژن بمیزان 0/5 – 25/1 میلیگرم در روز بمدت یک الی دو ماه بهمراه پروژسترون در 10 روز اخر هر سیکل استفاده نمود. ولی ا خیرا دبیر اشرافی و همکاران (29)  این درمان را با طراحی یک مطالعه پروسپکتیو کلینیکال ترایال در 50 بیماری که تحت عمل سپتوپلاستی قرار گرفته بودند  مورد مطالعه قرار دادند و در بررسی های بعد از عمل در هیچکدام از بیماران نه در گروهی که استروژن گرفته بودند و نه در گروهی که هیچ درمان خاصی انجام نگرفته بود چسبندگی داخل رحم با فیوژن سپتوم مشاهده نگردید.

(30) نیز  بطور رتروسپکتیو بررسی نمودند که ایا Nawroth et al

درمان جایگزینی هورمونی بطور سیکلیک ( اچ ار تی) و ( ای یو دی ) نسبت به ( آچ ارتی ) تنها و نسبت به گروهی که هیچ درمانی نگرفته بودند تفاوتی در میزان حاملگی داشتند.این محققین نتیجه گرفتند که میزان حاملگی در هر سه گروه برابر بود و نیازی به استفاده از هیچ درمان خاصی بعد از عمل نمی باشد.

بعد از گذشت چند ماه بیماران را میتوان بوسیله هیستروسالپنگوگرافی یا هیستروسکوپی  از نظر موفقیت امیز بودن عمل برداشتن رحم مورد بررسی بعد از عمل قرار داد. البته بطور عموم پذیرفته شده است که باقی ماندن مقدار کمی از سپتوم به طول یک سانتی متر یا کمتر تاثیری در نتایج باروری بعدی ندارد.

( 31) این امررا با مطالعه نتایج حاملگی بعدی در بیمارانی Fedele et al

بمیزان نیم تا یک سانتی متر بقایای سپتوم رحمی داشتند بررسی نمودند. در این ترایال انها  بین این گروه با گروهی که  کاویته نرمال  داشتند علیرغم بزرگتر بودن فضای حفره رحم هیچ تفاوتی را مشاهده ننمودند.

و همکاران ( 32) این مطلب را بصورت پروسپکتیو در Kormanyos

94 بیمار که دو یا چند بار سقط مکرر داشته و تحت عمل متروپلاستی هیستروسکوپیک قرار گرفته بودند مورد مطالعه قرار دادند. در 62% موارد در همان جراحی اولیه سپتوم کاملا برداشته شده بود . پیگیری بیمارانی که حفره رحمی نرمال داشتند نسبت به انهایی که سپتوم باقیمانده داشتند نشان داد که در گروهی که سپتوم باقی مانده داشتند میزان قابل توجهی سقط اتفاق افتاد. با توجه به این اعداد بهتر است از قبل این اگاهی به بیمار داده شود که ممکن است برای بازگرداندن حفره رحم بشکل طبیعی به بیش از یک بار عمل جراحی نیاز باشد.

نتایج

مطالعات متعددی بصورت رتروسپکتیو اثرات سپتولیز را در پیش اگهی باروری مورد بررسی قرار داده اند. متاسفانه هیچ مطالعه پروسپکتیو راندومایز ترایالی وجود ندارد که نشان دهد ایا گروهی از بیماران وجود دارند که نباید تحت درمان قرار گیرند؟ بسیاری از این مطالعات حاوی

گروههای مختلفی از بیماران از نازایی اولیه گرفته تا سقط مکرر می باشند . یکی از بزرگترین ترایال های گزارش شده مجموعه ای از 10 سال تجربه ایتالیایی هاست . (33) انها مشاهده کردند که در اواخر دهه 1980 اعمال جراحی به دو گروه استفاده از قیچی و یا رزکتوسکوپ تقسیم شد. از ان زمان به بعد اکثریت اعمال جراحی با رزکتوسکوپ انجام میشود. در گزارشات نتایج حاملگی بعد از متروپلاستی انها مشاهده نمودند که 78% از بیماران به ترم رسیدند . 14% سقط در 12 هفتگی یا زودتر داشتند و 4% سقط بعد از هفته 12 داشتند. جالب این بود که 88 مورد از 808 بیمار در بررسی بعد از عمل یک برجستگی فوندال یک سانتی متر یا بزرگتر داشتند

)Fundal Notch(

( 34) در 124 بیمار با سپتوم رحمی( که 115 نفر از انها سابقه Valle

سقط  و 9 نفر سابقه نازایی داشتند) که تحت درمان به روش هیستروسکوپی قرار گرفته بودند. قبل از عمل نتایج حاملگی بد بود و 258 مورد سقط (6/86%) و 28 مورد زایمان زودرس ( 6/9%) داشتند. بعد از درمان هیستروسکوپیک نتایج بطور قابل ملاحظه ای بهتر شد و 81% از بیماران حامله شدند که از میان انها 83% ترم بود 7% پره ترم ولی با قابلیت زنده ماندن و فقط 12% منجر به سقط سه ماهه اول شد.

همچنین نتایج خوبی را در گروه کوچکی که دیواره در انها تا Valle

سرویکس پیشروی کرده بود گزارش کرد.

( 35) گزارشی  را حاصل از انالیز اطلاعات  مطالعاتHomer et al

قبلی منشر کرد . وی میزان سقط 88% را در 658 بیمارقبل از سپتوپلاستی با میزان حاملگی ترم تنها 3% مشاده کرد که این نتایج بعد از عمل جراحی به 80% زایمان ترم و 14% سقط و 6% پره ترم لیبر ارتقا پیدا کرد. این گزارشات تیپیک مطالعات فراوان کوچکی است در مقالات اورده شده است ( 40_36) اخیرا

(27) یک مطالعه راندومایز ترایالی را در بیمارانیParsanezhad et al

که سپتوم رحمی در انها تا سرویکس امتدا د پیدا میکرد طراحی نمود تا روش انسیزیون را با حفط سپتوم سرویکس مقایسه نماید.آنها مشاهده نمودند که در گروهی که سپتوم سرویکس حفظ میشد طول مدت عمل بیشتر – میزان از دست رفتن مایعات حین عمل بیشتر و جند مورد از خونریزی قابل توجه و ادم ریه مشاهده شد. در عملکرد باروری بعدا در بین دو گروه هیچ تفاوتی مشاهده نگردید.

موضوعی که غیر شفاف باقی میماند نیاز به عمل جراحی در یک بیمار نولی گراوید که میخواهد حامله شود و در بررسی های بعمل امده سپتوم رحمی تشخیص داده شده است. بدون شک در بسیاری از این بیماران انومالی مولرین تشخیص داده نمیشود و دوران حاملگی خود را نیز بدون مشکل خاصی سپری میسازند.

متاسفانه مجددا اطالاعات کافی در دست نمیباشد که بتوان نتیجه گرفت که این سناریو را چگونه باید درمان کرد. زمانی که برای انجام  عمل جراحی نیاز به لاپاراتومی بود و حتی در اوایل شروع هیستروسکوپی گفته میشد که وجود سه بار سابقه سقط مکرر برای انجام درمان جراحی ضروری است. بتدریج که این تکنیک پیشرفت نمود و نتایج عالی و موربیدیته کمی بهمراه داشت توصیه های قبلی تا حال حاضر کمتر شده اند و جراح شاید به بیمار توصیه کند که برای کاهش خطر بالای سقط مکرر بهتر است جراحی نماید. برعکس این نظریه نیز محققان در فنلاند بطور رتروسپکتیو 67 بیمار با سپتوم کامل رحم و سپتوم واژن را مورد بررسی قرار دادند . ( 9) در این کوهورت فقط 36 نفر از بیماران سپتوم واژن خود را برداشتند و فقط 4 نفر تحت متروپلاستی قرار گرفتند. 8 نفر از 51 بیمار (7/15%) که میخواستند حامله شوند ناباروری بعلت غیر رحمی داشتند .در حالیکه 49 بیماری که تحت عمل متروپلاستی قرار نگرفته بودند. 115 تولد زنده( 72 %) پره ترم (12%) و سقط ( 27%)  داشتند. ( شکل 8-1-8) تصویر سونوگرافی را در یک بیمار حامله با سپتوم رحمی نشان میدهد که سپتوم به یک طرف کنار زده شده است . (9) در یک واحد ای وی اف در اسرائیل در یک خانم 29 ساله با سپتوم کامل رحمی در هر کدام از حفرات یک جنین گذاشته شد که هر دو منجر به حاملگی گردید. (16) جالب اینجاست که در حین عمل سزارین سپتوم برداشته شد ولی در بررسی بعدی سپتوم که 40% طول حفره رحم را فرا گرفته بود وجود داشت. ( شکل 2-1-8)

هر چند موافقت اصولی مبنی براینکه وجود سپتوم رحمی میزان از دست رفتن حاملگی را بیشتر میکند وجود دارد ولی در مورد اثرات خود سپتوم روی باروری سوالات همچنان پابرجاست .

( 41) این موضوع را در یک مطالعه پروسپکتیو Pabuccu, Gomel

ابزرویشنال در بررسی اثر متروپلاستی هیستروسکوپیک در 61 بیمار با نازایی اولیه با علت نا مشخص مورد مطالعه قرار دادند. انها گزارش نمودند که بعد از جراحی 41% در عرض 8 تا 14 ماه حامله شدند و 5/29% از این گروه تولد زنده داشتند. انها نتیجه گرفتند که شاید عمل جراجی فوایدی را برای این کوهورت از بیماران داشته است.

یک سوال دیگر نیز نحوه درمان قبل از انجام ای وی اف است.

Dicker et al

(42)  144 بیمار را که سطح بتا اچ سی جی در انان بعد از عمل بالا رفته بود ولی علائم مشهود دیگری از حاملگی نداشتند مورد مطالعه قرار دادند.( سقط خودبخودی پره کلینیکال )

هیستروسکوپی نشان داد که 14 نفر از این 144 نفر (7/9%) حداقل یک سپتوم رحمی کوچک داشتند.

( 43) میزان حاملگی بدنبال ای وی اف را در بیمارانی Lavergne  et al

که انومالی مادرزادی رحمی داشتند مورد بررسی قرار داد. انها مشاهده کردند که در مقایسه با افرادی که حفره رحم طبیعی داشتند میزان حاملگی به ازای هر ترانسفر امبریو  از 9/24% به 6/13% و میزان لانه گزینی 7/11% به 8/5% رسید . انها مشاهده نمودند که در مواردیکه انومالی رحمی قابل اصلاح به روش جراحی بود میزان حاملگی افزایش پیدا کرد. این اطلاعات میتواند عنوان نماید که در این گروه خاص از بیماران پر خطر قبل از اقدام به ای وی اف بهتر است مداخله جراحی صورت گیرد.

عوارض

عوارض متروپلاستی به روش هیستروسکوپیک  شامل عوارض عمومی هیستروسکوپی که در جای دیگری از این فصل مورد بحث قرار گرفته است و نیز عوارض تروماتیک و خونریزی دهنده می باشد.

( 44) دو مورد خونریزی دیر رس را گزارش نمود Kazer et al

که عارضه نادری بودند. درمطالعه ای در یک گروه بزرگتر در مورد عوارض هیستروسکوپی که باید منتشر گردد

( 45) میزان عوارض 5/9% را برای رزکسیون سپتوم Propst et al

رحم محاسبه کردند.متاسفانه تنها 21 مورد متروپلاستی در این مطالعه بود که دو مورد از ان دچار عارضه شده بود.

یکی از عوارض شناخته شده متروپلاستی پارگی بعدی رحم میباشد. بنظر میرسد چون در لایه فونکسیونل میومترتغییرات مینیمال و بسیار کمی ایجاد میشود  ریسک کلی این عارضه زیاد بالا نیست . لذا در این بیماران نیازی به انجام سزارین نمی باشد و انجام سزارین فقط با اندیکاسیون مامایی صورت میگیرد. هر چند امروزه چند گزارش از پارگی رحم بدنبال عمل

رزکسیون هیستروسکوپیک سپتوم در دست می باشد.

جالب اینجاست که این پارگی ها مواردی را شامل میشود که در انها از الکتروسرجری استفاده نشده و هیچ علائمی از پرفوراسیون رحمی حین عمل مشهود نبوده است.

( 46) بیماری را گزارش نمودند که در حین انجام Conturso et al

رزکسیون سپتوم رحم دچار پرفوراسیون شده بود . در حاملگی بعدی بیمار در هفته 28 دچار پارگی رحم شد که کیسه امنیون بیرون زده بود. در گزارش دیگر

( 47) بیماری را توصیف نمود که با قیچی تحت متروپلاستی هیستروسکوپیک غیر کومپلیکه قرار گرفته بود . بررسی بعدی نیز Angell

نشان داده بود که مقداری از سپتوم باقی مانده است  و نشان میداد که عمل  به میومتر گسترش نیافته است . در حاملگی بعدی پرفوراسیون رحمی از یک کورنه آ به کورنه ا ی دیگر طوری رخ داده بود که منجر به خارج شدن جفت و جنین نیز شده بود .

با توجه به این گزارشات عاقلانه است که بیمارنی که تحت اعمال جراحی قبلی روی رحم قرار گرفته اند در حین مرحله لیبر بدقت مانیتورینگ شوند و اگر ضربانات قلب جنین غیر طبیعی بود یا مادر دردی را در لگن خود ذکر نمود باید احتمال پارگی رحم در نظر گرفته شده و در صورت لزوم اقدام لازم بعمل آید.

احتمال وجود سپتوم رحمی در بیمارانی نیز که از وسیله ضد حاملگی داخل رحمی ( ای یو دی ) استفاده میکنند باید در نظر گرفته شود . اگر قبلا تشخیص داده نشده باشد ای یو دی ممکنست در یکی از حفرات رحم گذاشته شود.

( 48 ) بیمار حامله ای را گزارش نمود که ای یو دی Dikensoy et al

در یکی از حفرات رحم و حاملگی زنده نیز در حفره دیگر  بخوبی قابل مشاهده بود.( شکل 9-1-8 )

نتیجه

درمان سپتوم رحمی در یک چهارم قرن گذشته بطور دراماتیکی تغییر یافته است و بیماران مطمئنا از تحولی که در تکنیکهای کمتر تهاجمی صورت گرفته است سود می برند. علیرغم این پیشرفتها بیشتر سولات همچنان باقی مانده اند که باید پاسخ داده شوند . اینکه چه بیمارانی باید تحت درمان قرار گیرند و در چه نقطه ای .

های اخیر سوالاتی را راجع به هیپوتز قدیمی در Case Report

مورد امبریوژنز برانگیخته است که موجب بررسی مجدد تئوری های قبلی شده است . با توجه به تظاهرات بالینی متعددی که در انومالی های اوروژنیتال دیده میشود جراح باید مرتبا  تفکر خود را در این موارد نسبتا شایع بروز نماید. 

---

منبع: کتاب لاپاروسکوپی و هیستروسکوپی نزهت ترجمه دکتر رویا پورقربان